心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策

心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第一頁，共八十一頁，2022年，8月28日心腦血管疾病的發(fā)生率逐年增加，使得心血管危重急癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。心血管危重急癥起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。臨床需要對心血管危重急癥進(jìn)行快速，準(zhǔn)確的診斷，做出正確的臨床決策，拯救病人的生命。第二頁，共八十一頁，2022年，8月28日超聲心動圖，尤其是床邊超聲心動圖由于具有操作簡便、快捷，易于重復(fù)，耗費較低等優(yōu)點在心血管危急重診的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。有時在心血管危重急癥疾病診斷中起到關(guān)鍵或決定性的作用。第三頁，共八十一頁，2022年，8月28日心血管危重急癥超聲心動圖適應(yīng)癥

不明原因的暈厥或昏迷不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗塞合并機械并發(fā)癥急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定不明原因的呼氣困難急性左心功能衰竭第四頁，共八十一頁，2022年，8月28日不明原因的暈厥或昏迷急性肺動脈栓塞嚴(yán)重主動脈狹窄肥厚梗阻型心肌病主動脈夾層左房黏液瘤第五頁，共八十一頁，2022年，8月28日不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞主動脈夾層食管疾病第六頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌功能不全腱索斷裂假性室壁瘤第七頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性大塊肺栓塞急性心肌梗死乏氏竇瘤破裂二尖瓣腱索斷裂第八頁，共八十一頁，2022年，8月28日不明原因的呼氣困難急性左心衰竭大量心包積液縮窄性心包炎左側(cè)大量胸腔積液肥厚型心肌病左房腫瘤第九頁，共八十一頁，2022年，8月28日一、急性心肌梗死急性心肌梗死超聲心動圖的主要表現(xiàn)包括以下三個方面：1．急性心肌梗死早期局部心肌收縮功能障礙2．室壁厚度的改變

3．左室收縮功能改變第十頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性心肌梗死一旦出現(xiàn)機械并發(fā)癥，將嚴(yán)重威脅到病人的生命，因此快速明確診斷，對于治療決策有著非常重要的意義。1．乳頭肌功能不全

2．腱索/乳頭肌斷裂

3.室間隔穿孔第十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日注意事項心功能測量方法學(xué)的選擇－simpson’s法。二尖瓣脫垂的分區(qū)。室間隔穿孔的部位與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。第十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日第十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日主動脈夾層第十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日概述主動脈夾層

(AorticDissection，

AD)定義：發(fā)生于主動脈壁中層的夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動脈壁及其分支延伸一定的距離臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛、休克、壓迫癥狀、缺血癥狀以及心功能不全癥狀等臨床特點：起病急、變化快、死亡率高，早期診斷和治療對其預(yù)后非常重要

第十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日二主動脈夾層剝離常見病因主動脈夾層是由于主動脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)人中層形成血腫。馬凡氏綜合征、高血壓、妊娠、主動脈狹窄和縮窄、外傷、感染、介入治療等可促發(fā)或造成主動脈發(fā)生夾層剝離。第十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日病理分型

DeBakey分型:

Ⅰ型：起源于升主動脈，其血腫波及至主動脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位Ⅱ型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈Ⅲ型：由主動脈的左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴展至胸降主動脈（Ⅲa）或腹主動脈（Ⅲb）Stanford分型A型：無論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。

DeBakey分型ⅠⅡⅢStanford分型AAB（a,b）第十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日

本病的診斷主要依據(jù)影像技術(shù)，即CT、MRI和超聲診斷。超聲心動圖是診斷主動脈夾層的首選方法第十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日MRI第二十頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日觀察內(nèi)容:1.主動脈根部及近端升主動脈;2.胸降主動脈(部分病人可觀察到);3.并發(fā)癥:心包積液與主動脈瓣返流1第二十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日CDFI

區(qū)分真腔與假腔（TL:血流速度快，顏色鮮艷；FL:血流緩慢，顏色暗淡，有時甚至無血流信號出現(xiàn)）并發(fā)癥:主動脈瓣返流第二十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日

升主動脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂的內(nèi)膜將主動脈腔分為真腔（TL）與假腔（FL）短軸切面上真腔形態(tài)相對規(guī)則，呈環(huán)形；彩色多普勒顯示真腔收縮期血流速度快，顏色鮮亮第二十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日TEE能夠準(zhǔn)確的探查主動脈夾層的入口與再入口上圖為胸降主動脈夾層：可見主動脈腔顯著擴張，撕裂的血管內(nèi)膜將其分為真、假腔，真腔較小、假腔較大，彩色多普勒可見收縮期血流經(jīng)入口由真腔流入假腔假腔血流緩慢、淤滯，可見云霧影或附壁血栓第二十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日3.1主動脈壁內(nèi)血腫（intramuralhematoma,ITH）

圖中箭頭所示局限于主動脈側(cè)壁的血腫，未見撕裂的血管內(nèi)膜，血腫回聲較均一第二十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日依據(jù)主動脈夾層的起源部位對其進(jìn)行分型。DeBakey分型:Ⅰ型：起源于升主動脈，其血腫波及至主動脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位。Ⅱ型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈。III型：由主動脈的左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴展至胸降主動脈（IIIa）或腹主動脈（IIIb）。Stanford分型A型：無論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型。B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。第二十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日主動脈夾層的超聲心動圖與臨床決策注意事項明確是否有主動脈夾層判斷病變范圍及類型識別入口與再入口區(qū)別真腔與假腔判斷假腔中有無血栓形成判斷有無主動脈瓣關(guān)閉不全及程度第二十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日第二十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日第三十頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞及其超聲心動圖診斷

第三十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日病因自體循環(huán)靜脈或右側(cè)心臟栓子機械性阻塞肺動脈，肺實質(zhì)血液供應(yīng)受阻所致。肺梗死(門)為血栓栓塞件肺功脈堵塞所造成的肺實質(zhì)出血性、壞死性實變，見于各種疾病導(dǎo)致的深靜脈血栓形成，如下肢靜脈曲張，糖尿病，血液疾病，腫瘤，術(shù)后的長期臥床，介入治療后局部壓迫等。第三十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)疾病與誘因（1）深靜脈血栓性靜脈炎（ＤＶＴ）主要是下肢骨盆部位的靜脈炎（74.3％），ＤＶＴ發(fā)生ＰＥ的機率高達(dá)44.7％--62.9％，故可以認(rèn)為ＤＶＴ是發(fā)生ＰＥ的高危因素。（2）外科手術(shù)后，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達(dá)５％～１０％。第三十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日

創(chuàng)傷（骨折）慢性心臟病心力衰竭惡性腫瘤長期臥床突然起床靜脈留置導(dǎo)管口服避孕藥（為正常人的４～７倍）第三十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日

肥胖、高脂血癥腎病綜合征糖尿病、高血壓妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)后（為正常者7倍）真性紅細(xì)胞增多癥第三十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞及其超聲心動圖診斷定義肺栓塞（pulmonaryembolismPE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死（pulmonaryinfarction）：ＰＥ發(fā)生肺出血,或壞死者第三十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞及其超聲心動圖診斷大塊肺栓塞（massiveＰＥ）：栓塞２個肺葉或以上者，或小于２個肺葉伴血壓下降者（＜90ｍｍＨｇ或下降>40mmHg/15分鐘以上）非大塊肺栓塞（ｎｏｎ－ＭＰＥ）與次大塊肺栓塞，右室運動機能減退者肺動脈血栓形成。肺動脈原位血栓形成第三十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞的臨床診斷心電圖－Is,IIIq,IIIt血氣分析－O2分壓減低血生化－D-二聚體升高影像學(xué)證據(jù)第三十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日影像學(xué)診斷肺動脈造影－金標(biāo)準(zhǔn)核醫(yī)學(xué)－肺通氣灌注掃描螺旋CT超聲心動第三十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺動脈造影第四十頁，共八十一頁，2022年，8月28日CT第四十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日CT血管造影第四十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺灌注掃描第四十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)：肺栓塞的直接征象為超聲心動圖觀察到肺動脈內(nèi)的血栓。常見于肺動脈主干極其左右分支。目前僅有個案報道。

第四十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞的超聲心動圖間接征象：慢性肺栓塞的超聲心動圖特征：１右心擴大２肺動脈擴張３肺動脈高壓４右室壁肥厚５下腔靜脈擴張第四十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日第四十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日第四十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性肺栓塞的超聲心動圖特征１肺動脈高壓２右心擴大３右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.6４室間隔運動消失或室間隔與左室后壁呈逆向運動第四十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日５下腔靜脈搏動消失６右室室壁運動異常第五十頁，共八十一頁，2022年，8月28日超聲心動圖診斷肺栓塞的適應(yīng)癥：１懷疑肺栓塞的病人２不明原因的暈厥病人３血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人４急性胸痛或呼吸困難，不能除外肺栓塞的病人第五十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日超聲心動圖在肺栓塞診斷中的作用和意義：１協(xié)助診斷肺栓塞２評價肺栓塞的血流動力學(xué)變化３對肺栓塞進(jìn)行初步的危險分層４評價肺栓塞治療的療效第五十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日超聲心動圖在肺栓塞診斷中的價值

第五十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日第五十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日第五十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日第五十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日第五十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日第五十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日需解決的問題：１肺栓塞面積的大小或栓塞相關(guān)血管的大小與超聲心動圖結(jié)構(gòu)變化之間的關(guān)系２肺栓塞面積的大小或栓塞相關(guān)血管的大小與超聲心動圖血流動力學(xué)變化之間的關(guān)系第五十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日３臨床診斷肺栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有肺動脈高壓時，超聲心動圖如何診斷。第六十頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)與臨床決策第六十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日第六十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日第六十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日心臟其他危重急診第六十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性二尖瓣關(guān)閉不全

急性二尖瓣關(guān)閉不全可因腱索斷裂、急性感染性心內(nèi)膜炎、急性下壁心肌梗塞伴后乳頭肌功能不全(見急性心肌梗死)、外傷等引起。急性二尖瓣反流導(dǎo)致左心房壓和肺毛細(xì)血管嵌頓壓顯著升高，肺血管床的壓力負(fù)荷過重而引起急性肺水腫。第六十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性主動脈瓣關(guān)閉不全

急性主動脈瓣關(guān)閉不全的病因有外傷、主動脈夾層剎離、主動脈瓣自發(fā)性斷裂和脫垂等。超聲心動圖有助于明確病因、評估左心室大