圍手術(shù)期處理詳解演示文稿

圍手術(shù)期處理詳解演示文稿1第一頁，共三十五頁。（優(yōu)選）圍手術(shù)期處理2第二頁，共三十五頁。教學(xué)要求掌握術(shù)前準(zhǔn)備掌握手術(shù)后的一般處理掌握手術(shù)后的各種不適的處理掌握手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療重點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后處理，術(shù)后并發(fā)癥的防治難點(diǎn)：術(shù)前特殊準(zhǔn)備，術(shù)后不適及并發(fā)癥的處理3第三頁，共三十五頁。兩兄弟住院診斷：腹股溝斜疝治療：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)果：一人治愈一人復(fù)發(fā)？家屬很生氣后果很嚴(yán)重4第四頁，共三十五頁。圍手術(shù)期Perioperativeperiod概念:

決定手術(shù)治療開始到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間Perioperativeperiod:patientsenterward,cure,gohomeDoland’s(醫(yī)學(xué)辭典):從病人因需要手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復(fù)的一段時(shí)間?黎介壽:從確定手術(shù)治療起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束(傷口拆線)為止包括:術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理問題:有一頸部包塊患者于8月2日入院，檢查后于3日確診為甲亢確定手術(shù)治療，開始口服碘劑準(zhǔn)備，21日手術(shù)治療，26日拆線，27日膽囊炎發(fā)作，保守治療后緩解，31日出院。請問:該病人的圍手術(shù)期為多少天？29天28天25天23天√5第五頁，共三十五頁。第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation一.手術(shù)的分類(按時(shí)限性)：擇期手術(shù):充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等限期手術(shù):一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù):最短時(shí)間內(nèi)必要準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等按手術(shù)徹底程度分:根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)按術(shù)中與細(xì)菌接觸分:無菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)按手術(shù)程序計(jì)劃分:一期手術(shù)與分期手術(shù)乳腺良性包塊切除嵌頓疝6第六頁，共三十五頁。鋼筋一直插到胸腔

術(shù)前怎樣準(zhǔn)備7第七頁，共三十五頁。二.術(shù)前一般準(zhǔn)備㈠評估病人手術(shù)耐受力㈡術(shù)前一般準(zhǔn)備的措施1.心理準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)激，病人緊張、恐懼、焦慮對病人講清手術(shù)的必要性和效果向家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，并在手術(shù)同意書上簽字醫(yī)務(wù)人員術(shù)前討論病人情況一類(耐受力良好)二類(耐受力不良)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級外科疾病對機(jī)體的影響局限，無或極小較少，易糾正較明顯嚴(yán)重主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期嚴(yán)重，失代償期全身健康狀況良好較好差極差術(shù)前準(zhǔn)備的要求勿需準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能8第八頁，共三十五頁。2.生理準(zhǔn)備2.1適應(yīng)性鍛煉:

吸煙者戒煙2周練習(xí)正確的咳嗽、咯痰術(shù)前練習(xí)床上大、小便術(shù)前2-3天訓(xùn)練特殊的手術(shù)體位，如甲狀腺手術(shù)頸仰臥位2.2輸血補(bǔ)液:血型檢定和交叉配合試驗(yàn)（備血）糾正水、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正9第九頁，共三十五頁。2.3預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素感染區(qū)的手術(shù)、胃腸道手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長或創(chuàng)傷大的手術(shù)污染清創(chuàng)時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者、癌癥手術(shù)血管手術(shù)、植入人工制品的手術(shù)、器官移植手術(shù)等一般術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉時(shí)首次給藥術(shù)中超過3小時(shí)或失血＞1500ml給第二劑一般總預(yù)防性用藥不超過24小時(shí)無菌術(shù)、抗生素預(yù)防感染兩要素10第十頁，共三十五頁。2.4胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲新觀點(diǎn):8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲胃腸減壓胃腸手術(shù):術(shù)前1-2天進(jìn)流汁飲食幽門梗阻術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一般性手術(shù)，酌情術(shù)前晚肥皂水灌腸結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸現(xiàn)少用胃腸手術(shù)下胃管幽門梗阻要洗胃術(shù)前禁食和禁水防止誤吸傷到肺術(shù)前三天要做到，口服腸道制菌藥術(shù)前一天吃瀉藥，還要清潔胃腸道11第十一頁，共三十五頁。2.5其他準(zhǔn)備其他準(zhǔn)備術(shù)前晚鎮(zhèn)靜以保證睡眠留置尿管:時(shí)間長，盆腔手術(shù)抗生素及麻藥敏感試驗(yàn)、麻醉前用藥突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮:應(yīng)延期手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，取下義齒，帶入用藥會診、術(shù)前小結(jié)備皮:備皮預(yù)防切口感染?曾有過研討用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍15~20cm范圍內(nèi)毛發(fā)術(shù)前2小時(shí)備皮為宜，超過24小時(shí)應(yīng)重新備皮注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風(fēng)顱腦手術(shù):術(shù)前3天剃頭發(fā)、每日洗頭1次。術(shù)前2h剃發(fā)、肥皂水洗頭、戴清潔帽子骨關(guān)節(jié)手術(shù):術(shù)前3日肥皂水洗凈、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術(shù)前1日剃毛發(fā)、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術(shù)日晨重新消毒包扎顏面部手術(shù):盡量不剃眉毛陰囊陰莖手術(shù):入院后每日溫水浸泡、肥皂水洗凈，術(shù)前1天剃毛小兒手術(shù):不剃毛，只清潔12第十二頁，共三十五頁。三.術(shù)前特殊準(zhǔn)備特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)營養(yǎng)不良貧血、低蛋白、低體重影響切口愈合易并發(fā)感染白蛋白＜30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)腦血管病危險(xiǎn)因素:老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，最好6周心血管病血壓＞180/100mmHg可適當(dāng)降壓，但不一定降至正常心衰控制3~4周，急性心肌梗塞6個(gè)月以上可手術(shù)，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應(yīng)推遲注意:①長期利尿藥和低鹽飲食者有低鈉低鉀，須糾正②房顫伴心動過速者靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml③冠心病伴心動過緩者(＜50)皮下注射阿托品0.5~1mg④Goldman指數(shù)量化心源性死亡的危險(xiǎn)性臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11心肌梗死發(fā)?。?個(gè)月10任何心電圖＞5個(gè)室性期前收縮/min7最近心電圖有非竇性節(jié)律或心房期前收縮7年齡＞70歲5急癥手術(shù)4胸腔、腹腔、主動脈手術(shù)3顯著主動脈瓣狹窄3總體健康狀況差313第十三頁，共三十五頁。特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)肺功能障礙檢查肺功:有肺病史、預(yù)期肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤危險(xiǎn)因素:COPD、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染第1秒鐘最大呼氣量(FEV1)＜2L呼吸困難＜50%需機(jī)械通氣禁煙2周，練深呼吸和咳嗽支擴(kuò)、祛痰、平喘加超聲霧化、體位引流并低流量吸氧急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)推遲至治愈后1-2周，急癥手術(shù)加抗生素，避免吸入麻醉，麻醉前用藥避免嗎啡抑制呼吸，喘息發(fā)作擇期手術(shù)應(yīng)推遲腎臟疾病ARF危險(xiǎn)因素:術(shù)前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、腎毒性藥物維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時(shí)透析應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行糖尿病糖尿病并發(fā)癥和死亡率增加50%，影響切口愈合僅以飲食控制病情者不需特殊準(zhǔn)備停用口服降糖藥或長效胰島素，改用正規(guī)胰島素，可5:1給5%GS，控制血糖在輕度升高狀態(tài)(5.6~11.2mmol/L)

、尿糖+~++酮中毒需急癥手術(shù)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、低鉀血癥術(shù)日晨縮短禁食時(shí)間→避免酮體生成，術(shù)前使用抗生素14第十四頁，共三十五頁。特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)凝血障礙病史+查體+術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及血小板計(jì)數(shù)術(shù)前7天停用阿司匹林、術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥、術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹定和氯吡格雷血小板＜50×109/L建議輸血小板，大手術(shù)或血管手術(shù)應(yīng)保持血小板達(dá)75×109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)100×109/L尿毒癥輸冷沉淀物能減少出血甲亢術(shù)前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術(shù)前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術(shù)下肢深靜脈血栓(DVT)下肢深靜脈血栓→致死性肺動脈栓塞危險(xiǎn)因素:年齡＞40歲、肥胖、有血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌腫手術(shù))、長時(shí)間全麻和血液學(xué)異常者預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林15第十五頁，共三十五頁。四.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應(yīng)完成必要的準(zhǔn)備密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫禁食水，輸液，配血、備皮、藥敏、術(shù)前用藥必要的檢查:血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間急診不灌腸、不導(dǎo)瀉、不作復(fù)雜檢查盡可能與家屬溝通、避免醫(yī)患糾紛16第十六頁，共三十五頁。五.以腹部手術(shù)為例術(shù)前處理禁食、補(bǔ)液胃腸減壓病情穩(wěn)定半臥位選用有效抗生素嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測生命體征，尤其注意腹部體征術(shù)前常規(guī):備皮、合血、術(shù)前針、皮試手術(shù)是把雙刃劍治療疾病留禍端圍手術(shù)期不簡單處理得當(dāng)合家歡術(shù)前準(zhǔn)備分兩類普通病人好準(zhǔn)備危重患者醫(yī)生累心理生理都要管營養(yǎng)不良要改善心肝肺腎功能全血壓血糖不能亂盡力做好這幾點(diǎn)手術(shù)一定能圓滿門腔端側(cè)分流手到病除手術(shù)損傷術(shù)前醫(yī)囑充分體現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備定于明日8:00AM在全麻下行門腔分流術(shù)備皮配血800ml術(shù)前禁食水術(shù)前置胃管、尿管今晚灌腸一次術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、安定5mg抗生素皮試并測壓管帶入手術(shù)室門腔側(cè)側(cè)分流17第十七頁，共三十五頁。第二節(jié)術(shù)后處理Postoperativemanagement

一.術(shù)后常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑2.監(jiān)護(hù)3.靜脈輸液4.管道及引流5.臥位6.活動7.飲食8.拆線1、全麻下左上肺葉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2、I級護(hù)理

3、禁食

4、告病重

5、留陪人

6、心電監(jiān)護(hù)(測BP、Pq2h3次平穩(wěn)后停)

7、吸氧

8、換藥(大)qd

9、InjN.S20ML

InjGentamycin8萬u

地塞米松針5mg

A—靡蛋白酶4000u

霧化噴喉bid生命體征30min一次監(jiān)測CVP、肺動脈壓、顱內(nèi)壓觀察神志、末梢循環(huán)、每小時(shí)尿量體液平衡:記出入量術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室ICU多功能監(jiān)護(hù)儀正確連接各種管道妥善固定保證通暢觀察、記錄:出血、瘺適時(shí)拔管18第十八頁，共三十五頁。5.術(shù)后臥位

全麻未醒:去枕平臥6~8小時(shí)，頭偏一側(cè)腰麻術(shù)后:去枕平臥12小時(shí)，以減少頭痛硬膜外麻:平臥4~6小時(shí)，不必去枕頸、胸、腹部手術(shù):半臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時(shí)，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生顱腦手術(shù):15-30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位，腹部手術(shù):低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù):仰臥或府臥位休克:頭和軀干抬高20-30°下肢抬高15-20°四肢術(shù)后抬高患肢，肥胖側(cè)臥位，部分腎臟手術(shù)后要求平臥19第十九頁，共三十五頁。6.術(shù)后的早期活動

臥床活動:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸離床活動:第二天逐漸坐起，摻扶下離床走動，盡早下床為什么要早期活動？減少肺部并發(fā)癥；防止深靜脈血栓促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)；減少尿潴留發(fā)生不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴(yán)重感染顱腦手術(shù)、開胸術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后20第二十頁，共三十五頁。7.飲食的管理局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格限制腰麻和硬膜外麻術(shù)后4~6小時(shí)可進(jìn)食全麻清醒無惡心嘔吐方可進(jìn)食胃腸手術(shù):2-3天胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣/排便口服飲食:易消化吸收的流質(zhì)→半流質(zhì)→普食要素飲食是胃腸道手術(shù)前后理想飲食21第二十一頁，共三十五頁。拆線時(shí)間:頭面頸4-5天下腹部、會陰6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天減張縫線不少于14天可分次拆線，或拆線后繼續(xù)腹帶包扎1-2天切口一旦發(fā)生感染，拆線應(yīng)提前8.切口處理與拆線

22第二十二頁，共三十五頁。切口分類和愈合記錄切口基本條件手術(shù)舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口疝修補(bǔ)及甲狀腺瘤切除術(shù)Ⅰ類可能污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通胃、膽囊及食管切除術(shù)Ⅱ類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染/感染、內(nèi)臟化膿、壞死腸壞死腸切除術(shù)、闌尾穿孔Ⅲ類愈合等級愈合特點(diǎn)表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合有炎癥反應(yīng)，如紅腫硬結(jié)、血腫積液但未化膿，脂肪液化乙丙級愈合切口化膿感染及切口裂開丙皮膚不易徹底消毒部位6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合傷口新縫合切口再度切開23第二十三頁，共三十五頁。二.術(shù)后不適的處理切口疼痛:麻醉消失開始，24h最劇烈，2-3天后緩解切口疼痛持續(xù)或加重時(shí)，應(yīng)警惕切口感染解釋原因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、嗎啡、芬太尼硬膜外留管接鎮(zhèn)痛泵24第二十四頁，共三十五頁。術(shù)后發(fā)熱吸收熱局部滲液及血腫吸收發(fā)熱，稱外科熱持續(xù)2~3天處理物理降溫退熱藥物查找原因低體溫麻藥阻斷調(diào)節(jié)，開腹開胸?zé)崃可⑹?，輸注庫血輸注冷液加溫、溫鹽水灌洗體腔，術(shù)后保暖手術(shù)于10am25第二十五頁，共三十五頁。惡心、嘔吐原因麻醉反應(yīng)最常見水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張、腸梗阻處理保持病室環(huán)境穩(wěn)定病人情緒藥物止吐胃腸減壓26第二十六頁，共三十五頁。術(shù)后腹脹原因胃腸蠕動受抑制，腸腔積氣腹膜炎、腸硬阻及低鉀處理持續(xù)而有效的胃腸減壓肛管排氣高滲低壓灌腸翻身、盡早下床活動藥物、針灸、熱敷、按摩手術(shù)解除梗阻27第二十七頁，共三十五頁。術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性主要原因:神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激頑固呃逆注意膈下感染、吻合口殘端瘺處理:針刺內(nèi)關(guān)及足三里等穴壓迫眶上緣、吸入CO2抽吸胃內(nèi)積氣積液安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥極個(gè)別封閉膈神經(jīng)28第二十八頁，共三十五頁。排尿困難、尿潴留原因麻醉后排尿反射被抑制不習(xí)慣于臥床排尿會陰、盆腔手術(shù)，切口疼痛引起膀胱括約肌痙攣處理誘導(dǎo)排尿:按摩、熱敷，聽流水聲幫助病人坐于床沿或站立位排尿鎮(zhèn)靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮無菌導(dǎo)尿:一次＜1000ml，凡導(dǎo)尿＞500ml應(yīng)留置尿管29第二十九頁，共三十五頁。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治preventionofpostoperativecomplications一般性并發(fā)癥

手術(shù)后共同的并發(fā)癥術(shù)后出血、感染，DVT各特定手術(shù)的并發(fā)癥

胃切除后的傾倒綜合征肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺30第三十頁，共三十五頁。一.術(shù)后出血原因：

術(shù)后24小時(shí)(原發(fā)性出血)、術(shù)后7-10天(繼發(fā)性出血)術(shù)中止血不徹底、不完善，如血管結(jié)扎線松脫痙攣小血管端舒張、凝血機(jī)制障礙手術(shù)野感染和消化液外滲侵及血管繼發(fā)出血表現(xiàn)：防治：表淺手術(shù)出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫甲狀腺術(shù)后血腫，呼吸困難甚至窒息體腔內(nèi)出血，引流管流出大量鮮血＞100ml；短期內(nèi)休克+穿刺+B超檢查,尿少術(shù)后1-2周，切口出現(xiàn)血塊或大量嘔血、便血、尿血和咯血，是繼發(fā)性腸內(nèi)吻合口出血手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血處理，立即輸血補(bǔ)液，再次手術(shù)止血再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血31第三十一頁，共三十五頁。二.切口感染病因:切口內(nèi)異物局部組織血供、血腫全身抵抗力減弱表現(xiàn):手術(shù)后3-4天，切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛，有分泌物白細(xì)胞升高防治:切口血清腫嚴(yán)格無菌操作；精細(xì)操作，徹底止血，消滅死腔；糾正貧血、低蛋白，提高抵抗力拆線或切開引流，勤換敷料，理療，二期縫合剪去已壞死的筋膜、肌肉膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏+抗菌藥手術(shù)切斷淋巴管，如乳房、腹股溝手術(shù)，