醫(yī)學精品課件：3性傳播疾病-20150529231808

性傳播疾病

Sexuallytransmitteddisease,STD邵逸夫醫(yī)院1、一組傳染性疾病2、通過性接觸、類似性行為及間接接觸傳播3、侵犯泌尿生殖器官、所屬淋巴結、全身重要組織器官STD概念(sexuallytransmitteddisease)

1976年世界衛(wèi)生組織將以性接觸或類似性行為而傳播的疾病正式命名為STD，包括50余種疾病傳統(tǒng)性病生殖器念珠菌病非淋菌性尿道炎細菌性陰道炎尖銳濕疣（CA）生殖器傳染性軟疣生殖器皰疹（GH）滴蟲病艾滋?。ˋIDS）陰虱病疥瘡股癬等性傳播疾?。⊿TD）我國規(guī)定的STD監(jiān)測病種淋病、梅毒、尖銳濕疣、生殖道衣原體感染、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、艾滋?。╣onorrhea）淋病由淋球菌所致的泌尿生殖粘膜化膿性炎癥性疾病，也可感染眼、咽、直腸甚至播散感染。定義病因病原菌---淋球菌（淋病奈瑟氏菌）淋球菌特點1、G--雙球菌，唯一天然宿主--人類2、卵圓形，成對排列，常在多形核的白細胞內(nèi)。3、對外界環(huán)境抵抗力低--離開人體不易生長

不耐干熱一般消毒劑易將其殺死4、潮濕環(huán)境和膿液中能生存10~24小時發(fā)病機制菌毛對柱狀上皮及移形上皮細胞具有特殊親和力淋球菌粘附于尿道、宮頸的柱狀上皮表面大量繁殖，進入細胞內(nèi)導致溶解破裂由粘膜細胞間隙進入粘膜下層淋球菌內(nèi)毒素和外膜脂多糖與補體結合，誘導中性粒細胞聚集和吞噬，引起急性炎癥傳染途徑1、性接觸傳播是主要傳染方式2、非性接觸傳播污染物衣、物便盆醫(yī)療器械等產(chǎn)道感染：新生兒羊膜腔內(nèi)感染：妊娠婦女臨床表現(xiàn)1、潛伏期3~5天（2~10天）2、好發(fā)于性活躍的中青年人3、由于男女生殖泌尿道解剖結構不同男性尿道長易引起明顯急性炎癥反應（90％）女性尿道短，往往癥狀缺乏,60%可無癥狀4、淋球菌感染可分為無合并癥感染急性尿道炎、宮頸炎、直腸炎、咽炎、眼炎有合并癥感染前列腺炎、精囊炎、附睪炎、盆腔炎男性急性淋病90%患者有感染癥狀1）尿道口紅腫2）尿道口先粘液后大量黃色膿性分泌物溢出（尿道口溢膿）3）尿急、尿頻、尿痛、排尿困難（尿道刺激癥狀）4）后尿道受累癥狀加重可伴終末血尿，會陰部鈍痛和壓迫痛，陰莖夜間痛性勃起5）伴腹股溝淋巴結炎：紅腫、疼痛、化膿（淋病性橫痃）6）可伴有包皮龜頭炎，發(fā)熱、乏力等癥狀女性淋病特點特點：（1）癥狀輕微，60%無癥狀（2）急慢性癥狀不易區(qū)別（3）易成為淋病傳染源（4）好發(fā)部位：子宮頸（80—90%）尿道（其次）女性急性淋病1、陰道膿性分泌物增多宮頸口紅腫、糜爛有膿性分泌物2、尿道口紅腫、溢膿尿頻、尿急、尿痛3、前庭大腺膿腫常單側紅腫、疼痛大陰唇后1/3處有膿液滲出

淋菌性肛門直腸炎主要男同性戀者，婦女由陰道自身感染肛門瘙癢，粘液膿性分泌物里急后重，粘液膿血性分泌物淋菌性咽炎口交者急性咽炎、扁桃體炎咽痛、吞咽痛淋菌性結膜炎成人，單側新生兒，雙側結膜充血、溢膿角膜潰瘍、穿孔、失明男性淋病并發(fā)癥1、治療不當或酗酒、性交導致感染蔓延2、常并發(fā)：前列腺炎精囊炎附睪炎膀胱炎尿道狹窄、輸精管狹窄、阻塞盆腔炎子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔膿腫腹膜炎女性淋病主要并發(fā)癥淋病性菌血癥淋菌性皮炎淋菌性關節(jié)炎和腱鞘炎淋菌性心內(nèi)膜炎淋菌性腦膜炎淋菌性肝周炎伴高熱全身不適播散性淋球菌感染（1%~3%）實驗室診斷1、直接涂片檢查：取材尿道、宮頸分泌物

G染色多形核白細胞內(nèi)G—雙球菌

意義：1、男性急性淋病陽性率達95%2、可確診3、女性陽性率50~60%敏感性特異性差應同時作培養(yǎng)2、培養(yǎng)檢查：是淋病的實驗室診斷金標準意義：1、培養(yǎng)陽性可確診2、培養(yǎng)陽性率男性80~95%女性80~90%3、咽部直腸感染培養(yǎng)陽性可確診涂片不能確診實驗室診斷3、聚合酶鏈反應（PCR）陽性率高于常規(guī)培養(yǎng)法早期快速確診淋球菌感染敏感性高，污染或死菌可造成假陽性實驗室診斷診斷1、病史：不潔性交史，3~5日潛伏期2、癥狀3、實驗室檢查（陽性）治療原則1、早期診斷、早期治療2、及時、足量、規(guī)則用藥3、無合并癥淋病單次大劑量治療方案，有足量血藥濃度殺死淋球菌4、有合并癥淋病應連續(xù)每日給藥，保持足夠治療時間5、對性伴同時治療6、治療后隨訪復查7、注意同時有無非淋菌性尿道炎及其他STD治療方案：1、無合并癥的淋?。簡蝿┝恐委?、不推薦青霉素耐藥>60%2、頭孢三嗪0.25im

2、壯觀霉素男性：2gim

女性：4gim3、環(huán)丙沙星500mg/日頓服4、氟嗪酸400mg/日頓服5、頭孢克肟600mg頓服2、有并發(fā)癥淋病1、頭孢三嗪0.25－1gim

qd10天2、壯觀霉素2g－4gim

qd10天3、氟嗪酸0.2gpoBid7天治療方案：3、同時治療非淋菌性尿道炎1、阿奇霉素1.0頓服2、強力霉素0.1Bid7-14天3、氟嗪酸0.3Bid7-14天4、紅霉素0.5qid7天治療方案：治愈標準1、癥狀體癥全部消失2、治療結束后4-7天淋球菌復查陰性（培養(yǎng)+涂片）男性前列腺按摩液女性子宮頸分泌物治療結束后2周內(nèi)，無性接觸：尖銳濕疣

（Condyloma

Accuminatum,CA）

CA是由人類乳頭瘤病毒（HPV）引起的生殖器，肛門皮膚粘膜良性贅生物，亦稱生殖器疣，性病疣。CA在全世界發(fā)病率增高，近16~20年在我國發(fā)病率迅猛增加，為增長率最快的STD，僅次于淋病，居第二位。CA主要經(jīng)過性接觸傳播，性濫交是本病流行的主要原因，HPV感染與皮膚腫瘤的發(fā)生有關，近年來引起人們極大的關注。病原體HPV感染引起，屬DNA病毒有種屬特異性，人是唯一宿主主要感染上皮細胞引起CA主要是HPV6、11、16、18型傳播途徑1、主要通過性接觸傳播，性活躍人群中占90%（1）接觸部位皮膚粘膜有損傷，病毒侵入易感染（2）局部濕熱、分泌物增多、慢性刺激，促進損害增大增多（3）接觸頻率越多，感染機會越高。（4）妊娠因內(nèi)分泌改變，充血，慢性肝病，損害易迅速增大2、非性接觸傳播可通過日常生活用品如內(nèi)褲、浴巾、浴盆等通過醫(yī)療器械—婦科檢查等臨床表現(xiàn)1、潛伏期

1-8個月通常為3個月2、好發(fā)年齡：多見于性活躍的青、中年男女，發(fā)病高峰年齡20~25歲，近年來發(fā)病年齡趨于更年青。好發(fā)部位1、生殖器部位：1、女性：外陰、陰道口、陰道、宮頸2、男性：包皮、冠狀溝、龜頭、陰囊、系帶3、肛門直腸：常見同性戀者4、尿道：尿道尖銳濕疣2、生殖器以外部位：1、腹股溝，會陰，陰阜2、乳房下，腋窩，趾間等皺折部3、口腔：口淫者4、喉頭乳頭瘤：嬰幼兒、通過產(chǎn)道吸入感染。皮損1、淡紅色疣狀丘疹2、質柔軟，濕潤3、易增多、增大形成乳頭狀、菜花狀、雞冠狀或巨大團塊狀（肛門巨大尖銳濕疣）4、根部往往有蒂5、宮頸部損害較小，境界清，表面光滑或呈顆粒狀、溝回狀而無典型的乳頭狀形態(tài)

6、5%醋酸試驗：3~5分鐘CA感染區(qū)域發(fā)白7、潛伏感染、亞臨床感染醋酸白試驗實驗室檢查組織病理1、表皮角化不全，乳頭瘤樣增生2、顆粒層和棘層上部細胞明顯空泡形成空泡細胞大胞漿染色淡中央有大而且著色深的核3、真皮慢性炎癥鑒別診斷生殖器鱗狀細胞癌扁平濕疣：生殖器鮑溫樣丘疹病假性濕疣陰莖珍珠狀丘疹治療局部治療：1、外用藥物：1）10%~25%足葉草脂酊、0.5%足葉草毒素（鬼臼毒素）：（尤脫欣）2）80%~90%三氯醋酸液，3）5-氟尿嘧啶注射液（或霜）5-Fu4）3%肽丁胺液（或霜）5）5%咪喹莫特乳膏物理治療：1、CO2激光治療2、高頻電刀電灼治療3、微波治療（無污染）4、液氮、冷凍療法5、光動力治療6、手術治療病損內(nèi)注射（qod*3周）注射干擾素

白細胞介素-2內(nèi)用療法1、干擾素干擾素

抗病毒，免疫調節(jié)，抗增生作用2、抗病毒藥物阿昔洛韋萬乃洛韋更昔洛韋梅毒（syphilis）定義：由梅毒螺旋體引起的一種全身性慢性傳染病。病因梅毒螺旋體又稱蒼白螺旋體（treponema

pallidumTP）

1、特征（暗視野顯微鏡下）柔軟細長螺旋形微生物有8-14個螺旋折光性強透明不易染色運動方式：旋轉、蛇行、伸縮生活力：1、厭氧微生物，體外不易生存2、最適宜生存溫度37℃3、怕熱，48℃半小時失去感染力4、對干燥極敏感，可迅速死亡,在潮濕器皿或毛巾中生活數(shù)小時5、抵抗寒冷組織切片冰凍數(shù)年仍有致病力6、對外介抵抗力很弱，一般消毒劑，肥皂水易使其死亡7、TP表面粘多糖酶與致病有關傳播途徑性行為傳染血液感染母嬰垂直感染一、接觸傳染1、性接觸傳染：90%以上梅毒患者通過性接觸感染2、非性接觸傳染

密切接觸，接吻，握手等哺乳，產(chǎn)道感染接觸污染物：衣物、毛巾、煙嘴、餐具、便桶、奶嘴、玩具等醫(yī)源性感染

性病或婦科檢查牙科檢查，治療接生，手術，敷料，注射器等輸血（含梅毒螺旋體的血液冷藏3天以上即可死亡）醫(yī)療器械等

二、胎傳：梅毒孕婦通過胎盤感染胎兒（胎傳梅毒）傳播途徑梅毒分期梅毒的傳染途徑后天（獲得性）梅毒后天感染主要經(jīng)性接觸感染

先天（胎傳）梅毒病程及傳染性

1、早期梅毒病程<2年一期梅毒（硬下疳）二期梅毒（梅毒疹）主要侵犯皮膚粘膜傳染性強，(傳染源)2、晚期梅毒（三期梅毒），病程>2年

主要侵犯皮膚粘膜、骨、眼內(nèi)臟（心血管）神經(jīng)系統(tǒng)破壞性大傳染性小梅毒分期有無臨床癥狀顯性梅毒（以上各型）潛伏梅毒（隱性梅毒）無任何梅毒臨床癥狀體征腦脊液無異常僅梅毒血清反應陽性分期早期——感染2年以內(nèi)晚期——感染2年以上病期不定者臨床表現(xiàn)：獲得性梅毒

一期梅毒(primarysyphilis)-----硬下疳(chancre)

潛伏期：平均2-4周硬下疳特點1、發(fā)生于受侵局部2、暗紅色無疼痛的硬性結節(jié)3、表面肉紅色糜爛或淺潰瘍基底少量漿液性分泌物內(nèi)含大量梅毒螺旋體

4、常為單發(fā)5、好發(fā)部位：生殖器6、病程：3-4周自行消退留色素沉著或萎縮疤圓形或橢圓形直徑1~2cm略高起皮面邊緣界清軟骨樣硬度梅毒性橫痃：硬化性淋巴結炎(sclerolymphadnitis

syphilitica)1、硬下疳出現(xiàn)后1~2周2、發(fā)于硬下疳同側，逐漸對側發(fā)生，多見于腹股溝淋巴結3、特點：質硬，不融合，可活動，不痛，不化膿，不破潰表面皮膚無紅腫4、淋巴結穿刺液檢查梅毒螺旋體（+）5、持續(xù)時間數(shù)月不等，抗梅毒治療消失迅速。

二期梅毒(secondarysyphilis)特點：1、由一期梅毒未治或治療不規(guī)范，經(jīng)9-12周后發(fā)展為二期梅毒2、梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)，大量繁殖，梅毒血清抗體強陽性3、可侵犯全身任何器官和組織，發(fā)生輕微病灶，如不治療則進一步發(fā)展為三期梅毒內(nèi)臟損害的基礎4、二期梅毒臨床表現(xiàn)主要為皮膚粘膜疹（二期梅毒疹）內(nèi)臟受累癥狀輕微或少見前期癥狀：（60~90%）1、類似流感樣綜合癥，輕重不一，頭痛，頭暈，低熱，乏力，肌肉骨骼酸痛等2、全身淋巴結腫大（50~80%）3、持續(xù)3~5日，皮疹出現(xiàn)即消退。

皮膚損害皮疹呈多種多樣，可有斑疹、丘疹、膿皰等，類似許多其它皮膚病皮損，同一病人可出現(xiàn)單一或多種損害的疹形。共同特點1、皮疹泛發(fā)對稱（除扁平濕疣外），多呈銅紅色，好發(fā)于掌跖。

2、皮損和分泌物中有大量的梅毒螺旋體，傳染性強。

3、皮疹一般無任何自覺癥狀，唯扁平濕疣可有癢感。

4、皮疹破壞性弱但傳染性強，不經(jīng)治療持續(xù)數(shù)周可自行消退。

斑疹性梅毒疹常為二期梅毒早發(fā)疹，臨床多見，皮疹直徑0.5~2cm顏色淡紅到褐紅好發(fā)軀干，四肢伸側掌跖部顯暗紅斑，附邊緣性鱗屑，具特征性丘疹性梅毒疹豆形丘疹性梅毒疹丘疹鱗屑性梅毒疹膿皰性梅毒疹

綠豆、指蓋大膿皰，基底暗紅浸潤伴潰瘍形成，表面痂皮厚積，皮疹廣泛分布，伴高熱1、褐紅色增殖性扁平斑塊，基底寬而無蒂2、表面糜爛、滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強

3、好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝、指趾間等皺褶多汗部位

特征性損害扁平濕疣（condyloma

latum）粘膜損害口腔、咽、喉、生殖器粘膜常與皮損伴發(fā)、粘膜紅腫糜爛損害表面有多量梅毒螺旋體傳染性強梅毒性禿發(fā)(syphiliticalopecia)1、約10%二期梅毒病人發(fā)生2、發(fā)生部位：聶部，項部和枕部，眉毛，睫毛，胡須，陰毛3、梅毒性斑禿：0.5cm左右的禿發(fā)斑4、彌漫性脫發(fā)：（可能與TP侵犯毛囊上部有關）斑狀脫發(fā)，呈蟲蛀狀頭發(fā)稀疏，長短不齊非永久性脫發(fā)6~8周內(nèi)再生。骨關節(jié)損害骨膜炎為最常見，常發(fā)生于長骨

眼損害：虹膜炎，視網(wǎng)膜炎，視神經(jīng)炎等，可造成視力損害

神經(jīng)損害：主要有無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒

內(nèi)臟梅毒：少見，有肝炎、膽管周圍炎、腎病、胃腸道疾病

二期復發(fā)梅毒：二期早發(fā)梅毒末經(jīng)治療或治療不當，經(jīng)2月～3月可自行消退，當患者免疫力降低可導致二期復發(fā)梅毒，皮疹較大、數(shù)目較小、分布不對稱、破壞性大

三期梅毒（晚期梅毒）

(tertiarysyphilis)未經(jīng)治療早期梅毒治療不徹底晚期梅毒免疫功能降低

(身體衰弱，嗜酒等)40%經(jīng)過3~4年三期梅毒特點：1、損害數(shù)目少，分布不對稱，破壞性大，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容

2、自覺癥狀很輕但客觀癥狀嚴重

3、損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無傳染性

4、梅毒血清陽性率低

晚期皮膚損害分2型1、結節(jié)性梅毒紅褐色或銅紅色硬性浸潤性結節(jié)，直徑約為2mm或更大分布不對稱，呈集簇狀，環(huán)形或花環(huán)狀排列，消退遺留瘢痕好發(fā)于頭面、肩背及四肢伸側缺乏自覺癥梅毒性樹膠腫：晚期梅毒的標志破壞性極梅毒性樹膠腫可發(fā)生于：皮膚粘膜：深在性破壞骨：破壞骨膜，骨質臟器：腦、肝、血管等組織破壞，出現(xiàn)相應癥狀皮損特點：皮下深在性結節(jié)或斑塊，呈暗紅色浸潤中心潰瘍呈圓形或馬蹄形，境界清楚，邊緣整齊潰瘍表面有粘稠樹膠狀膿汁潰瘍結疤痊愈常單發(fā)，小腿多見

晚期粘膜梅毒：樹膠腫損害

硬腭：央部穿孔（特征性表現(xiàn)）鼻腔：鼻中隔穿孔，鞍鼻舌部：穿鑿性潰瘍?nèi)诠敲范竟悄ぱ祝ㄩL骨）、骨髓炎、骨炎、關節(jié)炎骨樹膠腫扁骨（顱骨）——蟲蛀狀骨質破壞內(nèi)臟梅毒多發(fā)于感染后10~30年任何內(nèi)臟皆可受累臨床表現(xiàn)無特異癥狀，易與其它非梅毒者相混淆主要為心血管梅毒常見主動脈炎主動脈瘤

主動脈關閉不全冠狀動脈炎—心肌擴大—心功能不全、主動脈破裂心肌炎（極少見）心肌內(nèi)樹膠腫（極少見）晚期神經(jīng)梅毒：腦膜血管梅毒（2~5年）實質性神經(jīng)梅毒（5~12年）腦部麻痹性癡呆脊髓脊髓癆腦血管紊亂——腦血管梗塞腦脊液檢查：常規(guī)：蛋白定量（+）白細胞增多梅毒血清反應（+）核磁共振，CT：腦組織腦血管病變神經(jīng)梅毒胎傳梅毒經(jīng)過及特點1、患梅毒孕婦，通過胎盤和臍帶血液感染胎兒。2、早期梅毒孕婦幾乎100%可感染胎兒晚期梅毒孕婦傳染胎兒的可能性小3、妊娠4個月前胎盤尚未形成胎兒一般不被感染。胎傳梅毒以下特點：不發(fā)生硬下疳胎兒期感染梅毒,生長發(fā)育受影響，引起后天梅毒沒有的癥狀及標志性損害感覺系統(tǒng)發(fā)病者多（眼、耳、鼻）,心血管系統(tǒng)受累者少早期癥狀重分期及臨床表現(xiàn)一、早期先天梅毒(2歲以內(nèi))

早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良，小老頭外貌，臨床癥狀基本同二期后天梅毒1、皮膚損害：常生后3周~3個月出現(xiàn)，斑疹多見口周肛周皸裂---放射狀瘢痕濕丘疹好發(fā)于肛周、生殖器、皺褶處多表現(xiàn)為扁平濕疣、濕丘疹膿皰局限于掌趾部

2、粘膜損害鼻部鼻炎鼻腔阻塞吮乳困難呼吸困難潰瘍鼻中隔穿孔鞍鼻口腔：粘膜白斑喉及聲帶：聲音嘶啞或失聲（梅毒性卡他爾炎）3、早期先天骨梅毒（82%較多見）骨軟骨炎：梅毒性指炎：手指指節(jié)骨形成梭形腫脹骨營養(yǎng)障礙：顱骨變形，骨畸形，狼咽等4、內(nèi)臟損害：肝、脾腫大、淋巴結腫大腎臟損害：蛋白尿、腎小球腎炎、腎病綜合癥5、早期先天神經(jīng)梅毒腦膜炎（死亡率高）腦積水1/3晚期先天梅毒特點：2歲以后發(fā)病，多發(fā)于兒童期及青春期皮損與后天晚期梅毒基本相似以角膜、神經(jīng)系統(tǒng)、骨損害為重標志性損害：為早期活動性損害遺留的永久性標志永久存在具特征性，有助于診斷標志性損害①哈欽森牙（Hutchinsonteeth）

②桑椹齒（mulberrymolars）

③胸鎖關節(jié)增厚征

④實質性角膜炎

⑤神經(jīng)性耳聾

⑥哈欽森征：哈欽森齒、神經(jīng)性耳聾和實質性角膜炎合稱哈欽森三聯(lián)征

實驗室檢查梅毒螺旋體檢查梅毒血清學試驗腦脊液檢查組織病理具參考價值梅毒血清學試驗非螺旋體抗原血清反應

螺旋體抗原血清反應敏感性高，特異性差（生物學假陽性）特異性高，敏感性高梅毒病人大多數(shù)陽性終生存在定量試驗與病灶活動性一致排除生物學假陽性定量試驗觀察療效、判斷復發(fā)和再感染可確定診斷