抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用第一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容抗微生物藥物概念、分類、常用術(shù)語不合理使用的表現(xiàn)抗菌藥物分類、特點細菌感染趨勢與抗生素應(yīng)用特殊人群抗生素的應(yīng)用第二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日基本藥物基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。國家基本藥物遴選應(yīng)當按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備的原則?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥共計520種第三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日合理用藥定義：WHO

要求合理用藥達到以下七條標準：

1、藥物正確無誤；

2、用藥指征適宜；

3、藥物的療效、安全性、使用及價格對病人適宜；

4、劑量、用法、療程妥當；

5、用藥對象適宜，無禁忌癥、不良反應(yīng)小；

6、藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無誤；

7、病人遵囑情況良好。

第四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日合理用藥的原則合理用藥的基本原則

1、明確診斷2、嚴格掌握藥物適應(yīng)證和禁忌證3、根據(jù)藥物的特性選擇劑型和給藥途徑4、確定劑量、療程。根據(jù)病情變化隨時調(diào)整劑量與療程5、科學(xué)的藥物配伍。切忌“撒網(wǎng)療法”，兩種及以上藥物聯(lián)合治療，考慮相互作用。

第五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日1、抗微生物藥物定義及分類定義：抗微生物藥物，也即抗感染藥物，即殺滅或者抑制微生物生長或繁殖的藥物，包括抗菌藥物、抗病毒藥物、抗滴蟲原蟲藥物、抗支原體衣原體立克次體藥物、等，但不包括抗寄生蟲藥物。分類：抗菌藥物有包括抗細菌藥物、抗真菌藥物?？咕幬锓譃椋嚎股亍⒑铣苫虬牒铣伤幬??？股厥强刮⑸锼幬锢镒钪饕囊淮箢愃幬铮é?內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類、碳青霉烯類、酶抑制劑類等），氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、多肽類、林可霉素類、等。合成抗菌藥物包括：硝基咪唑類、氟喹酮類、磷霉素類、磺胺類等。第六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日常用術(shù)語抗菌譜一種化合物的抗菌作用范圍（抑制或殺滅細菌作用）抗菌活性體外試驗活的微生物接種于培養(yǎng)基中，加適當濃度的抗生素，觀察其對微生物繁殖的抑制和殺滅作用（MIC、MBC）體內(nèi)試驗實驗化學(xué)治療：以人工方法使實驗動物感染，然后以抗生素治療，觀察微生物數(shù)目變化或動物死亡數(shù)及死亡時間的延長，以判斷藥物作用與療效抗生素后效應(yīng)指細菌與抗生素短暫接觸后，當抗生素濃度下降（低于MIC或消失后），細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。在設(shè)計給藥方案與指導(dǎo)臨床合理用藥方面有重要意義第七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗生素后效應(yīng)(PAE)PAE在體外指抗菌藥物全部清除后細菌恢復(fù)對數(shù)生長的延遲時間一般而言，各種抗菌藥物對革蘭陽性球菌都有不同程度的PAE，但只有氨基糖苷類和喹諾酮類對革蘭陰性桿菌有比較滿意的PAE，碳青霉烯類及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，而青霉素類及第一二三代頭孢菌素則沒有?？股氖褂瞄g隔除要考慮其半衰期外，還應(yīng)考慮有無PAE及其長短。第八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日敏感性：各種致病菌對不同抗菌藥物的敏感性不同,同一細菌不同菌株對抗菌藥物的敏感性也有差異.由于抗生素的廣泛使用,耐藥菌株不斷增加,測定細菌對抗菌藥物的敏感性是非常必要的.藥敏測定結(jié)果正確與否與臨床療效關(guān)系密切.正確的結(jié)果可供臨床醫(yī)師作為選用抗菌藥物的重要參考,以提高臨床療效第九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日藥敏試驗及臨床意義藥敏試驗-測定抗生素在體外對病原微生物有無抑制作用的方法

-敏感、中度敏感、耐藥藥敏試驗?zāi)康膸椭R床醫(yī)生選擇最合適抗菌藥物治療感染進行細菌耐藥性監(jiān)測，以便采取有限措施，防止細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展第十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日細菌耐藥性細菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。解決細菌耐藥問題，不能單純依靠開發(fā)抗生素，因為許多細菌耐藥性是在和抗生素接觸過程中產(chǎn)生的。合理使用抗生素對細菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要影響。合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長率，有效控制耐藥菌感染、減少耐藥菌交叉感染、降低院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率以及延長抗生素的使用壽命第十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日藥代及藥效動力學(xué)研究（PK/PD）圍繞合理用藥，開展抗生素藥效和藥代動力學(xué)的研究PK/PD已逐漸成為預(yù)測抗菌藥物臨床療效的重要參數(shù),為治療方案提供可行依據(jù)

PK：機體對藥物的作用

PD：藥物對機體的作用

PK/PD：研究某一給藥劑量相應(yīng)的時間-效應(yīng)過程第十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日根據(jù)PK/PD參數(shù)抗菌藥物可分為

時間依賴性(非濃度依賴性)抗菌作用與細菌作用時間密切相關(guān)，療效與血藥濃度大于MIC的時間相關(guān)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素濃度依賴性抗菌作用取決于藥物峰濃度.即血藥峰濃度越高,清除病原菌的作用越迅速氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)脂類第十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日藥效學(xué)指標與臨床療效間的相關(guān)性預(yù)測濃度依賴性抗菌藥物臨床療效的主要參數(shù)是Cmax/MIC當比值達8-12倍時，臨床療效好AUC/MIC當比值達125倍時，臨床療效好預(yù)測時間依賴性抗菌藥物臨床療效的主要參數(shù)是T>MIC通常T>MIC大于40%可取得較好殺菌效果AUC>MIC第十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度：是指每100人日中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方約定劑量計算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同。某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）?？咕幬锵牧浚ɡ塾婦DD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。由于不同抗菌藥物的使用劑量有差異，因此必須建立一個可用于不同藥品間比較的指標。DDD數(shù)（DDDs）即是這樣的指標。DDD（DefinedDailyDose，約定日劑量）是指為達到主要的用于成人的藥物平均日劑量。第十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物使用率：使用率=門診使用抗菌藥物處方數(shù)/（當日門診總西藥處方數(shù)+當日門診總中成藥處方數(shù)）。檢查時也會隨即抽取當日處方100張看使用抗菌藥物處方比例，方法是總處方數(shù)除以100后，取整數(shù)，然后每隔整數(shù)取一張，共抽取100張，確定門診抗菌藥物的使用率。。第十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日微生物培養(yǎng)率：使用抗菌藥物時微生物藥敏培養(yǎng)率。包括：(l)無菌體液（離心后）細菌涂片染色細菌檢查。(2)合格標本細菌培養(yǎng)。(3)肺炎鏈球菌尿抗原。(4)軍團菌抗原／抗體檢查。(5)真菌涂片及培養(yǎng)。(6)血清真菌G實驗或GM實驗。(7)降鈣素原檢測（PCT)。第十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日2、不合理用藥表現(xiàn)一、當前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1．用不用？指征不嚴——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險系數(shù)”?第十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日不合理用藥表現(xiàn)2．用什么？概念不清——“亂”：

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

第十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日不合理用藥表現(xiàn)3．怎么用？用法不當——“粗”給藥途徑——不當劑量——偏大療程——偏長

“朝令夕改”第二十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日不合理用藥表現(xiàn)1.選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥；2.選用對病原體感染療效不強的抗菌藥3.藥物劑量不足；4.藥物劑量過大；4.病毒感染選用抗菌治療；5.細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥；6.過早停藥；7.感染控制已多日而不及時停藥（長療程）8.產(chǎn)生耐藥菌時未改用其他有效藥物；9.出現(xiàn)二重感染時未改用其他有效藥物；第二十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日不合理用藥表現(xiàn)10.給藥途徑不恰當；11.給藥間隔時間不恰當12.發(fā)生嚴重毒性反應(yīng)未停藥；13.發(fā)生過敏反應(yīng)未停藥；14.抗菌藥聯(lián)合不適當；15.無預(yù)防用藥指征；16.預(yù)防用藥指征不強。17.預(yù)防用藥超時限。18.過分依賴抗菌藥的防治作用而忽略必須的外科處理和綜合治療措施第二十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日3、抗菌藥物的分類及作用特點

（一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽性球菌抗生素2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素3、廣譜抗生素4、抗結(jié)核分支桿菌抗生素5、抗厭氧菌抗生素6、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑等第二十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗細菌藥物的分類及作用特點（二）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類和非典型β內(nèi)酰胺類抗生素等。2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、肽類抗生素。5、四環(huán)素類／林可霉素類6、磺胺類/硝基呋喃類7、抗結(jié)核分支桿菌類第二十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日青霉素類的特點1、繁殖期殺菌劑2、作用機制：抑制細菌細胞壁的合成，人的細胞無細胞壁，對人類的毒副反應(yīng)小。3、易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；4、易被β內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。第二十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日青霉素類的合理應(yīng)用1、對靜止期細菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試

3、時間依賴性殺菌劑，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大．該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時間超過MIC．第二十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日青霉素類的分類青霉素和芐星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：包括氨芐青霉素（氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、阿莫西林等）和抗假單胞菌青霉素（羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）第二十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日青霉素和芐星青霉素

1、窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；2、不耐酸、不耐酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其高度耐藥；3、腎小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄；第二十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日耐酶青霉素1、耐酶、耐酸；2、窄譜；3、限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；4、組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血腦屏障。第二十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日氨芐青霉素類

（1）廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效（2）對腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對梭狀芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥第三十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗假單胞菌青霉素類

（1）廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染（2）抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因為羧芐青霉素為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時可能加重心衰或引起低鉀血癥（3）替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達血藥濃度的30％－50％（4）氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細菌有協(xié)同作用第三十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日頭孢菌素類的特點及合理應(yīng)用

1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細菌細胞壁合成

3、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4、頭孢菌素對β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強第三十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日臨床常用的頭孢菌素類第一代：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒。第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特。第三代：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑。第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。

第三十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日第一代頭孢菌素的特點1、對G+

菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對綠膿桿菌與厭氧菌無效。4、某些一代品種有不同程度的腎毒性。第三十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日第二代頭孢菌素的特點1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴大,抗陰性桿菌活性加強2、對G+

菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強3、對厭氧菌有一定作用5、對綠膿桿菌無效6、腎毒性比一代頭孢菌素低第三十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日三代頭孢菌素特點1、廣譜抗菌譜，有強大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2、對革蘭氏陽性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素3、對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用4、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好第三十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日第四代頭孢菌素

1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對G+

菌的殺菌活性明顯地強于第三代頭孢菌素2、對β內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3、對厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想第三十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日一～四代頭孢抗菌活性比較頭孢分類抗菌活性

對G＋菌對G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

第三十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日一～四代頭孢酶穩(wěn)定性的比較

頭孢分類對β—內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性金葡菌G－桿菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋第三十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日頭孢菌素類的不良反應(yīng)

1、變態(tài)反應(yīng)：2、胃腸道反應(yīng)，VimB族和K族缺乏，凝血功能障礙3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常4、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系統(tǒng)毒性6、“醉酒樣”反應(yīng)第四十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日頭孢菌素類藥物的注意事項

1、防止過敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過敏現(xiàn)象（10％左右），對頭菌素過敏者中90％對青霉素過敏；對青霉素過敏者中5％－10％對頭孢菌素過敏。因此，用藥前應(yīng)作皮試，對青霉素過敏者應(yīng)慎用2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時停藥，并給予相應(yīng)的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個容器內(nèi)第四十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日頭霉素類頭霉素與頭孢菌素是兩類不同的藥物，頭孢西丁和頭孢美唑兩個頭霉素具有二代頭孢菌素的某些特點，對產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、沙門氏桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、嗜血流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌、枸櫞酸桿菌以及肺炎桿菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，頭霉素對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）也有較強的抗菌活性。而頭孢菌素對厭氧菌尤其是脆弱類桿菌的抗菌活性較低。由于頭霉素對需氧菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性，臨床常用于治療需氧菌與厭氧菌的混合感染?；旌细腥境Ｒ娪诳谇弧⒛c道、女性生殖道。包括齒齦炎、牙槽積膿、殘根膿腫、頜面術(shù)后的感染。腸穿孔；婦產(chǎn)科的盆腔炎、感染性流產(chǎn)等。頭孢西丁和頭孢美唑兩者對需氧菌的作用相似，對于脆弱類桿菌，頭孢西丁較強，而對于其他厭氧菌，頭孢美唑較強。同等劑量給藥，頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁的高，更易發(fā)揮其抗菌作用。但頭孢西丁能透過炎性血腦屏障，而頭孢美唑則難以透過，因而，頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，而頭孢美唑不宜。第四十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日氧頭孢烯類氟氧頭孢和拉氧頭孢菌屬于氧頭孢烯類抗生素，對各種需氧菌尤其是革蘭陰性菌中的腸桿菌科和葡萄糖不發(fā)酵陰性菌都有良好的抗菌作用，對各種厭氧菌也有良好的抗菌活性。因而，適用于需氧菌和厭氧菌引起的混合感染。氟氧頭孢和拉氧頭孢在對酶的穩(wěn)定性和抗菌譜方面相似，不同點在于：拉氧頭孢易引起出血傾向，而氟氧頭孢引起的出血少見；給以相同劑量時，氟氧頭孢的血濃度更高，比拉氧頭孢具更佳的藥理特點。因而，臨床需使用氧頭孢烯類抗生素時，應(yīng)優(yōu)先選用氟氧頭孢。第四十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素

氨曲南（君刻單）抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強的抗菌活性，對于病原菌未明的嚴重感染，不能排除革蘭陽性菌或厭氧菌混合感染時，聯(lián)合應(yīng)用，不宜單獨用作肺炎的經(jīng)驗療法不良反應(yīng)少而輕微，無出血反應(yīng)、無神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，也無腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無交叉過敏反應(yīng)，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二～四代頭孢菌素

第四十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日

碳青霉烯類

亞胺培南／西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能）抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應(yīng)，對β內(nèi)酰胺類藥物過敏者慎用老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量第四十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日

β內(nèi)酰胺酶抑制劑

許多致病菌對青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護?-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉(zhuǎn)呈敏感β內(nèi)酰胺酶抑制劑，治療各種由產(chǎn)酶細菌引起的感染

第四十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日喹諾酮類藥物1、化學(xué)合成抗菌藥2、抑制細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。3、分三代第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌譜擴大，對革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。主要有吡哌酸第三代：抗菌譜廣，體內(nèi)分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長；每日僅需給藥1～2次，使用方便，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性強，對結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。

第四十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日第三代抗菌譜增大，對革蘭陰性菌作用增強，對革蘭陽性菌也有抗菌作用。包括諾氟沙星(氟哌酸)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。臨床上可用于各種感染的治療。第四十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日喹諾酮類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女、兒童（18歲以下）不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時應(yīng)用不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用不宜與制酸劑同時應(yīng)用，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質(zhì)激素類抗炎劑合用

第四十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日喹諾酮類的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、興奮、抽搐、誘發(fā)癲癇變態(tài)反應(yīng)光敏反應(yīng)：用藥期間應(yīng)避免皮膚直接暴露在陽光下照射。影響軟骨發(fā)育一過性WBC減少，ALT、BUN、Cr升高等。第五十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、作用機理：作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+

菌，對G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團菌感染的首選藥物4、不良反應(yīng)：(1)肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。(2)局部刺激不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過快。(3)胃腸道反應(yīng)（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡第五十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日

氨基糖苷類抗生素抗菌機理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成抗菌譜主要G-菌，對多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強的抗菌活性，部分品種對結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性

劑量或濃度依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給藥1次

第五十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外）與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細菌細胞壁，使氨基糖苷類易于進入細菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對神經(jīng)肌肉有阻滯作用，能通過血腦屏障，易透過胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦第五十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素與強利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強。右旋糖酐可加強本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強，但同時毒性也相應(yīng)增強，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。第五十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日肽類抗生素的特點及合理應(yīng)用

糖肽類抗生素被認為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當敏感菌引起嚴重感染，特別是對其他藥物耐藥時才考慮應(yīng)用第五十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日4、細菌感染趨勢與抗菌藥物應(yīng)用病原體種屬增加新病原體：衣原體、軍團菌、卡氏肺孢子蟲等條件致病菌，特別是非發(fā)酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動桿菌(不動桿菌屬)、糞產(chǎn)堿桿菌(產(chǎn)堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬)第五十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日細菌感染趨勢與抗菌藥物應(yīng)用病原體分布的變遷隨著時間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G＋球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進入90年代G＋菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。第五十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日細菌感染趨勢與抗菌藥物應(yīng)用耐藥菌株不斷出現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐萬古霉素金葡菌（VRSA）耐萬古霉素腸球菌(VRE)第五十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日細菌感染趨勢與抗菌藥物應(yīng)用細菌生物被膜(BF)給治療帶來的困難

BF是細菌為適應(yīng)自然環(huán)境而形成的，是一種生存策略和保護機理。它導(dǎo)致難治性感染的機理為：①抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細菌分裂遲緩、對藥物不敏感。②逃避機體的免疫作用，激活中性粒細胞能力下降，阻礙吞噬作用。③易反復(fù)發(fā)作，成為再發(fā)根源第五十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日細菌感染趨勢與抗菌藥物應(yīng)用超廣譜?內(nèi)酰胺酶(ESBLs)：

ESBLs指質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解甲氧亞氨基?內(nèi)酰胺類—噻肟、他啶、氨曲南的?內(nèi)酰胺酶，但能被克拉維酸抑制，目前它呈全球性擴散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因為：①常是院內(nèi)感染暴發(fā)的原因；②在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥質(zhì)粒可長時間存在，可再次暴發(fā)感染。第六十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日細菌感染趨勢與抗菌藥物應(yīng)用細菌L型

L型是因細菌變異而產(chǎn)生的細胞壁缺陷型。往往常規(guī)培養(yǎng)不能生長而造成漏診。不僅在人體內(nèi)恢復(fù)為具有致病力的母菌，其本身目前也認為具有一定的致病性。細胞L型對抗生素的敏感性與母菌不同，且可逃脫機體免疫力的攻擊。缺壁菌的細胞膜可增厚，是一種值得注意的耐藥類型，成為難治與慢性化的原因。第六十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物合理使用1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則；2、衛(wèi)生部38號文；第六十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇（二）給藥劑量（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)（五）療程（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征第六十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

聯(lián)合用藥指征及注意事項：原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第六十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物分類及聯(lián)合作用第Ⅰ類繁殖期殺菌劑青霉素、頭孢菌素第Ⅱ類靜止期殺菌劑氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類第Ⅲ類速效抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、四環(huán)素第Ⅳ類慢效抑菌劑磺胺類第Ⅰ類+第Ⅱ類可呈協(xié)同作用第Ⅰ類+第Ⅲ類可導(dǎo)致前者作用減弱第Ⅰ類+第Ⅳ類可能為累加或無關(guān)第Ⅱ類+第Ⅲ類可產(chǎn)生累加或協(xié)同作用第Ⅲ類+第Ⅳ類?？色@得累加作用第六十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床合理應(yīng)用嚴格按照臨床應(yīng)用抗菌藥物基本原則使用密切檢驗科與抗生素合理應(yīng)用水平的關(guān)系建立完善的細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)。各地區(qū)、各醫(yī)院細菌感染的常見致病菌種類及對抗菌藥物的敏感性并不相同，這對選用藥物具有重要的參考價值。因此各地必須建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)加強對抗菌藥物使用的管理藥事委員會需嚴格管理藥品品種、質(zhì)量與數(shù)量，對所用抗菌藥物狀況進行監(jiān)控、分析，提出處理意見。院內(nèi)感染委員會定期報告致病菌極其藥敏變遷第六十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用抗生素基本原則盡早確立病原學(xué)診斷細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、血清學(xué)試驗處理嚴重感染時，應(yīng)在臨床診斷的基礎(chǔ)上預(yù)測致病菌的種類，采用經(jīng)驗治療熟悉和掌握抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特性和不良反應(yīng)等特點根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)設(shè)計個體化給藥方案第六十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目前用于預(yù)防用藥的抗菌藥物約占總量的30-40%.(尚無精密準確的統(tǒng)計資料,教科書上均引用這一比例數(shù))內(nèi)科領(lǐng)域,昏迷、休克、心力衰竭等患者多采用抗菌藥物預(yù)防肺部感染.外科領(lǐng)域,抗菌藥物主要用于預(yù)防術(shù)后傷口感染,也常用于外傷和燒傷、休克、昏迷等患者.有資料表明,一些患者的預(yù)防用藥既缺乏指征也無臨床效果.可能還將增加不良反應(yīng)和造成嚴重浪費(戴自英實用抗菌藥物學(xué))第六十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物的治療性應(yīng)用抗菌藥物的治療應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)征,即需要較肯定的臨床診斷許多細菌性感染疾病系由固定菌屬引起,如丹毒、猩紅熱、傷寒、布魯菌病、鼠疫等,確立臨床診斷后,即可獲知其病原,且這些病原微生物對某些抗生素非常敏感,故治療針對性強但有些疾病如肺炎、腦膜炎、敗血癥、尿路感染等,病原微生物有多種,而各微生物間藥敏又有較大差別,僅依靠經(jīng)驗療法不足為取,在有條件的醫(yī)院,應(yīng)盡可能分離檢出病原微生物并作藥敏測定,以供臨床參考第六十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部38號文一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第七十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部38號文二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題第七十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部38號文三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。第七十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部38號文四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第七十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素

周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素

腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素

胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素

第七十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素

泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星

一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑

剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

第七十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第七十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日

5、特殊人群用藥

肝功能不全抗菌素的應(yīng)用許多抗生素主要在肝臟內(nèi)進行代謝肝病時藥物的體內(nèi)代謝過程受到影響而抗生素本身可引起各種肝損害第七十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日肝功能不全抗菌素的應(yīng)用根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時藥物清除或代謝產(chǎn)物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時宜避免應(yīng)用。第七十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日肝功能不全抗菌素的應(yīng)用2、經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時，血藥濃度明顯升高，嚴重肝病時應(yīng)減量應(yīng)用3、經(jīng)腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時不需調(diào)整劑量第七十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日腎功不全時抗菌藥物的應(yīng)用首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：①給予常規(guī)維持劑量，延長給藥間隔時間；②減少給藥劑量，間隔時間如常；③上述①與②方法結(jié)合起來根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3個變量為年齡、體重和性別。計算公式為Cookcroft-Gault公式男性：體重（Kg）×（140-歲數(shù)）

72×血清肌酐（mg/dl）

女性：上述×0.85第八十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日腎功不全時抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或雖經(jīng)腎排泄卻無明顯腎毒性的抗菌藥劑量基本不變：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑第八十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日腎功不全時抗菌藥物的應(yīng)用劑量需適當調(diào)整青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星第八十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日腎功不全時抗菌藥物的應(yīng)用劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因第八十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用

由于老年人免疫功能減退，人體寄殖細菌增多，因而發(fā)生感染的機會增多，感染一旦發(fā)生，其發(fā)展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴重者可危及生命，故應(yīng)盡早、準確、合理地選用抗生素，及時控制感染．一般主張聯(lián)合用藥應(yīng)盡可能使用殺菌劑，常用?—內(nèi)酰胺類第八十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用適當減少使用口服抗生素老年人由于胃動力減弱，胃酸減少，胃排空及吸收功能差，胃部反應(yīng)多，因此，宜選擇非口服(包括肌肉注射或靜脈滴注)的抗生素，可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高生物利用度。第八十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用避免大劑量、長時間使用抗生素:老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血癥，使用蛋白結(jié)合率高的抗生素時，易致游離藥物濃度增高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，因此，應(yīng)根據(jù)情況監(jiān)測血藥濃度．第八十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用聯(lián)合用藥多，不良反應(yīng)發(fā)生率高老年肺部感染患者常因有復(fù)合感染或耐藥菌感染，需多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，往往導(dǎo)致肝腎功能損害加重。如氨基糖苷類與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用．另外，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類與茶堿類一起使用時，可導(dǎo)致茶堿蓄積，加重毒性反應(yīng)。第八十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用慎用氨基糖苷類抗生素均有腎毒性，因老年人腎功能處于臨界水平，藥物促使其發(fā)生尿毒癥。老年人常有不同程度肝腎功能損害，選擇經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的抗生素時應(yīng)慎重，并相應(yīng)調(diào)整劑量，如氨基糖苷類、糖肽類、第一代頭孢菌素。氟喹諾酮類經(jīng)腎排泄，有一定的腎毒性，且對骨關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，對70歲以上的老人需謹慎、減量使用。第八十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用注意肝損害老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內(nèi)積蓄往往比青壯年人多．大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素，利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、氟康唑等對肝臟有一定的損害，長時間使用時應(yīng)注意調(diào)整劑量，并均應(yīng)嚴密監(jiān)測肝功能，必要時更換其它不損肝的抗感染藥物。第八十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日老年人抗生素的應(yīng)用注意不良反應(yīng)老年人應(yīng)用抗感染藥物時易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且其臨床表現(xiàn)往往不易被發(fā)現(xiàn)，如耳聾、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等防止二重感染老年人機體免疫功能不全，基礎(chǔ)病變多，加上抗感染藥物的應(yīng)用易發(fā)生二重感染注意藥物之間的相互作用老年人多同時患有多種疾病，需要同時應(yīng)用多種藥物治療。認識和避免藥物之間相互作用第九十頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用（一）兒童不同時期生理特點１、新生兒生理特點（１）新生兒許多臟器尚未發(fā)育成熟，對藥物的代謝功能不完善。如肝臟線粒體酶系統(tǒng)功能不全，影響藥物轉(zhuǎn)運造成體內(nèi)蓄積。（２）新生兒血漿蛋白構(gòu)成比較低，使得游離型藥物在體內(nèi)增多。（３）新生兒腎功能排泄不全，排泄功能差。（４）新生兒對藥物的敏感度大于成人。第九十一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒生理特點嬰幼兒胃容積小于成人，胃內(nèi)酸度也低于成人，故對藥物的吸收與成人不同。血－腦屏障仍不成熟；腎小球濾過率、腎小管排泄能力和腎血流量迅速增加，在6～12個月時接近成人水平第九十二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日兒童生理特點兒童期體格發(fā)育較緩慢，智能發(fā)育更趨完善，到該期末，除生殖系統(tǒng)外，其他器官的發(fā)育已接近成人水平，進入青春早期。第九十三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日兒童抗菌藥物應(yīng)用１．β－內(nèi)酰胺類（１）青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類是兒童可安全選用的藥品，缺點是有過敏反應(yīng)。頭孢菌素類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是可供選用的藥品。（2）其他如亞胺培南/西司他定，特別適用于多種細菌的混合感染，需氧菌/厭氧菌的混合感染和對多種抗菌藥物有耐藥性的細菌感染。但不適合于腦膜炎的治療。第九十四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類是治療支原體、軍團菌感染的首選。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)。無味紅霉素對肝臟的損害較明顯，因此目前在小兒不用為妥?？死顾厥切滦痛蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物，抗菌譜優(yōu)于紅霉素而與阿齊霉素相同，特別是對幽門螺桿菌以及麻風(fēng)桿菌療效顯著。阿齊霉素半衰期長，一日只需服藥一次。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制茶堿的正常代謝（阿齊霉素、螺旋霉素除外），兩者聯(lián)合應(yīng)用可致茶堿血濃度增高而易致中毒，故長期使用茶堿類藥物的病人應(yīng)用此類抗菌藥物時應(yīng)謹慎。第九十五頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日兒童慎用藥物１、氨基苷類藥物氨基苷類藥物，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、小諾霉素(沙加霉素)。氨基苷類抗菌藥物中，阿米卡星對G－桿菌的作用最強，奈替米星對G＋球菌作用最強。在有選用氨基苷類抗菌藥物指征時，尤其是某些耐藥所致的感染，小兒患者和腎功能差的患者，應(yīng)首選奈替米星。在選用此類抗菌藥物時，應(yīng)盡量選用耳、腎毒性較少的品種，不能超劑量延長時間使用，須慎用此類抗菌藥物第九十六頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日幾種常用的氨基苷類抗菌藥物的耳、腎毒性比較為：耳毒性：卡那霉素>鏈霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>小諾霉素>奈替米星。腎毒性：卡那霉素>慶大霉素=阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素>小諾霉素>奈替米星。２、林可霉素類因有肝、腎損害，有引起黃疸的報道，故小兒慎用。（五）

兒童禁用抗菌藥物氟喹諾酮類藥物，本類藥可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童禁用。第九十七頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日孕婦FDA建立了一個評定抗生素在孕婦中使用安全性的藥物種類系統(tǒng)。沒有抗生素被列為A類(對胎兒無損害)。青霉素、包括與?—內(nèi)酰胺酶抑制劑合用的藥物[克拉維酸、舒巴坦(sulbactam)、他唑巴坦(tazobactam)]、頭孢菌素和氨曲南、紅霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列為B類(無證據(jù)對人胎兒有損害)。第九十八頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日孕婦喹諾酮類、四環(huán)素類和氨基糖甙類不可應(yīng)用于孕婦，除非沒有更安全有效的藥物可以替代來控制感染。磺胺類藥物不能用于妊娠后期的婦女，因其可引起高膽紅素血癥和核黃疸。第九十九頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物投藥間隔的新觀點近來有關(guān)抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）的研究結(jié)果表明，用藥間隔時間除考慮半衰期（應(yīng)包括血漿與組織半衰期）外尚應(yīng)取決與PAE的有無時間長短?？股胤譃閮深悾阂活惙Q為“時間依賴性”，另一類稱為“濃度依賴性”。第一百頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日時間依賴性抗生素此組抗生素PAE短或無，該組藥物大約在4～5倍最低抑菌濃度(MIC)時殺菌率達到飽和，提高血藥濃度并不能增加抗菌活性，而低于MIC時細菌即恢復(fù)快速生長，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大．該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時間超過MIC．該組藥物包括β—內(nèi)酰胺類、單環(huán)類。第一百零一頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日濃度依賴性抗生素氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素。有較強的PAE,殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，峰濃度越高，殺菌所需時間越短，而低濃度較易誘發(fā)細菌產(chǎn)生耐藥性。應(yīng)用原則是將劑量集中使用，將間隔時間延長氨基糖苷類抗生素日劑量單次給藥較多次用藥相比，藥效增加或不變，耳腎毒性減少.喹諾酮類抗生素的毒性與其血藥濃度呈正相關(guān)，單次給藥可能增加不良反應(yīng)，因此，除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。第一百零二頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日合理的治療方案抗生素應(yīng)用后應(yīng)在72小時后評定效果，如無特殊理由，不應(yīng)頻繁變動，若臨床反應(yīng)與實驗室報告不符，應(yīng)以臨床為主防止不良反應(yīng)原因有：①不適當?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，②不適當?shù)芈?lián)合用藥，如氨基糖苷類和頭孢菌素類聯(lián)合往往可導(dǎo)致腎毒性增強等。③不合理的給藥方法，如氨基糖苷類藥物若進入血流過快，可產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，因此，這類藥物不可直接靜推，以免產(chǎn)生不良后果。④防止過敏反應(yīng)第一百零三頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日序貫療法靜脈應(yīng)用抗生素病人病情改善后改口服給藥的治療方法。常用的抗生素是?內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗生素。序貫療法主要用于CAP的治療，靜脈應(yīng)用一般不超過5天，改口服序貫療法?？梢越档妥≡嘿M用和天數(shù)。第一百零四頁，共一百一十八頁，2022年，8月28日降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴重細菌感染