抗菌藥物合理應(yīng)用概述

抗菌藥物合理應(yīng)用概述第一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日國家衛(wèi)生計生委辦公廳

關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號一、持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。二、注重提高二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平

2023/2/11第二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容一、概述二、抗菌藥物的作用機制與藥動學(xué)三、細菌的耐藥性四、抗菌藥物的分類五、抗菌藥物的不良反應(yīng)六、抗菌藥物的相互作用七、抗菌藥物的合理應(yīng)用2023/2/11第三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗菌藥物

抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。過去對PK與PD多是分割看待，近年來國外關(guān)于PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。2023/2/11第四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日一、抗菌藥物概述

抗生素發(fā)展的歷史：

a、19世紀(jì)70年代，法國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)有些微生物可以抑制炭疽桿菌，提出了利用微生物抑制另一種微生物的現(xiàn)象來治療感染性疾病；

b、1928年弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)能殺死致命的細菌的青霉菌，青霉素治愈了梅毒和淋病

c、1936年，磺胺的臨床應(yīng)用開創(chuàng)了現(xiàn)代抗微生物化療的新紀(jì)元

d、1944年新澤西大學(xué)分離出第二種抗生素鏈霉素，有效治愈另一種可怕的傳染?。航Y(jié)核

e、1948年四環(huán)素的出現(xiàn)，這是最早的“廣譜”抗生素，當(dāng)時看來它能在還未確診的情況下有效地使用。

f、1956年禮來公司發(fā)明了萬古霉素，被稱為抗生素的最后武器，它對G+細菌細胞壁、細胞膜和RNA有三重殺菌機制

h、到80年代的喹諾酮類的問世2023/2/11第五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗生素的本質(zhì)：

是由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。

現(xiàn)在臨床常用的抗生素有轉(zhuǎn)基因工程菌培養(yǎng)液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。第六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物定義：系指具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》的定義：本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。2023/2/11第七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日二、抗菌藥物的作用機制與藥動學(xué)第八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物的作用機制

根據(jù)主要作用靶位不同，作用機制可分為:干擾細菌細胞壁的合成，使細菌不能生長繁殖

β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、桿菌肽損傷細菌細胞膜，破壞其屏障作用多肽類（萬古霉素、多粘菌素）多烯類（兩性霉素、制霉菌素、咪康唑等）影響細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等抑制細菌核酸的合成，阻礙遺傳信息的復(fù)制，喹諾酮類、利福平其他抑制細菌葉酸代謝（TMP）抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成（異煙肼、乙硫異煙肼）2023/2/11第九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物的PK/PD理論簡介第十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)2023/2/11第十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物的體內(nèi)過程藥物吸收選擇給藥途徑血藥濃度、感染部位、感染程度藥物分布分子大小、血漿蛋白結(jié)合率、極性（脂溶性、水溶性）藥物代謝肝臟是藥物代謝的主要場所，脂溶性高的藥物轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)而易于排出，（氧化、還原、水解與結(jié)合)藥物排泄經(jīng)腎臟和膽道排泄是抗菌藥的重要排泄途徑非脂溶性藥物在體內(nèi)不被代謝，以原形藥經(jīng)尿排出2023/2/11第十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日2023/2/11第十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffects，PAE）系指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對其作用靶細菌特有的效應(yīng)。

PAE的機理可能因藥物清除后，藥物在細菌靶位仍長時間結(jié)合，而致細菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長時間延遲所致?？股睾笮?yīng)（PAE）2023/2/11第十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗生素后促白細胞效應(yīng)（PLAE）指細菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細菌形態(tài)改變，可增加吞噬細胞（人體自身防御機制）的識別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥物與吞噬細胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細菌恢復(fù)再生長時間延長。（目前研究發(fā)現(xiàn)“頭孢地嗪”“克拉霉素”有這方面作用）PLAE是抗生素在體內(nèi)PAE時間較長的主要機制。CraigWA.EurJClinMicrobilsInfectDis,1993;12(Suppl1):6-8

2023/2/11第十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

MPC-防細菌變異濃度

MPC（MutantPreventionConcentration)藥物的臨界濃度值，高于該值，選擇性耐藥的變異菌株增殖發(fā)生率很小實驗表明MPC通常高于MIC4-8倍應(yīng)用MPC值，能預(yù)測在達到根除感染目的同時，兼顧防止耐藥性的產(chǎn)生小記：目前只有喹諾酮類藥物有以上特點，為了防止耐藥性發(fā)生，要提高用藥濃度方法為單次高劑量或極量。JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.2001,p.433-4382023/2/11第十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日服藥后時間MICMPC血清或組織中藥物濃度MSWMPC-防細菌變異濃度（mutantpreventionconcentration，MPC）

抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達到預(yù)期的治療成功，但也不會選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。2023/2/11第十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

PK/PD模型中各部分的關(guān)系第十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC2023/2/11第十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗生素藥代學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)。時間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加。與時間有關(guān)但半衰期或PAE較長：此種分類也為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案提供重要依據(jù)。2023/2/11第二十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日1、濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B等。其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量，對于治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物尤應(yīng)注意。用于評價濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有：SBA（血清殺菌活性）FBAAUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC等2023/2/11第二十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。這類藥有：β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類2、時間依賴性抗生素2023/2/11第二十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日時間依賴性抗菌藥物評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為T>MIC時間依賴性藥物T>MIC大于給藥間隔時間的50%，臨床療效較好。超過MIC90濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（%ofdoseinterval）用%T>MIC表示，

%T>MIC若40%-50%可達滿意殺菌效果

%T>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意2023/2/11第二十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日%T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類（q6h）30%50%頭孢菌素(q12h、重：q8h)35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%2023/2/11第二十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

T>MIC與療效的關(guān)系對于β-內(nèi)酰胺類藥物，%T>MIC的時間達到40-50%，細菌的清除率可達85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗性動物肺炎鏈球菌肺炎，%T>MIC的時間達到40-50%，動物的存活率可達90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-2172023/2/11第二十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日3、時間依賴性且

抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物阿齊霉素等部分大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。主要評價指標(biāo)：

AUC/MIC，

T>MICT1/2?PAE

如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可獲得較好療效。CraigWA.Beijinginternationalsymposiumonantibiotics(postcongressofthe7thWPPCCID,2000.)2023/2/11第二十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日機體因素機體防御機能體液免疫細胞免疫生理功能老年人生理功能減退和組織器官萎縮新生兒不同的生理、代謝過程妊娠期婦女生理學(xué)特點改變（血漿容量增多，血漿蛋白量減少，腎血流量，腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，可使經(jīng)腎清除藥物清除加快，血濃降低）局部因素局部隱蔽膿腫、阻塞性病灶、感染部位異物2023/2/11第二十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三、細菌的耐藥性2023/2/11第二十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日細菌耐藥性細菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。解決細菌耐藥問題，不能單純依靠開發(fā)抗生素，因為許多細菌耐藥性是在和抗生素接觸過程中產(chǎn)生的。合理使用抗生素對細菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要影響。合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長率，有效控制耐藥菌感染、減少耐藥菌交叉感染、降低院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率以及延長抗生素的使用壽命2023/2/11第二十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

細菌對抗菌藥物的耐藥性種類

1、天然或突變耐藥性：即染色體介導(dǎo)的耐藥性

2、獲得耐藥性或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性：易于傳播

轉(zhuǎn)化

耐藥菌溶解使釋放DNA進入敏感菌

轉(zhuǎn)導(dǎo)通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因

接合菌間直接傳遞

易位或轉(zhuǎn)座2023/2/11第三十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日細菌對抗菌藥物的耐藥機制

1、細菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶

β—內(nèi)酰胺酶

2、抗菌藥物作用靶位改變

3、改變細菌細胞壁的通透性

4、主動外排作用

5、形成細菌生物被膜2023/2/11第三十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達56.8%

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達42.3%

多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%

多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48%甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9%青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）

22.3%目前中國耐藥菌株的現(xiàn)狀2023/2/11第三十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日細菌耐藥性的防治措施

制訂系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素濫用造成的耐藥菌快速出現(xiàn)和廣泛傳播對臨床常見致病菌進行細菌耐藥性監(jiān)測根據(jù)細菌產(chǎn)生耐藥的作用機制，不斷研究開發(fā)新的抗生素，有效控制日益嚴(yán)重的耐藥菌感染問題2023/2/11第三十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日四、抗菌藥物的分類2023/2/11第三十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗感染藥物分類

青霉素頭孢烯類頭孢菌素類頭霉烯類

?-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

?-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類抗生素四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類抗結(jié)核藥物多肽類抗感染藥物其他抗菌藥喹諾酮類硝咪唑類合成抗細菌藥磺胺類呋喃類抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥2023/2/11第三十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

抗菌藥物

?-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?-內(nèi)酰胺類2023/2/11第三十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（鄰氯西林）、雙氯西林廣譜氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林廣譜羥芐青霉素：羥芐西林替卡西林廣譜磺基青霉素：磺芐西林廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林阿洛西林哌拉西林美洛西林青霉素類2023/2/11第三十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

1代頭孢唑啉、頭孢拉定等2代頭孢呋辛頭孢孟多

3代頭孢他啶、頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟、頭孢地嗪4代頭孢吡肟、頭孢匹羅

頭孢菌素類2023/2/11第三十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁（泰能）美羅培南（美平）帕尼培南/倍他米?。吮秾帲﹩苇h(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南（君刻單）G-窄譜

頭霉素類：頭孢西丁

頭孢烯類：氟氧頭孢、拉氧頭孢β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑（無殺菌作用）1.羥氨芐西林/棒酸2.替卡西林/棒酸3.氨芐西林/舒巴坦（鮑曼不動桿菌）4.頭孢哌酮/舒巴坦5.哌拉西林/他唑巴坦（對酶抑制）非典型-內(nèi)酰胺類2023/2/11第三十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日青霉素類抗生素共同特點繁殖期殺菌劑（活動期）對人類毒副作用小易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克，須作皮試易被β-內(nèi)酰胺酶水解、滅活，不耐酸溶媒用NS，溶液量要小，最好100ml配成相應(yīng)濃度，不要用GS，會加快水解，注意：過敏源多為其水解產(chǎn)物。青霉素G

6-氨基青霉烷酸（6-APA）2023/2/11第四十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日青霉素類抗生素主要作用于革蘭陽性細菌的藥物：如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。特點窄譜：革蘭陽性菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、消化鏈球菌等，對厭氧破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等、嗜血桿菌屬、致病螺旋體及放線菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐藥臨床應(yīng)用：上述細菌引起的感染。青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎2023/2/11第四十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日青霉素類抗生素耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等。特點耐酶、耐酸窄譜限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。組織滲透性好，能透過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，難透過血腦屏障。2023/2/11第四十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日青霉素類抗生素氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）特點廣譜青霉素不耐酶抗菌譜廣，對陽性菌的活性與青霉素類似，對腸桿菌屬、李斯特菌作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用：輕中度感染：慢支急性發(fā)作、鼻竇炎、中耳炎、肺炎、腦膜炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎等2023/2/11第四十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日青霉素類抗生素抗假單胞菌青霉素類羧基青霉素（羧芐西林、替卡西林）酰脲類青霉素（哌拉西林，阿洛西林，美洛西林）特點抗菌譜廣，不耐酶、對銅綠假單胞菌有效。哌拉西林與氨基糖苷類合用可起協(xié)同作用(粒細胞減少癥免疫缺陷患者）臨床應(yīng)用：治療包括銅綠假單胞菌等各種非產(chǎn)酶菌引起的感染。2023/2/11第四十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日頭孢菌素類7-氨基頭孢烯酸（7-ACA）2023/2/11第四十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日一代頭孢菌素代表品種:頭孢唑啉，頭孢拉定特點青霉素酶穩(wěn)定廣譜，對革蘭陽性菌的作用非常強；對社區(qū)獲得的革蘭陰性菌有活性：奇異變形桿菌、大腸桿菌、克雷白菌等。對G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對腸球菌、MRSA、銅綠假單胞菌無效，厭氧菌不敏感。有腎損害（頭孢拉定口服劑型腎損害尚可）不能透過血腦屏障臨床應(yīng)用：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌、及敏感陰性菌引起的輕中度及部分重度感染。2023/2/11第四十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日二代頭孢菌素（cap常用）代表品種：頭孢呋辛,頭孢孟多,頭孢替安特點:對部分G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（呋辛：腸桿菌科的質(zhì)粒介導(dǎo)酶穩(wěn)定）對G＋菌如金葡菌保留較好的活性，但不如一代頭孢菌素）、腎毒性↓抗陰性桿菌↑↑,大腸桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、產(chǎn)酶嗜血流感桿菌等對銅綠假單胞菌、腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中(頭孢替安難以透過血腦屏障）頭孢替安最好在注射前做皮膚敏感實驗,目前衛(wèi)生部推薦：頭孢呋辛。頭孢呋辛不可與氨基糖苷類抗生素混合，與萬古混合可發(fā)生沉淀。65歲以上的患者給藥量可減少至正常量的2/3-1/2，每日劑量不超過3g有研究指出頭孢孟多會消耗血液中vitk，使其減少，從而加大出血風(fēng)險，有類似或者出血傾向的疾病患者不要用，若出現(xiàn)出血可予vitk臨床應(yīng)用：輕度、中度感染，包括部分產(chǎn)酶耐藥菌感染，有厭氧菌的混合感染。2023/2/11第四十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三代頭孢菌素代表品種：頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢地嗪，頭孢甲肟特點對多種革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗陰性桿菌（部分對銅綠假單胞菌有效）對G＋菌作用↓腸球菌無效、多數(shù)脆弱擬桿菌耐藥三代頭孢對血腦屏障穿透性較高（頭孢哌酮除外）年齡大于80歲，頭孢他啶一日不超過3g(處方集)頭孢曲松，半衰期長，一日多一次給藥，也適用性??；頭孢哌酮在膽汁中含量很高，也適用肝膽系感染性疾病。頭孢地嗪：有免疫協(xié)同作用臨床應(yīng)用：治療重度感染，特別是產(chǎn)酶耐藥菌引起的感染及以革蘭陰性桿菌感染為主的混合感染。頭孢他啶可聯(lián)合氨基糖苷類用于嚴(yán)重中性粒細胞減少癥發(fā)熱的病人

2023/2/11第四十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日四代頭孢菌素主要品種：頭孢吡肟,頭孢匹羅,頭孢噻利特點抗菌譜更廣：對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌↑對銅綠假單胞菌與頭孢他啶似β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性↑↑，對由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定。對超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定頭孢噻利(給藥前進行皮內(nèi)試驗）臨床應(yīng)用：用于耐藥革蘭陰性桿菌尤其是產(chǎn)AmpC酶菌株所致醫(yī)院內(nèi)感染及免疫缺陷者。2023/2/11第四十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較頭孢菌素分類抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性陽性菌陰性菌金葡菌陰性菌第一代+++++++++第二代+++++++++第三代++++++++第四代+++++++++++2023/2/11第五十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日合理使用頭孢菌素類藥物注意防治過敏反應(yīng)：與青霉素類有交叉過敏現(xiàn)象（10%）可能引起二重感染：如出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)考慮偽膜性腸炎可能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起耐藥抗菌活性與血藥濃度超過病原菌的MIC的時間有關(guān)2023/2/11第五十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日頭霉素類代表品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西?。ú贿m頭孢類）特點廣譜（G＋、G－，尤其對大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感桿菌屬及脆弱類桿菌有很強抗菌力，對腸球菌無效）抗菌活性與第二代頭孢菌素類相近對產(chǎn)ESBLs菌有效（對大腸桿菌、變形桿菌、脆弱類桿菌等各種細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定）頭孢西丁，對厭氧菌也有滅殺作用，故使用時無需再合并甲硝唑，也適用：腹腔、口腔、生殖器等含厭氧菌感染疾病，易過敏。美唑、米諾用藥前宜進行皮試2023/2/11第五十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日氧頭孢烯類拉氧頭孢新型半合成β-內(nèi)酰胺類的廣譜抗生素，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對G－和厭氧菌具有良好抗菌作用，對G＋菌作用略弱，對綠膿桿菌抗菌作用較弱抗菌譜與抗菌活性和第三代頭孢菌素相仿可增加出血傾向2023/2/11第五十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日頭霉素類臨床應(yīng)用適用于鏈球菌屬（腸球菌除外）、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌、類桿菌屬細菌所引起的感染：泌尿生殖系統(tǒng)感染盆腔感染敗血癥2023/2/11第五十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是細菌產(chǎn)生耐藥性的重要機制臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（對奈瑟菌和不動桿菌有效，大劑量注射給藥可出現(xiàn)高鈉血癥，一日最高劑量不超過4g，結(jié)構(gòu)與青霉素母核相似，故青霉素過敏者應(yīng)禁用舒巴坦）

他唑巴坦（最強）作用使某些對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）重新敏感；2023/2/11第五十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑阿莫西林/克拉維酸（不宜肌內(nèi)注射，溶媒為生理鹽水）氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦鈉主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌和腸桿菌科細菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱擬桿菌及腸球菌感染，假單胞菌無效?？诜糜谝话愀腥?。2023/2/11第五十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其制劑哌拉西林/三唑巴坦（特治星）較前面增強了對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的活性，銅綠假單胞菌有效頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）對葡萄球菌、腸桿菌科細菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌等有效主要經(jīng)膽汁排泄，復(fù)方制劑較其中單種成分的最低抑菌濃度值降低達4倍本品對鮑曼不動桿菌敏感性較高2023/2/11第五十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日單環(huán)菌素類(Monobactams)代表品種氨曲南（兒科，可替代氨基糖苷類、喹諾酮類）特點對革蘭陰性需氧菌具有強大抗菌作用，但可被ESBLs水解。對厭氧菌作用弱，對革蘭陽性菌無作用不誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對細菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)，與青霉素之間無交叉過敏反應(yīng)本品與頭孢西丁，在體內(nèi)與體外起拮抗作用（藥品說明書），與奈夫西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌（處方集）2023/2/11第五十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日單環(huán)菌素類(Monobactams)臨床應(yīng)用產(chǎn)酶耐藥革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、沙雷菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌的各種感染用于治療醫(yī)院內(nèi)感染（免疫缺陷患者的醫(yī)院內(nèi)感染）懷疑合并厭氧菌或陽性菌感染者須與其他類藥物聯(lián)用2023/2/11第五十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日碳青霉烯類（Carbapenems）代表品種：亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南特點超廣譜（G＋、G－、厭氧菌、多重耐藥菌、產(chǎn)超廣譜酶細菌）,抗菌作用很強。（厄他培南對銅綠假單胞菌作用不強，不得使用含有葡萄糖的稀釋液）對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌耐藥，對腸球菌抗菌作用差亞胺培南、帕尼培南在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解滅活，故需與西司他汀(cilastatin)合用。美羅培南對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用半衰期較短。2023/2/11第六十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日碳青霉烯類臨床應(yīng)用腸桿菌科多重耐藥菌感染、不動桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌重癥感染、脆弱擬桿菌病原不明的重癥感染，特別是醫(yī)院獲得性重癥感染中性粒細胞減少免疫缺陷者重癥感染泰能避免用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú贿m用于腦膜炎治療），美羅培南用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者比阿培南誘發(fā)驚厥的作用比亞胺培南、厄他培南弱不宜作為一線用藥，更不應(yīng)作為預(yù)防用藥。2023/2/11第六十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日?-內(nèi)酰胺類特點多數(shù)為濃度非依賴性抗生素。對革蘭陽性菌有一定PAE，對革蘭陰性菌沒有PAET>MIC對治療效果有較好預(yù)見作用.半衰期普遍較短，需多次給藥.持續(xù)靜脈滴注療效可能優(yōu)于間歇多次給藥.同時藥物經(jīng)濟學(xué)更優(yōu).不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān).2023/2/11第六十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素抗結(jié)核桿菌鏈霉素、卡那霉素抗革蘭氏陰性桿菌慶大霉素，妥布霉素，小諾霉素，西索米星阿米卡星，異帕卡星，奈替米星，依替米星抗G+菌、G-菌核糖霉素，福提米星。具有特定用途：淋球菌――大觀霉素局部用――新霉素腸道用――巴龍霉素2023/2/11第六十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素特點為濃度依賴性藥物殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)作用機制阻斷細菌蛋白質(zhì)的合成,為靜止期殺菌劑高度極性化合物，水溶性好，不易溶于脂肪，胃腸道很少吸收，組織濃度低于血藥濃度，體內(nèi)不代謝，90%以原型從尿中排出對需氧革蘭陰性桿菌具有強大殺菌作用常與廣譜青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)用，用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌屬所致的重癥感染。2023/2/11第六十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日氨基糖苷類抗生素特點具有2~4小時的抗生素后效應(yīng)（PAE）耳毒性包括前庭功能損害和聽神經(jīng)損害腎毒性臨床應(yīng)用需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）感染、MSSA感染，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療中重度感染，(其中阿米卡星對多數(shù)氨基糖甙類鈍化酶穩(wěn)定，故尤其適用于治療革蘭氏陰性桿菌對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴(yán)重感染。)2023/2/11第六十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日氨基糖苷類藥效學(xué)腎小管上皮細胞與內(nèi)耳對氨基甙類的攝取在較低藥物濃度時便可達到飽和,因此,較高血藥濃度不一定導(dǎo)致副反應(yīng)增加體外實驗發(fā)現(xiàn),反復(fù)多次給藥可使革蘭陰性需氧菌對藥物攝取減少,即產(chǎn)生所謂適應(yīng)性耐藥氨基甙類適于每日一次給藥2023/2/11第六十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類抗生素macrolides十四元環(huán)紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素，氟紅霉素十五元環(huán)阿奇霉素十六元環(huán)柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素，美歐卡霉素2023/2/11第六十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點抗菌譜擴大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細菌微生物對G+菌有良好抗菌活性。對厭氧球菌，支原體，衣原體，彎曲菌，軍團菌，幽門羅旋桿菌，鳥結(jié)核桿菌具有抗菌作用.對酶穩(wěn)定性低阿奇霉素、克拉霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。2023/2/11第六十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日新大環(huán)內(nèi)酯類特性對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素藥代動力學(xué)特征明顯改善：半衰期延長(阿奇霉素近70小時

)組織濃度>血濃度，藥物不易透過血腦屏障,主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)PAE長，約4小時不良反應(yīng)少,主要為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎2023/2/11第六十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床應(yīng)用可作為青霉素過敏的替代產(chǎn)品，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染、白喉和白喉帶菌者用于肺炎支原體、肺炎衣原體和其他非典型病原體所致鸚鵡熱、回歸熱、軍團病、百日咳等新大環(huán)內(nèi)酯類尚可用于獲得性呼吸道感染（嗜血流感桿菌）、沙眼衣原體、脲原體所致泌尿生殖系感染、單純性淋病2023/2/11第七十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日喹諾酮類分類第一代:nalidixicacid第二代:pipemidicacid第三代:ofloxacin(第一組)norfloxacinciprofloxacin第三代:grepafloxacin(第二組)levofloxacinsparfloxacin第四代:moxifloxacingatifloxacinSitafloxacingemifloxacin厭氧菌陽性菌非典型菌銅綠假單胞菌腸桿菌泌尿道感染全身感染2023/2/11第七十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日喹諾酮類抗菌藥(Quinolongs)

三代：70年代后期，在6位上加了一個氟原子后--氟喹諾酮類諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星2023/2/11第七十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日三代喹諾酮類抗菌藥特點明顯提高抗G－作用，如腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有抗菌活性擴大抗菌譜，對革蘭陽性菌如金葡菌、鏈球菌等有活性對軍團菌，分枝桿菌，支原體、衣原體、結(jié)核桿菌有活性口服吸收良好，血藥濃度相對較高，半衰期長，3~7小時。組織分布廣，組織穿透力強2023/2/11第七十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日喹諾酮類抗菌藥第四代：90年代加替沙星、莫西沙星、吉米沙星特點擴大抗菌譜，對革蘭陽性球菌如金葡菌、鏈球菌抗菌活性↑對軍團菌，分枝桿菌，衣原體，對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有較強抗菌活性。對厭氧菌活性增強，如脆弱擬桿菌藥代動力學(xué)進一步改善，半衰期↑莫西沙星12小時、加替沙星、吉米沙星6~8小時。組織分布廣，組織穿透力強。2023/2/11第七十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為抽搐、癲癇樣光敏反應(yīng)：司帕沙星（典型）關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：培氟沙星心臟毒性:QT間期延長格帕沙星肝毒性:ALT/AST升高對血糖的影響：加替沙星2023/2/11第七十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日糖肽類抗生素（Glycopeptides）主要品種萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧2023/2/11第七十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日糖肽類抗生素特點對各種革蘭陽性菌包括球菌和桿菌均具有強大的抗菌作用，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、鏈球菌和腸球菌對糖肽類非常敏感大多數(shù)革蘭陰性菌耐藥去甲萬古霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，抗菌作用略強于萬古霉素2023/2/11第七十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日糖肽類抗生素屬快速殺菌劑，抑制細菌細胞壁的合成口服不吸收，分布廣泛，迅速分布到各組織和體液中，腦膜炎時，可部分透過血腦屏障，腦脊液中濃度為血濃度的7~20%。主要以原型經(jīng)腎臟排泄半衰期長，萬古霉素6小時；替考拉寧77小時（首劑加倍），可每日一次單獨靜脈給藥2023/2/11第七十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日糖肽類抗生素萬古霉素有耳腎毒性，一般不與氨基糖苷類合用替考拉寧耐受性較萬古霉素更好替考拉寧結(jié)構(gòu)與萬古霉素有關(guān)，它對革蘭陽性菌如葡萄球菌抗菌作用與萬古霉素相似。對腸球菌略強，鏈球菌弱些替考拉寧對難辨梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、消化鏈球菌、JK棒狀桿菌痤瘡丙酸桿菌敏感2023/2/11第七十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日糖肽類抗生素臨床應(yīng)用用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌感染多種嚴(yán)重感染萬古與去甲萬古口服給藥可用于治療難辨梭菌引起的偽膜性腸炎替考拉寧可用于JK棒狀桿菌、消化鏈球菌等感染2023/2/11第八十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日其他類利奈唑胺細菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細菌50S核糖體亞單位

治療革蘭陽性(G+)球菌引起的感染,包括由MRSA引起的疑似或確診院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染(SSTI)以及耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染

2023/2/11第八十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑適用于各種厭氧菌感染：革蘭陽性厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、乳桿菌屬）；脆弱類桿菌、梭桿菌屬和費氏球菌屬等革蘭陰性厭氧菌替硝唑?qū)Π⒚装秃吞m氏賈第蟲的作用優(yōu)于甲硝唑2023/2/11第八十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日

抗真菌類抗生素抗深部真菌感染常用品種多烯類：兩性霉素B及其脂質(zhì)體三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）氟胞嘧啶2023/2/11第八十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日五、抗菌藥物的不良反應(yīng)2023/2/11第八十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（一）毒性反應(yīng)

抗菌藥物各種不良反應(yīng)中最常見的一種，嚴(yán)重程度隨劑量和療程延長而增加。主要表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。第八十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日腎毒性

大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，腎小管中藥物濃度較血中更高。嚴(yán)重腎小管壞死。有的表現(xiàn)免疫反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。氨基糖苷與腎皮質(zhì)特殊親和力，皮質(zhì)中濃度是血中5-20倍；

SM>慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星磺胺類：尿中形成結(jié)晶，引起梗阻伴腎?。?/p>

RFP：間質(zhì)性腎炎；萬古霉素與慶大霉素合用腎毒性明顯增加。2023/2/11第八十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)精神系統(tǒng)

青霉素腦?。菏菍δX皮質(zhì)直接作用發(fā)生毒性反應(yīng)。用藥后20-72h，最快8h，遲則9天。細胞外濃度8-10u/ml，可誘發(fā)癲癇。頭孢唑啉、頭孢噻啶：在腎功能不全病人出現(xiàn)驚厥等。氧氟沙星、環(huán)丙沙星：老年人慎用，因為易通過血腦屏障，出現(xiàn)多動、自言自語、幻視、幻聽等。甲硝唑：共濟失調(diào)。

SIM、INH、EMB：周圍神經(jīng)病變。萬古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷類：前庭功能、聽力損害。亞胺培南：每日4g，可出現(xiàn)驚厥。2023/2/11第八十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日肝毒性

對肝臟直接毒性刺激或過敏反應(yīng)或影響酶的代謝無味紅霉素肝毒性強

PEA、INH、RFP肝毒性藥物2023/2/11第八十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)阿莫西林RFP白細胞氨芐西林喹諾酮類減少SM兩性霉素B血小板妥布霉素氯霉素再生障礙性貧血

2023/2/11第八十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日胃腸道四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類引起惡心、嘔吐、腹瀉等。2023/2/11第九十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日局部青霉素：肌注部位硬結(jié)形成。紅霉素：血栓性靜脈炎。2023/2/11第九十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日其他1、對牙齒的影響：四環(huán)素類。2、灰嬰綜合征：早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用氯霉素。3、顱內(nèi)壓升高：嬰幼兒應(yīng)用四環(huán)素類。4、不純制劑的發(fā)熱反應(yīng)：兩性霉素B。5、心臟的損害：兩性霉素B和萬古霉素、青霉素。6、赫氏反應(yīng)：治療梅毒。7、戒酒硫樣反應(yīng)：見于頭孢菌素，

表現(xiàn)Bp上升，心率加快，顏面潮紅。2023/2/11第九十二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（二）變態(tài)反應(yīng)1.過敏休克：青霉素最常見，主要為I型變態(tài)反應(yīng)，也可有III型血清樣反應(yīng)。IV型接觸性皮炎。2.藥物熱：用藥后一般7-12天，短者1天，表現(xiàn)馳張或稽留熱。表現(xiàn)：應(yīng)用抗菌藥物后感染控制，體溫下降后再上升；原感染的的發(fā)熱未控制，應(yīng)用抗菌藥物后體溫較前更高；發(fā)熱不能用原感染解釋，又無繼發(fā)感染，一般狀況良好；皮疹、嗜酸細胞增多等，停藥后體溫下降或迅速消退。3.感光反應(yīng)：表現(xiàn)為日光照射后灼傷感，暴露處紅、腫、熱、痛、水泡。常見：氟喹諾酮類、頭孢菌素4.皮疹2023/2/11第九十三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（三）二重感染

又稱菌群交替癥。因長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后敏感細菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其對免疫功能低下患者。因被抑制細菌及外來細菌導(dǎo)致二重感染也可稱菌群交替。常見致病菌為G-桿菌、真菌、葡萄球菌屬。抗生素相關(guān)腸炎2023/2/11第九十四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日（四）附加損害

指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)包括：篩選出耐藥菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進定植以及增加感染菌株致病能力DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-52023/2/11第九十五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日六、抗菌藥物的相互作用常用抗菌藥物相互作用表格第九十六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗生素聯(lián)合用藥：1、增強作用2、相加作用3、無關(guān)作用4、拮抗作用2023/2/11第九十七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）2023/2/11第九十八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）2023/2/11第九十九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日聯(lián)合使用抗生素據(jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用2023/2/11第一百頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴(yán)重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗生素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素2023/2/11第一百零一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量

2023/2/11第一百零二頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日七、抗菌藥物的合理用藥第一百零三頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日合理用藥的“5R”RightpatientRightdrugRighttimeRightdoseRightroute2023/2/11第一百零四頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日1.抗菌藥應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)用上存在的問題3.對藥物及細菌了解不足抗菌活性、細菌耐藥抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.非人用藥的廣泛使用2023/2/11第一百零五頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日選擇抗菌藥時需考慮的因素藥物對細菌MIC感染部位濃度結(jié)果藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生抗菌藥物臨床治療的目的是要根除致病菌，同時盡量避免ADR和耐藥菌株的生成。2023/2/11第一百零六頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日國家基本藥物制度的配套機制（三）（4）建立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備和使用制度。政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)將逐步全部配備和使用基本藥物；其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都將按規(guī)定使用基本藥物。衛(wèi)生行政部門制訂臨床基本藥物的應(yīng)用指南和處方集，加強用藥指導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照診療指南和基本藥物處方集進行治療用藥，醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)配藥品應(yīng)符合診療指南和處方集的要求。逐步實現(xiàn)基本藥物目錄、基本藥物處方集與診療指南制訂與調(diào)整的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，確保廣大社會公眾用藥安全。（5）強化基本藥物質(zhì)量保障體系。加強基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理，強化醫(yī)藥企業(yè)質(zhì)量安全意識，明確企業(yè)是藥品質(zhì)量第一責(zé)任人，督促企業(yè)完善質(zhì)量管理體系，建立基本藥物質(zhì)量考核評估制度，嚴(yán)格生產(chǎn)經(jīng)營管理，2023/2/11第一百零七頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第一百零八頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第一章總則本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)?？咕幬锱R床應(yīng)用遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的原則?？咕幬飸?yīng)用實行分級管理。2023/2/11第一百零九頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第二章組織機構(gòu)和職責(zé)組織機構(gòu)和職責(zé)：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責(zé)人和具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，附則具體管理工作抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓(xùn)和宣傳）2023/2/11第一百一十頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度醫(yī)療機構(gòu)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購；優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；對醫(yī)療機構(gòu)購用抗菌藥物品種數(shù)量進行限定：建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。2023/2/11第一百一十一頁，共一百二十二頁，2022年，8月28日經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用實行抗菌藥物分級管理制度(抗菌藥物管理目錄由衛(wèi)生部另行制定)第三章抗