革蘭氏陰性桿菌治療課件

革蘭氏陰性桿菌治療2017年1月腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況2013CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況2013CHINET社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs菌分離率上升社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌株感染的定義入院后48h以內(nèi)發(fā)生(最近30天內(nèi)沒有住過院)不符合CDC關(guān)于院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)不是轉(zhuǎn)院或從護(hù)理院轉(zhuǎn)入的患者AmJInfectControl2007;35:606-12(社區(qū)起?。篊ommunity-onset）朱德妹等。2008-2010年發(fā)表數(shù)據(jù)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的整體風(fēng)險在分離地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)性治療中必須考慮覆蓋產(chǎn)ESBLs病原體產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染治療藥物

碳青霉烯類

酶抑制劑復(fù)合制劑

頭孢菌素？

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。附加損害對醫(yī)院環(huán)境中革蘭陰性病原體的影響三代頭孢菌素氟喹諾酮類碳青霉烯類MDR克雷伯菌MDR腸桿菌CTX-Mβ-內(nèi)酰胺酶KPCβ-內(nèi)酰胺酶NDM-1金屬酶-β-內(nèi)酰胺酶MDR-假單胞菌MDR不動桿菌

抗生素暴露與CRE的出現(xiàn)相關(guān)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染發(fā)生率的增加與幾類抗菌藥物的使用相關(guān)，其中包括碳青霉烯類、頭孢菌素類、喹諾酮類和萬古霉素HusseinK.JHospInfect.2013;83(4):307-13.碳青霉烯類使用的增加和

CRPA比率上升相關(guān)限制碳青霉烯類藥物的使用可以降低碳青霉烯類藥耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA）比率PakyzA.AntimicrobAgentsChemother.2009;53(5):1983-6.新華社北京2015年11月23日電

中國發(fā)現(xiàn)多粘菌素耐藥基因：MCR－1首個由質(zhì)粒介導(dǎo)的多粘菌素耐藥基因，意味著耐藥性可以水平傳播…大腸埃希菌→大腸/銅綠/肺克TheLancetInfectiousDiseases

201616,161-168StructureofplasmidpHNSHP45carryingmcr-1fromEscherichiacolistrainSHP45檢出率2011–2014Ecoliisolates78(15%)of523samplesofrawmeatand166(21%)of804animals16(1%)of1322samplesfrominpatientswithinfection.多粘菌素來了，但并不能拯救世界！產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染抗菌藥物推薦AkovaM.ClinMicrobiolInfect2008;14(Suppl1):185–188.首選次選備注頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南頭孢美唑頭孢米諾頭孢西丁亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆治療有效；體外敏感的環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟可能有效中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染

應(yīng)對策略共識推薦及時進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療周華,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94（24）:1847-1856.產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致輕中度感染可結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟羟闆r或藥敏結(jié)果選用頭孢哌酮/舒巴坦根據(jù)患者的病理生理狀況及抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)，確定抗菌藥物的最佳給藥方案，包括給藥劑量、間期和恰當(dāng)?shù)寞煶?，頭孢哌酮/舒巴坦需恰當(dāng)增加給藥劑量和給藥次數(shù)嚴(yán)重感染患者尤其是存在合并非發(fā)酵菌感染危險因素的患者可聯(lián)合用藥如頭孢哌酮/舒巴坦非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2013CHINET非發(fā)酵菌耐藥情況2013CHINET4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢CHINET2006-2012亞胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%分離到MDR鮑曼不動桿菌的臨床意義無菌部位標(biāo)本：感染（前提是排除污染）痰培養(yǎng)等需要鑒別定植/感染臨床表現(xiàn)痰涂片有無白細(xì)胞吞噬半定量培養(yǎng)患者免疫功能黏膜和纖毛功能、炎癥細(xì)胞及其細(xì)胞因子、黏膜抗體和補(bǔ)體極度免疫功能低下患者即便菌量未能達(dá)到診斷感染標(biāo)準(zhǔn)，仍要考慮是否為感染即便不是感染，也是一個警報?。〈驍喽ㄖ病じ健忠u→感染的路徑一旦陽性，感控措施要跟上！避免MDR菌的傳播，抗菌藥物合理使用不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強(qiáng)但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案被抑制不動桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌的抗菌活性舒巴坦及含舒巴坦的

β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥頭孢哌酮/舒巴坦適應(yīng)癥頭孢哌酮/舒巴坦上呼吸道感染

下呼吸道感染

尿路感染

腹腔感染

婦科感染

皮膚及軟組織感染

骨及關(guān)節(jié)感染

膿毒癥

舒普深的耐藥變遷酶抑制劑復(fù)合制劑具有更低的附加損害真菌的定植和感染MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類第三代頭孢菌素氟喹諾酮β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的應(yīng)用幾乎與上述耐藥菌的選擇無關(guān)PatersonDLClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S345舒普深在抗感染治療中的地位IDSA《復(fù)