抗心功不全藥課件

Review

1.抗心律失常藥最基本的作用是什么？

2.為什么抗心律失常藥又可引起心律失常？

3.下列心律失常的首選藥是什么？

竇性心動過速；陣發(fā)性室上性心動過速；

室性早搏；強心甙中毒性心律失常。Chapter22

Drugs

for

CongestiveHeartFailure

(抗心功不全藥)Departmentofpharmacology辛志偉Contentsforlearning一、概述：慢性(充血性)心力衰竭的概念、病理生理變化、抗心功不全藥的分類。二、常用藥物（一）正性肌力藥物：強心苷類、非苷類正性肌力藥（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥：ACEI、AT1拮抗藥、醛固酮拮抗藥（三）受體阻斷藥（四）減輕心臟負荷藥：利尿藥、擴血管藥、鈣拮抗藥PurposeandRequirementMaster：effects,usageandadverseeffectsofcardiacglycosides.Befamiliarwith：effectsofACEI,diureticsand-RblockersintreatmentofCFH.Know：applicationofotherdrugsforCFH.Englishwords：充血性心力衰竭congestiveheartfailure,chronicheartfailure,CHF強心苷cardiacglycosides；地高辛digoxinMethodandstepsforlearning心功不全的病理生理藥物治療原則常用治療藥物Sect.1introduction(概述)一、概念：慢性(充血性)心力衰竭(chronicorcongestiveheartfailure，CHF)：是由多種原因引起的心輸量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)或臨床綜合征。二、CHF的病理生理變化1.心肌收縮力降低；2.心臟負荷加重；3.交感神經(jīng)過度興奮；4.RAAS活性增強Fig.4）內皮素(ET)增多：收縮血管、心室重構5）腫瘤壞死因子(TNF-)增多：負性肌力作用6）心房鈉尿肽(ANP)濃度升高：舒張血管、減少水鈉潴留。但已不足以對抗被激活的RAAS的作用。7）內皮細胞松馳因子(EDRF,即NO)釋放減少：擴血管、抗細胞生長，逆轉心血管重構。3.受體信號轉導的變化：

心肌1受體下調，且與Gs蛋白脫偶聯(lián)。（一）治療原則：治療基本病因，消除誘因；增加心肌收縮力；減輕心臟負荷；防止或逆轉心血管重構，改善心臟舒縮功能。（二）常用藥物1.增強心肌收縮力（正性肌力藥）2.減輕心臟負荷（擴血管藥與利尿藥）3.逆轉心血管重構（ACEI）4.拮抗交感神經(jīng)興奮性（受體阻斷藥）三、心功不全的治療原則及常用藥物Sect.2drugsusedusually一、正性肌力藥（一）強心甙類（cardiacglycosides)：［來源與化學］來源：來自植物(洋地黃、羊角拗、冰涼花、萬年青、夾竹桃等)化學：1.結構：2.組成：苷元(甾核+不飽和內酯環(huán))+糖3.必須基團：C3、C14上位羥基；C17上型不飽和內酯環(huán)Fig.［作用、用途］1.藥理作用：1）對心臟的作用：（1）正性肌力作用：機理：與心肌細胞強心甙受體結合，抑制Na+-K+-ATPase，增加胞內[Ca2+]濃度Fig.特點：①使心肌收縮更有力、更敏捷：縮短收縮期，延長舒張期②增加衰竭心臟的心輸出量③降低衰竭心臟的耗氧量（決定心肌耗氧量的主要因素有三：收縮力、心率、室壁張力）：見后表以上特點是一般正性肌力藥所不具備的，也是強心甙治療心功不全的重要藥理依據(jù)。Tab.（2）負性頻率作用：即降低竇性心率作用。機理：

繼發(fā)于正性肌力作用交感神經(jīng)張力增敏竇弓及心內壓力感受器迷走神經(jīng)張力興奮迷走中樞

心率2）對血管的作用：（1）正常時：直接收縮血管（下肢、腸系膜、冠脈）外周阻力（2）心衰時：反射性降低交感神經(jīng)張力外周阻力3）對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：治療量影響不大，興奮交感神經(jīng)中樞快速型心律失常大量或中毒時明興奮迷走神經(jīng)中樞緩慢型心律失常顯興奮CTZ惡心、嘔吐興奮CNS精神、行為失常，譫妄、驚厥4）對腎的作用：正性肌力作用腎血流量腎小球濾過率抑制腎小管Na+-K+-ATPaseNa+重吸收競爭性拮抗醛固酮利尿2.用途：1）慢性心功能不全（CHF）

原則上強心甙對各種原因引起的心衰（只要有心肌收縮力的下降）均有一定療效，但病因不同，療效也不同。［不良反應］

因本類藥安全范圍小，一般治療量已達中毒量的60%，且個體差異大，故主要是毒性反應。表現(xiàn)：1.消化道反應（早期反應）：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等原因：興奮CTZ2.神經(jīng)系反應：頭暈、頭痛、失眠、譫妄、視覺障礙（黃視、綠視、視力模糊）－特異性癥狀，為中毒先兆，可作為停藥指征之一。3.心臟反應（嚴重毒性）：各種心律失常。其中室性早搏和房室傳導阻滯最常見，竇性心動過緩、頻發(fā)的室性早搏是停藥指征之一。防治措施1.避免和糾正誘發(fā)因素：

1）電解質紊亂：低血鉀、高血鈣、低血鎂2）老年、腎功不良者慎用3）心肌缺氧時慎用2.掌握好停藥指征：1）頻發(fā)的室性早搏、竇性心動過緩2）視覺障礙（尤其是色覺障礙）3.有條件時實施血藥濃度監(jiān)測4.治療：1）心律失常的治療：（1）快速型：補鉀（有嚴重房室傳導阻滯者除外）；用苯妥英鈉或利多卡因（2）緩慢型：用阿托品［用法］1.傳統(tǒng)用法：分二步給藥1）先給全效量：（即可充分發(fā)揮療效，又不出現(xiàn)毒性的量）（1）緩給法：3－4天內給足全效量，適于輕癥、慢性病人。多用地高辛或洋地黃毒甙。（2）速給法：24小時內給足全效量，適于重癥、急性病人，且兩周內未用過強心甙者。多用速效類。達全效量的標志：

心率每分鐘70－80次；呼吸困難減輕、紫紺消失、肺部濕羅音減退、尿量增加、水腫消退、肝脾縮小、心衰的其它癥狀體征得到明顯改善。2）再給維持量：每天給予。急性者心功好轉后即停；慢性者病情消除后2－3月停。多巴酚丁胺激動1受體米力農(nóng)維司力農(nóng)ATPcAMP()ACPDE(Ⅲ)5‘-AMP心肌肌漿網(wǎng)釋Ca2+

胞膜對Ca2+透性血管平滑肌舒張胞內Ca2+心肌收縮力心輸出量心臟負荷交感神經(jīng)張力迷走神經(jīng)張力反射性非苷類正性肌力藥的作用機理（一）擴血管藥：

一般擴張靜脈可減輕心臟前負荷，同時改善靜脈淤血癥狀；擴張動脈可減輕心臟后負荷，增加心輸出量，改善動脈缺血癥狀。二、降低心臟負荷藥1.常用擴血管藥的特點（表）2.使用擴血管藥需注意的問題：1）應根據(jù)病人的血流動力學特點選藥。2）用量不宜過大，應維持血壓在90～100/50～60mmHg，血壓過低可致冠脈血流量減少，導致心肌缺血；反射性興奮交感神經(jīng)，促進CHF惡化。（二）利尿藥［作用機理］排鈉利尿血容量心臟前負荷血管壁鈉含量血管平滑肌對升壓物的敏感性

血管擴張心臟后負荷Na+-Ca2+交換血管平滑肌內［Ca2+］［常用品種］氫氯噻嗪：適用于輕－中度心衰呋噻米：適用于嚴重心衰留鉀利尿藥：作用弱，一般不單用；現(xiàn)多用螺內酯以對抗醛固酮的作用。［用藥注意］排鉀利尿藥可致低血鉀，而低血鉀又是誘發(fā)強心甙中毒的原因，故應注意補鉀。三、受體阻斷藥【作用機理】阻斷1受體1.上調心肌1受體，恢復受體-AC系統(tǒng)的信號轉導功能。2.心率減慢、心肌耗氧減少,并增加心輸出量。3.腎素分泌減少，RAS功能減退，防止或逆轉心室重構；并擴張血管。4.NA釋放減少，心肌內鈣和自由基減少，心肌死亡減少【應用】適用于擴張型心臟病引起的心衰?！居盟幾⒁狻?.排除禁忌癥（低血壓、心動過緩、傳導阻滯、支氣管哮喘等）。2.應在抗心衰的基本用藥（強心甙＋利尿藥＋ACEI）的基礎上加用。3.從小劑量開始，增量宜慢。4.盡量用1受體阻斷藥或、受體阻斷藥。5.心功不全癥狀加重時暫停加量或減少劑量。藥物主要特點適應癥美托洛爾卡維地洛比索洛爾選擇性阻斷1受體，無內在擬交感活性。兼有阻斷受體作用，且有抗生長、抗氧自由基作用同美托洛爾基礎病因為擴張型心臟病者同上同上【常用藥物】四、ACEI與AT1阻斷藥（一）血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（ACEI）【抗CHF作用機理】1.抑制AngⅡ的生成

1）擴張血管2）抑制兒茶酚胺的釋放上調受體抑制兒茶酚胺對心肌的損害擴張血管3）減少醛固酮分泌增加尿量，減輕水腫4）逆轉心血管重構增加心血管和舒縮功能5）抑制加壓素的釋放促血管擴張6）降低AT1的含量ACEI的作用機理血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素ⅢACEIACE水解產(chǎn)物緩激肽PGE2、PGI2醛固酮分泌血容量Ad、NA釋放血管壁、心肌增生、肥厚（重構）血管張力心臟負荷血壓激肽酶Ⅱ2.抑制緩激肽的降解：1）促NO生成：產(chǎn)生抗生長、抗有絲分裂作用2）促血管內皮超極化因子(EDHF)生成：3）促PGI2生成：擴張血管、解聚血小板【臨床應用】與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基礎藥，已廣泛用于治療CHF?？筛纳瓢Y狀，提高運動耐量，改善生活質量，降低病死率?！境Ｓ盟幬铩靠ㄍ衅绽⒁滥瞧绽⑽髂瞧绽?、貝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。（二）血管緊張素Ⅱ受體（AT1)阻斷藥【作用與用途】阻斷AT1，拮抗AngⅡ的作用特點：1.對ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有拮抗作用。2.不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫（因不影響緩激肽的降解）應用：同ACEI【常用藥物】氯沙坦（losartan）纈沙坦（valsartan）厄貝沙坦（irbesartan）Sect.3抗心功不全藥的用藥原則(代小結)一、合理選藥：1.強心甙類：為首選藥或基礎用藥。2.利尿藥：為常規(guī)輔助用藥。3.ACEI及AT1阻斷藥：為基礎用藥。4.非苷類正性肌力藥：僅偶用于危重病例，可改善癥狀，但有可能增加病死率。5.擴血管藥：可根據(jù)病人血流動力學特點選用，但也可能增加病死率。6.1受體阻斷藥：可在常規(guī)基礎治療的基礎上加用，或在心衰得到基本控制后再用。二、按心功級別分級治療心功級別ⅡⅢⅣ治療措施限制活動強心甙適當限鈉中效利尿藥受體阻斷藥ACEI低鈉飲食高效利尿藥擴血管藥聯(lián)合非苷類正性肌力藥Questions

1.強心甙有哪些作用和用途？2.強心甙有哪些不良反應？如何防治？3.治療心功不全的常用藥有哪些？PreparationLessons

forNextClassChapter25Anti-hypertensivedrugs慢性心力衰竭心輸出量減少交感神經(jīng)興奮動脈缺血癥狀靜脈瘀血癥狀血容量增加水鈉潴留RAAS激活AngⅡ增多醛固酮分泌增加前負荷增加外周阻力增加后負荷增加心血管重構兒茶酚胺增多心肌舒縮功能降低慢性心力衰竭的病理生理Back強心苷結構示意圖2.與作用相關的重要基團：1）C3上型羥基：若脫糖后即轉為型而失活；2）C14位型羥基：若脫失或轉為型即失活；3）C17位型不飽和內酯環(huán)：該環(huán)若被打開或飽和，則作用減弱或消失。3157917141215Bac