抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中預防和治療中的應用

抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中預防和治療中的應用第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中的應用二級預防中的應用急性期治療中的應用特殊情況中的應用第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中急性期的應用第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日缺血性卒中急性期抗血小板治療急性期阿司匹林是治療的首選未溶栓且無禁忌的缺血性卒中患者應在發(fā)病后48h內(nèi)盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d,2～4周后改為預防用量50-150mg/d；不能耐受阿司匹林者，可選用氯吡格雷；溶栓患者抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用急性期暫不推薦使用雙聯(lián)抗血小板藥物；CLAIRtrial（2004)CARESStrial(2005)

FASTERtrial（2007）EARLYtrial(2010)

第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性期雙重抗血小板治療

循證醫(yī)學證據(jù)

Fastassessmentofstrokeandtransientischaemicattackto

preventearlyrecurrence(FASTER)同ASA相比，雙抗能使主要終點事件下降但無統(tǒng)計學意義結(jié)論：急性期雙抗治療并不能獲益KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性期雙重抗血小板治療

循證醫(yī)學證據(jù)Earlytreatmentwithaspirinplusextended-release

dipyridamolefortransientischaemicattackor

ischaemic

strokewithin24hofsymptomonset(EARLYtrial)阿司匹林+緩釋雙嘧達莫能夠改善急性期卒中的癥狀結(jié)論：阿司匹林+緩釋雙嘧達莫聯(lián)合運用是有效的LancetNeurol.2010Feb;9(2):159-66第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性期雙重抗血小板治療

循證醫(yī)學證據(jù)1:MarkusCirculation.2005May3;111(17)缺血性卒中急性期氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林相比，可以有效減少微栓子信號；聯(lián)合治療較單藥治療有減少卒中再發(fā)的趨勢，但均無統(tǒng)計學意義；CARESSTrial[1]&CLAIRTrial[2]2.DienerHC.2004Aug15;99Suppl1:21-5.第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性期雙重抗血小板治療小結(jié)雖然急性期雙聯(lián)抗血小板治療有使卒中風險下降的趨勢，但仍缺乏急性期聯(lián)合抗血小板治療的循證醫(yī)學證據(jù)我們迫切期待：

FASTER2研究CHANCE研究第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日缺血性卒中急性期抗凝治療對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)功能預后和預防卒中復發(fā)。（包括心源性腦栓塞）對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療，特殊情況下溶栓后需要抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日CochraneReview2005Meta分析顯示隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降抗凝治療能降低缺血性卒中的復發(fā)率抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率抗凝治療的獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日研究對象：603例大動脈閉塞性急性缺血性卒中的患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時)研究方法：隨機、對照、雙盲的觀察LMWH治療中風研究(FISS-tris)主要終點事件6個月后BI評分次要終點事件10天及6個月后的NIHSS評分10天及6個月后的mRS評分

10天及6個月后的MMSE評分、IST問卷用藥方法觀察指標速碧林0.4ml(3800AXaIU)bid.×10天阿司匹林160mgqd.×10天LancetNeurol.2007May;6(5):407-13.

第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日總體來看，大動脈閉塞性急性缺血性卒中的患者急性期使用低分子肝素和阿司匹林相比沒有顯著的獲益

結(jié)論LancetNeurol.2007May;6(5):407-13.

LMWH治療中風研究(FISS-tris)第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日FISS-tris亞組分析（2011）低分子肝素（LMWH）在治療急性大動脈閉塞性腦血管病的某些亞組人群（如老年人、未行抗血小板治療者及后循環(huán)動脈狹窄患者）可能比阿司匹林更有益，第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中二級預防中的應用第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日缺血性腦卒中/TIA二級預防指南氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林(50-325mg/d)均可作為首選；高?；颊撸韧心X卒中病史、外周動脈疾病、急性冠脈綜合癥、糖尿病）氯吡格雷效果更明顯；不推薦雙重抗血小板治療，但合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗塞或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林；服用阿司匹林期間發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量能夠額外獲益1.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南20102.AHA/ASAGuideline

2011（美國缺血性卒中二級預防指南2011）第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗血小板治療在缺血性卒中

二級預防中的應用盡早啟動、更多獲益使用ESRS評分對卒中患者進行危險分層雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應用卒中二級預防抗血小板治療的最新臨床證據(jù)1234第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風險最高Neurology2005;64:817-20.4項隊列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應快速診斷、盡早啟動抗血小板治療第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日即刻評估2005-2007ASA+氯吡格雷X30d,BPlowering,statin,carotidsurgery

2002-2004NHScliniccareRothwellPM,Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.TIA或小卒中后盡早治

療比1周左右治療患者

的90天卒中總復發(fā)率

下降80%

第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日卒中發(fā)病一周內(nèi)給予抗血小板治療患者獲益明顯

可使致殘性或非致死性卒中的相對風險降低17%DienerH,Lancet2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷

更優(yōu)安慰劑+氯吡格雷更優(yōu)安慰劑和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷隨機分組后的時間（月）累計事件發(fā)生率（%）高?；颊邎D4Kaplan-Meier曲線示原發(fā)性顱內(nèi)出血的累計發(fā)生率阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷聯(lián)合治療3個月內(nèi)的出血風險未增加第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗血小板治療在缺血性卒中

二級預防中的應用盡早啟動、更多獲益使用ESRS評分對卒中患者進行危險分層雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應用卒中二級預防抗血小板治療的最新臨床證據(jù)1234第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日缺血性卒中抗血小板治療

分層策略——中國專家建議其它缺血性卒中或TIA只有危險因素的高危人群（一級預防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日EssenStrokeRiskScore(ESRS)

ESRS:EssenStrokeRiskScore危險因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉雍蚆I）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;基于CAPRIE試驗卒中亞組分析開發(fā)的卒中風險預測工具危險分層：0-3分，4-6分中危，7-9分極高危第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日SCALA研究JNeurol.2007Nov;254(11):1562-8.ESRS評分3患者的再發(fā)風險增加一倍近60%的患者屬于高危人群第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:驗證ESRS評分越高，

卒中和復合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESRS是評估卒中患者再發(fā)風險的理想工具，識別高?；颊摺铩锏诙捻?，共六十三頁，2022年，8月28日高危患者首選波立維治療大量循證證據(jù)證實:CAPRIE研究(1996,2005)SCALA研究(2007)REACH研究(2009)高?；颊咄ǔ０?ESRS3分動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史冠心病、糖尿病或周圍血管病

第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESRS3分的高?；颊?，

預防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESRS波立維75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日終點:減少腦卒中、MI、VD和再住院波立維對既往發(fā)生過缺血事件

患者的療效更強氯吡格雷更好BenefitofClopidogrelOverAspirinIsAmplifiedinPatientsWithaHistoryofIschemicEventsStroke.Ringlebetal;2004;35:528-532氯吡格雷組終點事件明顯低于ASA組第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗血小板治療在缺血性卒中

二級預防中的應用盡早啟動、更多獲益使用ESRS評分對卒中患者進行危險分層雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應用卒中二級預防抗血小板治療的最新臨床證據(jù)1234第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日雙聯(lián)抗血小板治療在卒中二級預防的應用對于以前有心肌梗死或者高風險缺血性卒中的患者，氯吡格雷+ASA治療與單用ASA相比能降低缺血事件；

（1）CHARISMA亞組研究（2007）

對于僅有多重風險因素但未確診動脈粥樣硬化血栓形成的患者，雙重抗血小板治療無益；

（1）CHARISMA研究（2005）

（2）MATCH研究（2004）雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合使用不能超過3個月MATCH研究（2004）第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日*心梗(致命或非致命性)，腦卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驅(qū)動性試驗氯吡格雷

75mg/day(n=7802)安慰劑1片/天

(n=7801)1-個月

隨訪最后隨訪

(既定研究終止日)患者年齡≥45歲高危發(fā)生動脈粥樣硬化血栓形成事件*R雙盲治療至1040例主要終點事件出現(xiàn)*小劑量ASA75162mg/天小劑量ASA75162mg/天(n=15603)每6個月隨訪一次3-個月隨訪研究設計CHARISMA:氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林在動脈粥

樣硬化血栓形成高?；颊咧械寞熜c安全性1

(ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance)

BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.

JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日人群RR(95%CI) P值有確診的AT疾病 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12153)

僅有風險因素 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3284)

總?cè)巳? 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15603)*針對預先計劃的癥狀性和無癥狀患者亞組，統(tǒng)計學檢驗顯示臨界顯著異質(zhì)性(p=0.045)AT=動脈粥樣硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷+ASA更優(yōu)安慰劑+ASA更優(yōu)1.60.4CHARISMA:對于有確診AT疾病史患者，氯吡格雷

合用ASA能顯著降低主要終點事件的發(fā)生BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.

JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日MATCH研究

氯吡格雷+ASAvs單用氯吡格雷

對象：有近期缺血性腦卒中或TIA+另一個風險因素的患者RRR:6.4%(p=0.244)ASA*安慰劑*IS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù)

0

3

6

9121518主要終點(ITT)

結(jié)論：氯吡格雷+ASA未顯著降低嚴重血管事件的發(fā)生Hans-ChristophDieneretal.Lancet,2004

;364

:331-337.第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗血小板治療在缺血性卒中

二級預防中的應用盡早啟動、更多獲益使用ESRS評分對卒中患者進行危險分層雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應用卒中二級預防抗血小板治療的最新臨床證據(jù)1234第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日雙聯(lián)抗血小板藥物治療癥狀性顱內(nèi)

動脈粥樣硬化狹窄的療效對比

研究對象：457例大腦中動脈M1段狹窄或基底動脈狹窄的急性ICAS患者

給藥方法：阿司匹林+西洛他唑與阿司匹林+氯吡格雷觀察指標：主要終點—ICAS基于基線MRA狹窄的進展次要終點—MRI檢測的新發(fā)缺血性病變復合性心血管事件及大出血并發(fā)癥Stroke.2011;42:2883-2890第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日研究結(jié)果ASA+西洛他唑vs.ASA+氯吡格雷治療ICAS療效相當

第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日SPS3：小皮層下卒中二級預防雙抗治療

TheSecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokesTrial研究對象：6個月內(nèi)發(fā)生過癥狀性、影像學明確的小皮層下卒中（根據(jù)TOAST分類標準及影像學檢查）給藥方法：阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d

阿司匹林325mg/d+空白對照觀察指標：主要終點：卒中復發(fā)時間次要終點：認知功能下降率

TIA

急性心肌梗死IntJ

Stroke.2011Apr;6(2):164-75

第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日SPS3卒中試驗被提前停止

2011年6月數(shù)據(jù)回顧性分析顯示：

此研究結(jié)果進一步支持：雙聯(lián)抗血小板組的出血事件發(fā)生率明顯高于阿司匹林單藥治療組(6.5%vs.3.3%，P＜0.001)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重出血發(fā)生率(5.5%vs.2.5%)和全因死亡率(5.8%vs.4.1%)也明顯增高現(xiàn)行指南反對聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林常規(guī)用于卒中二級預防

第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中特殊情況中的應用第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日特殊情況的抗栓抗凝治療頸動脈狹窄合并房顫的治療心源性腦卒中如何抗凝治療頸動脈支架置入術患者的治療第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日頸動脈狹窄合并房顫的治療

房顫+頸動脈狹窄的高危患者應該使用OAC進行二級預防；如果患者不適宜OAC，可以考慮給予ASA+CLOP；至于OAC+ASA目前證據(jù)不充分；第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日華法令能預防心源性卒中JAMA,2001,285:2864–2870CHARDS2評分0分：ASA81～325mgCHARDS2評分1分：ASA81～325mg或華法林CHARDS2評分≥2分：華法林CHARDS2評分≥1分均可用華法令第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日OAC能有效預防動脈源性卒中

缺血卒中,腦出血非卒中血管性死亡缺血卒中缺血性卒中,心梗非卒中血管性死亡P=0.83P=0.34P=0.90Warfarin–AspirinSymptomaticIntracranialDiseaseTrialInvestigators.NEnglJMed2005;352:1305-16WASIDTrial：主要終點和次要終點同ASA相比OAC增加顱內(nèi)動脈狹窄患者出血風險但并未降低卒中風險第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日小結(jié)華法林(INR2-3)能夠有效預防心源性卒中華法林(INR2-3)能夠有效預防動脈源性卒中但華法令增加出血風險且依從性低不推薦第二條常規(guī)用故房顫合并頸動脈狹窄的高?；颊呖墒淄扑]OAC治療第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

ASA+CLOP代替華法林？（一）ACTIVEA的結(jié)論已告訴：不適合抗凝的非瓣膜性房顫患者，阿司匹林+氯吡格

雷能降低主要血管風險事件，特別是卒中風險；（二）頸動脈狹窄合并房顫患者如果患者不適宜OAC，可以考慮給予ASA+CLOP第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日特殊情況的抗栓抗凝治療頸動脈狹窄合并房顫的治療非瓣膜性房顫患者的抗凝治療頸動脈支架置入術患者的治療第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日非瓣膜性房顫患者的抗凝治療

一、采用CHADS2及CHA2DS2-VASc評分對非瓣膜性房顫患者進行危險分層，指導卒中一級預防；二、口服華法林是非瓣膜性房顫患者卒中二級預防的首選；三、利伐沙班、阿哌沙班、達比加群是房顫的抗凝新藥；

四、心源性栓塞患者不主張低分子肝素過渡為華法令治療；

五、心源性栓塞患者建議發(fā)病兩周后開始抗凝治療第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日房顫患者缺血性卒中一級預防策略Framingham最早在房顫患者中提出

區(qū)分高?；颊咭赃M行抗凝治療AF患者年齡越大卒中風險越高區(qū)分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治療。PAWolfetal.Stroke1991;22:983-988第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日房顫患者卒中危險分層

CHADS2計分(NVAF)AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+11112危險因素記分近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeCHADS2≥1華法令CHADS2計分年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日D(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H(1分)Hypertension高血壓CHADS２A(1分)age>75yrs年齡大于75yrs2006AHA指南房顫患者卒中危險分層CHARDS2評分0分：ASA81～325mgCHARDS2評分1分：ASA81～325mg或華法林CHARDS2評分≥2分：華法林第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日房顫患者卒中一級預防的

最新研究此研究是迄今為止已發(fā)表的有關阿司匹林和口服抗凝藥物用于房顫患者卒中預防，規(guī)模最大的真實世界的隊列研究丹麥所有醫(yī)院132172例房顫患者參加ThrombHaemost.2011Oct;106(4):739-49第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日研究結(jié)果阿司匹林對房顫患者的卒中預防無效且不安全華法林對除外低風險的房顫患者都有效(CHA2DS2-VASc>0)出血風險越大的患者華法林的臨床獲益越大第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日房顫治療最新指南-ESC2010新的評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASc評分慢性心衰/左室功能障礙（C）高血壓（H）≥75歲（A）

糖尿?。―）卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）血管疾病（S）年齡65-74（A）性別（女性）（Sc）最高積分危險因素記分112121119在CHADS2積分基礎上將年齡≥75歲由1分改為了2分

血管疾病、年齡65-74歲性別（女性）為新增的三個危險因素第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日房顫抗凝治療ESC2010更新主要危險因素：卒中史/TIA/系統(tǒng)性栓塞；年齡≥75歲臨床相關非主要危險因素

：女性；年齡65-74歲；血管疾病；高血壓糖尿??；心衰或LVEF低于40%(1)CHA2DS2-VASC≥2OAC(2)CHA2DS2-VASC=1OAC或阿司匹林更推薦使用華法令(3)CHA2DS2-VASC=0不抗栓治療或阿司匹林更推薦不抗栓治療房顫患者卒中一級預防應基于危險因素進行分層除了低危險房顫患者華法令均有效第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日非瓣膜性房顫患者卒中二級預防

抗血小板治療vs華法令治療

ACTIVE的先期試驗（ACTIVE～W）結(jié)果顯示：有效性華法令優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷安全性阿司匹林+氯吡格雷出血發(fā)生率更高適合抗凝治療的房顫患者華法令是無法替代的第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日不適合抗凝治療的非瓣膜性房顫患者

卒中后的二級預防ACTIVE的二期試驗（ACTIVEA2009）阿司匹林vs阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷降低主要血管風險事件，特別是卒中風險阿司匹林+氯吡格雷增加出血及顱內(nèi)出血風險，但致死性出血沒顯著增高小結(jié)：阿司匹林+氯吡格雷更有效但出血風險增加第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日何謂不適宜抗凝？EffectofClopidogrelAddedtoAspirininPatientswithAtrialFibrillation.NEnglJMed.2009;360:2066-78.CLP+ASA(%)ASA(%)Specificriskofbleeding23.523.0inabilitytocomplywithmonitoringoftheINR(不能堅持檢測INR值)apredispositiontofallsorheadtrauma（易反復跌倒及顱腦外傷傾向）persistentelevationofbloodpressuretomorethan160/100（持續(xù)性血壓升高）previousseriousbleedingwhilethepatientwasreceivinganticoagulanttherapy（以前有嚴重出血病史）ahistoryofseverealcoholabuseintheprevious2years（2年前有大量飲酒史）documentedpepticulcerdiseasebetween6monthsand1yearbeforeenrollment（消化性潰瘍病史）thrombocytopenia(plateletcount,<150×109perliter)（血小板減少）arequirementforlong-termtherapywithnonsteroidalantiinflammatorydrugs(otherthanacyclooxygenase-2inhibitor)（需長期服用激素）Physician’sjudgmentthatVKAinappropriate50.450.4Patient’spreferencenottotakeVKA,onlyreason26.126.6第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日房顫的抗凝新藥物201