胸部體格檢查方法細則課件

胸部體格檢查方法細則心內(nèi)四科胸部視診一、準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（15分）1．自我準(zhǔn)備：儀表端莊，態(tài)度和藹。（5分，一項不合格扣2分）2．做好解釋工作，患者坐位或平臥位，暴露胸背部。（10分，一項不合格扣2分）附：視診1.檢查者應(yīng)面對病人站立，觀察胸廓外形和對稱性估計病人胸廓前后徑與左右徑之比（正常為1：1.5）。注意胸廓外形的變化。附：如前后徑短，少于左右徑的一半，則是扁平胸。胸骨明顯下陷限制肺的活動，稱為漏斗胸。雞胸是胸骨前突的一種常見畸形，但一般不影響肺通氣。2.觀察計數(shù)呼吸頻率觸診脈搏后，繼續(xù)將手指置于病人腕上，而將視線移至病人胸部，觀察和計數(shù)呼吸頻率。計數(shù)30秒鐘的呼吸次數(shù)，乘2可得每分鐘呼吸次數(shù)。當(dāng)檢查者計數(shù)呼吸頻率時，絕不要告訴病人。因為當(dāng)一個人注意自己的呼吸時，他會不自覺地改變其呼吸深度和頻率。附：正常成人每分鐘呼吸12-20次。不正常的呼吸減慢稱為呼吸過緩；而太快稱為呼吸急促或呼吸過速。過度通氣是指呼吸過快過深，通常與代謝性酸中毒有關(guān)，此又稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。其他還有一些異常的呼吸類型。呼吸困難是指呼吸頻率增快且呼吸費力。如果呼吸費力主要是在吸氣階段，則稱為吸氣性呼吸困難。如果呼吸費力主要是在呼氣階段，則稱為呼氣性呼吸困難。在兒童和成年男性，呼吸主要是依賴橫隔的運動，即以腹式呼吸為主；在女性，則主要依賴?yán)唛g肌肉運動，即以胸式呼吸為主。生理狀態(tài)下，一般人兩種呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可見于廣泛肺炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛和肋骨骨折等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強，可見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。2．?dāng)⑹稣Ｖ导安±肀憩F(xiàn)的臨床意義：（1）.呼吸運動：正常男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。上呼吸道部分阻塞患者出現(xiàn)“三凹征”常見于氣管阻塞；下呼吸道阻塞患者出現(xiàn)肋間隙膨隆，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。（15分）（2）.呼吸頻率：正常人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為12-20次/分，呼吸與脈搏比為1：4。呼吸過速指呼吸頻率＞20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等；呼吸過緩指呼吸頻率＜12次/分，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱高壓等；呼吸深度的變化。（15分）（3）.呼吸節(jié)律：正常人在靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律均勻整齊。潮式呼吸，間停呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些中毒；抑制性呼吸見于胸廓胸壁病變；嘆息樣呼吸見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。（15分）肺、胸膜觸診一、準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（15分）1.自我準(zhǔn)備：儀表端莊，態(tài)度和藹。（5分，一項不合格扣2分）2.做好解釋工作，患者坐位或平臥位，暴露胸背部。（10分，一項不合格扣2分）觸診1.觸診氣管，確定氣管位置囑病人兩眼平視正前方，雙肩在水平位且兩側(cè)等高。檢查者以一手食指和無名指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，用中指觸診氣管或氣管與胸鎖關(guān)節(jié)之間的間隙，從而確定氣管的位置。附：正常人，氣管與兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的間隙相等，即氣管居中。另一方法是置食指于胸骨切跡處輕輕往一側(cè)移動手指感覺氣管的位置，然后再從胸骨切跡往另一側(cè)移動手指，如此判斷氣管是否在中線上。一些肺部疾病、胸膜疾病和縱隔的移位會推或拉氣管而使氣管偏移中線。2.觸診胸壁有無壓痛所有胸壁部位都應(yīng)觸診有無觸痛?！靶赝础睘橹髟V的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔細檢查胸壁所有部位有無壓痛。檢查者置一手于病人背部，同時另一手于胸骨上向后加壓，若病人疼痛，則最明顯的疼痛點可能是肋骨骨折部位。觸診時還應(yīng)注意胸壁的彈性（需結(jié)合年齡因素考慮）、肋骨是否變得更水平以及肋間隙的寬度。附：捻發(fā)感是觸診胸壁皮膚的一種特殊感覺，提示皮下積氣。捻發(fā)感類似手握雪團的感覺。3.在前胸檢查胸廓擴張度檢查者站于患者前面，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位，指間留一塊松弛的皮摺。指間距約2cm，手掌和其余伸展的手指置于前側(cè)胸壁。囑受檢者做深呼吸，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離，并感覺呼吸運動的范圍和對稱性。4.在后胸檢查胸廓擴張度檢查者站于患者后面，雙拇指在第10肋水平，對稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處，拇指之間留出松弛的皮摺，手掌和其余伸展的手指置于后側(cè)胸壁（拇指平行）。囑受檢者做深呼吸，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離，并感覺呼吸運動的范圍和對稱性。5.觸診胸膜摩擦感檢查者將雙手輕貼病人呼吸動度最大的部位即前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間，令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運動。此時若感到臟、壁層胸膜相互摩擦的感覺，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯。若屏住呼吸，則此感覺消失。附：正常時胸膜臟層和壁層之間滑潤，呼吸運動時不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時，胸膜表明粗糙，呼吸時兩層胸膜互相摩擦，可觸到摩擦感。似皮革相互摩擦的感覺。胸膜摩擦感可見于各種原因引起的胸膜炎、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥（如嚴(yán)重脫水時）、肺部病變累及胸膜（如肺炎、肺膿腫、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒癥等）。6.檢查觸覺語顫（語音震顫）檢查上胸部時，令受檢者取坐位，檢查者立于患者背后，兩手從其肩部按在上胸部觸診。檢查前胸部時，以仰臥位比較合適，也可取坐位。檢查背部時，令受檢者取坐位，檢查者位于患者背后觸診較方便。檢查者以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位，令患者反復(fù)說“1、2、3”，或發(fā)長聲“衣”，小兒應(yīng)趁其啼哭時觸診。此時檢查者手掌可有震動感。若此種震動感較對側(cè)相應(yīng)部位或正常人增強則為語音震顫增強。檢查時應(yīng)反復(fù)比較兩側(cè)對稱部位，并根據(jù)需要，囑受檢者提高聲音或降低聲調(diào)。附：語音震顫為受檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動，并由檢查者的手觸及，故又稱觸覺語顫。語音震顫的強弱與氣道是否通暢以及胸壁傳導(dǎo)性有關(guān)，能反應(yīng)胸內(nèi)病變的性質(zhì)。語音震顫減弱或消失主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多（如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期）、支氣管阻塞（如支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫或皮下水腫。語音震顫增強主要見于：肺泡炎癥浸潤（如大葉性肺炎實變器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔（如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）、壓迫性肺不張等。2.邊說邊進行觸診：（1）.胸廓擴張度：前胸廓擴張度，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位；后胸壁擴張度，將兩手平置于患者背部，約第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手的動作是否一致。（20分）（兩手放置不對稱扣10分，觀察方法不正確扣10分）【要求檢查1處】（2）.語音震顫：將兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平放于胸廓兩側(cè)的對稱部位上，讓受檢者長音重復(fù)說“一”，仔細感覺手下顫動是否相等，有無增強或減弱，并在原部位雙手交叉對比，檢查由上到下、有前胸到后背、由內(nèi)到外雙手交換，左右對比，不少于3處。（20分）（方法不正確扣20分）【要求檢查3處】（3）.胸膜摩擦感：將手掌平放在胸廓上，囑受檢者深呼吸，仔細感覺有無皮革摩擦樣感覺（側(cè)胸5-7肋間）。（20分）（方法不正確扣20分）【要求檢查2處】胸部叩診一、準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（10分）1.自我準(zhǔn)備：儀表端莊，態(tài)度和藹。準(zhǔn)備小尺、筆。（5分，一項不合格扣2分）2.向受檢者或家屬作簡單說明，取得合作。（5分，未解釋扣4分）二、操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（80分）1.正確進行胸部叩診：（1）.環(huán)境安靜、溫暖。（5分）（不合格扣5分）（2）.囑患者暴露胸部，取坐位或臥位，醫(yī)生位置得當(dāng)。（5分）（患者體位不合格扣10分）（3）.用間接叩診法進行叩診，叩診要領(lǐng)準(zhǔn)確，動作靈巧規(guī)范，叩診順序自肺尖開始由上而下，逐個肋間進行叩診，先左后右，先前胸、側(cè)胸，后扣背部。注意對稱部位上左右對比。（40分）（叩診方法、要領(lǐng)、順序每錯一項扣5分）【要求：從斜方肌前緣中央部叩擊肺尖清音帶（克氏峽）。在鎖骨中線、腋中線、肩胛線叩擊平靜呼吸時的肺下界。肩胛線上叩擊肺下界移動度】2.說出叩診音的分布范圍：（4分）（每錯一項扣1分）（1）.清音：正常肺泡部位。（2）.濁音：肺肝、肺心交界之重疊部位。（3）.實音：心臟、肝臟無肺泡遮蓋區(qū)。（4）.鼓音：胃泡區(qū)。3.說出病理性叩診音的臨床意義：（6分）（應(yīng)見疾病每錯一個扣1分）（1）濁音及實音：肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、胸腔積液、胸膜肥厚粘連、肺腫瘤、肺梗塞。（2）過清音：肺氣腫。（3）鼓音：氣胸、肺內(nèi)大空洞。2.叩診前胸部檢查者站于病人前面，從上到下、兩側(cè)對比進行叩診。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩診2-3個部位。3.叩診側(cè)胸部檢查者站于病人前面，從上到下、兩側(cè)對比進行叩診。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩診2-3個部位。4.叩診后胸部檢查者站于病人背后。后胸部的叩診部位包括肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)和肩胛下區(qū)，同觸覺語顫的部位。肩胛骨上不能叩診。叩診應(yīng)從上至下，兩側(cè)對比。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩兩個部位。5.叩診肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛下線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)[一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線上第8肋間隙（即肩胛下角下緣）]開始叩診，向下叩至濁音點。附：正常人，在鎖骨中線、腋中線和肩胛下線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。6.叩診肺下界移動度相當(dāng)于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者做深吸氣并且屏氣，同時向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其做深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。附：正常人肺下界移動度為6~8cm。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。肺部聽診一、準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（15分）1.自我準(zhǔn)備：儀表端莊，態(tài)度和藹。（5分，一項不合格扣2分）2.向受檢者或家屬作簡單說明，取得合作。（5分，未解釋扣4分）3.準(zhǔn)備好聽診器。（5分）（未備者扣5分）二、操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（75分）1.進行正常呼吸音聽診：（每錯一項扣相應(yīng)分）【每側(cè)的前胸壁與側(cè)胸壁處可連續(xù)聽診，不必轉(zhuǎn)側(cè)位再聽】（1）聽診環(huán)境安全。（3分）（2）囑受檢者坐位，解開上衣暴露胸背部。（4分）（3）囑受檢者稍張口做均勻呼吸，必要時進行深呼吸。（4分）（4）正確使用聽診器。（4分）（5）聽診自肺尖開始沿肋間：（每錯一項扣相應(yīng)分）【每個前肋間隙聽2處以上，每個側(cè)肋間隙可聽1處；肩胛上區(qū)聽1處即可，每后肋間隙聽2處以上】1、自上而下（4分）2、前胸（4分）3、側(cè)胸（4分）4、背部（4分）5、左右對稱部位對比（6分）2.指出正常呼吸音體表分布部位，描述正常呼吸音種類、特點。（1）支氣管呼吸音：（分布錯一項扣2分）①分布在喉部、胸骨上窩、背部6.7頸椎及第1.2胸椎部附近。（7分）②特點：呼氣時相較吸氣相長、呼氣音強、調(diào)高、聲音似將舌抬高，張口呼吸時發(fā)出“哈——”音。（7分）（2）肺泡呼吸音：（敘述錯誤扣相應(yīng)的分?jǐn)?shù)）【閉眼辨別正常呼吸音，聽出來、說出來，考肺泡呼吸音和支氣管呼吸音】①分布在除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的的肺野