羊水栓塞急救技術(shù)流程

羊水栓塞的急救流程結(jié)合病歷討論2第1頁/共25頁第一頁，共26頁。一、臨床表現(xiàn)

分娩過程中羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭或猝死等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，為極嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，死亡率60%以上，孕產(chǎn)婦主要死亡原因。第2頁/共25頁第二頁，共26頁。第3頁/共25頁第三頁，共26頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)2、美國羊水栓塞國家診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）急性低血壓或心臟驟停；（2）急性缺氧：呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；（3）凝血功能障礙,或無法解釋的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。上述癥狀發(fā)生在宮頸擴(kuò)張、子宮收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)；對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋者。第4頁/共25頁第四頁，共26頁。鑒別診斷心臟驟停復(fù)蘇初期不需要羊水栓塞的明確的診斷。因?yàn)樽畛醯漠a(chǎn)婦治療（基本心臟復(fù)蘇和高級心臟復(fù)蘇）是相似的，不管確切的病因。心臟復(fù)蘇成功后再快速鑒別。一、麻醉相關(guān)全麻、局麻毒性、胃內(nèi)容物吸入肺部二、妊娠相關(guān)子宮破裂、重型胎盤早剝、急性嚴(yán)重出血、圍生期心肌病、子癇三、其它原因空氣栓塞、肺栓塞、敗血癥、過敏性休克、心肌梗死、腦血管意外、心律失常第5頁/共25頁第五頁，共26頁。二、羊水栓塞死亡原因分析

（1）大量羊水快速進(jìn)入母血循環(huán)，產(chǎn)生急性肺栓塞，急性心肺功能衰竭，心跳驟停。（2）羊水栓塞低氧血癥未能及時(shí)糾正，組織器官缺血缺氧時(shí)間過長，發(fā)展為多器官功能衰竭。（3）急性DIC，嚴(yán)重產(chǎn)后出血，失血性休克。第6頁/共25頁第六頁，共26頁。第7頁/共25頁第七頁，共26頁。羊水栓塞急救技術(shù)流程介紹

一、建立“醫(yī)院羊水栓塞5人現(xiàn)場急救小組”制度：所謂醫(yī)院“羊水栓塞5人現(xiàn)場急救小組”制度是指在病房、產(chǎn)房或手術(shù)室一旦發(fā)生羊水栓塞，立即呼叫當(dāng)天值班人員，包括護(hù)士或助產(chǎn)士3人，產(chǎn)科醫(yī)生1人及麻醉師1人等至少5人快速到達(dá)現(xiàn)場，展開緊急搶救?！巴瑫r(shí)”呼叫醫(yī)院搶救小組成員。二、急救技術(shù)流程把羊水栓塞所有搶救措施分為“緊急處理措施”和“積極處理措施”二部分。一經(jīng)診斷羊水栓塞，立即執(zhí)行緊急處理措施，緊接著實(shí)施積極處理措施。第8頁/共25頁第八頁，共26頁。（一）緊急處理措施

1、糾正低氧血癥、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：（1）維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心率、血壓急劇下降，心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇，給予腎上腺素1mg靜推，去甲腎上腺素升壓。（2）保持呼吸道通暢、糾正低氧血癥立即用簡易復(fù)蘇囊加壓給氧，維持SaO2≥95%，SaO2＜95%時(shí)，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀態(tài)，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。第9頁/共25頁第九頁，共26頁。胸外按壓的操作操作與非孕期相似按壓者的手應(yīng)該放在胸骨下半部分操作應(yīng)當(dāng)“硬和快”，速度100次/分，按壓有足夠的深度和胸骨回彈盡量不中斷胸外按壓。如需除顫，除顫后立即恢復(fù)胸外按壓。按壓者每2分鐘輪換，避免過度疲勞，無法實(shí)施有效按壓孕婦應(yīng)當(dāng)左側(cè)臥位，最好子宮向?qū)m旁移動(dòng)來幫助預(yù)防妊娠子宮對主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫心肺復(fù)蘇與胎心監(jiān)護(hù)不同時(shí)第10頁/共25頁第十頁，共26頁。2、“同時(shí)”：快速建立三條輸液通道，使用下列搶救藥物：（1）抗過敏：第一條通道：地塞米松20mg靜脈推注，繼之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴；（2）緩解肺動(dòng)脈高壓第二條通道：鹽酸罌粟堿30～90mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈推注；阿托品1mg+5%葡萄糖液20ml，靜脈推注；氨茶堿250mg+5%葡萄糖液20ml，靜脈推注。（3）抗凝治療：第三條通道：肝素25~50mg+0.9%NaCl100ml，靜滴1h。羊水栓塞初期，處于高凝狀態(tài)，盡早使用肝素，可預(yù)防血管內(nèi)微血栓的形成。產(chǎn)后出血階段不用。第11頁/共25頁第十一頁，共26頁。（二）積極處理措施

積極處理措施包括積極產(chǎn)科處理和抗休克、糾正DIC及防治腎衰等處理。所謂積極產(chǎn)科處理為實(shí)施了緊急處理措施后，立即進(jìn)行產(chǎn)科處理。在進(jìn)行產(chǎn)科處理過程中，“同時(shí)”進(jìn)行抗休克、糾正DIC及防治腎衰等處理。第12頁/共25頁第十二頁，共26頁。產(chǎn)科處理1、積極的產(chǎn)科處理緊急處理措施后：（1）立即結(jié)束分娩。在第一產(chǎn)程，宮頸口未開全或第二產(chǎn)程無條件陰道助產(chǎn)者，即使病情尚未穩(wěn)定，均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。（2）積極控制產(chǎn)后出血，如出血無法控制立即子宮切除術(shù)。第13頁/共25頁第十三頁，共26頁。抗休克處理2、抗休克：頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液。（1）補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充晶體、膠體液及紅細(xì)胞，測定中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度和量？（2）心衰：初始階段主要是右心衰，右心室明顯擴(kuò)張，右室功能減退室間隔向左，使用強(qiáng)心劑如多巴酚丁胺和米力農(nóng)改善右心室輸出。（3）左心衰與心源性休克導(dǎo)致的低血壓，可適量使用強(qiáng)心劑：常用去乙酰毛花苷0.2~0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注。（4）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。第14頁/共25頁第十四頁，共26頁。3、糾正DIC（1）新鮮冰凍血漿（FFP）：一般1LFFP含纖維蛋白原3g，每次輸入FFP600ml；（2）冷沉淀：有Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ因子及纖維蛋白原，每袋冷沉淀含纖維蛋白原250mg；（3）纖維蛋白原：每4g可提高血纖維蛋白原水平1g/L。當(dāng)纖維蛋白原＜1.5g/L，可輸入纖維蛋白原2~4g。（4）血小板：1U可提高5000/L的血小板，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，或血小板進(jìn)行性下降，有出血傾向者，應(yīng)輸入血小板。第15頁/共25頁第十五頁，共26頁。（5）凝血酶原復(fù)合物，200單位/并，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮人血漿中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子含量。一次輸入600單位；（6）根據(jù)凝血功能監(jiān)測，調(diào)整各種凝血因子的用量；（7）抗纖溶藥物：

纖溶期用氨基己酸4-6g+5%GS100ml靜脈緩滴；或氨甲環(huán)酸0.5~1.0g+5%GS100ml靜脈緩滴。第16頁/共25頁第十六頁，共26頁。第17頁/共25頁第十七頁，共26頁。4、防治腎衰病情穩(wěn)定，生命體征改善后，如尿量仍少，使用利尿劑，維持尿量＞30ml/h，如無效果，應(yīng)考慮血液透析治療，以渡過急性腎功能衰竭階段。第18頁/共25頁第十八頁，共26頁。診斷：1）急性低血壓或心臟驟停；2）急性缺氧：呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；3）凝血功能障礙,或無法解釋的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。在分娩過程中或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋者。羊水栓塞緊急處理措施糾正低氧血癥、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：立即用簡易復(fù)蘇囊加壓給氧，維持SaO2≥95%，否則氣管插管正壓給氧。如心率血壓急劇下降，給予腎上腺素1mg靜推，心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇?？焖俳⑷龡l輸液通道，使用下列搶救藥物：第一條：地塞米松；第二條：罌粟堿、氨茶堿。條三條：肝素（產(chǎn)后出血階段不用）積極處理措施產(chǎn)科處理：立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，無法控制出血立即子宮切除術(shù)?？剐菘耍貉a(bǔ)充血容量，糾正DIC、酸中毒、呼吸衰竭、及防治腎衰及重癥監(jiān)護(hù)羊水栓塞急救技術(shù)流程第19頁/共25頁第十九頁，共26頁。

患者許某，25歲，初產(chǎn)。因停經(jīng)39+6周，下腹陣痛3小時(shí)于2016年6月14日凌晨1:50分入院。入院后完善相關(guān)檢查。內(nèi)診宮口開大3cm。胎兒估計(jì)2.5kg。無明顯陰道分娩緊禁忌，予陰道試產(chǎn)。

第一產(chǎn)程進(jìn)展順利。11：50分內(nèi)診宮口開全。送至產(chǎn)房待產(chǎn)。孕婦到達(dá)產(chǎn)房后突發(fā)全身抽搐，隨即意識(shí)喪失。胎心下降。予急救并給與會(huì)陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩一2.58kg嬰兒。陰道出血約600ml，意識(shí)逐漸恢復(fù)。產(chǎn)后陰道持續(xù)少量出血，予止血處理。

14:10分，產(chǎn)婦訴胸悶，煩躁不安?？紤]診斷羊水栓塞。給與抗過敏、抗休克、防肺動(dòng)脈高壓、防治DIC、腎功能衰竭等羊水栓塞的搶救措施。

第20頁/共25頁第二十頁，共26頁。通知麻醉科主任，重癥監(jiān)護(hù)室主任到現(xiàn)場協(xié)助搶救！產(chǎn)婦陰道仍一直出血，血壓逐漸降低，波動(dòng)在60～90／40～50mmHg，心率加快120～150次/分，故于18：33開始行剖腹探查，手術(shù)止血，19：15手術(shù)結(jié)束。產(chǎn)婦術(shù)后的病情生命體征極其不平穩(wěn)，無尿。因產(chǎn)婦病情危重，故立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到本院ICU繼續(xù)進(jìn)行搶救，并請麻醉科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科等相關(guān)科室該院ICU搶救。搶救共使用血液制品：去白懸紅細(xì)胞38單位（7600毫升）、血漿5100毫升、冷沉淀90單位、血小板4個(gè)治療量。

死亡時(shí)間：6月16日5點(diǎn)25分死因：羊水栓塞引起全身DIC，休克，多臟器功能衰竭第21頁/共25頁第二十一頁，共26頁。該患者入院時(shí)無明顯異常情況。無明顯高危因素。第一產(chǎn)程大于10小時(shí)。宮口開全才進(jìn)產(chǎn)房待產(chǎn)。是否為宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展太快所致？進(jìn)入產(chǎn)房后突發(fā)全身抽搐，隨即意識(shí)喪失，胎心下降。該患者診斷可考慮羊水栓塞可疑。處于羊水栓塞第一階段。呼吸循環(huán)衰竭和休克階段。生命體征？此時(shí)應(yīng)啟動(dòng)羊水栓塞緊急搶救流程。緊急處理措施？但從病歷來看，當(dāng)時(shí)未考慮為羊水栓塞，具體搶救用藥不得而知。經(jīng)會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)鉗助產(chǎn)后娩出胎兒。陰道出血600ml，隨之陰道持續(xù)少量出血，僅予止血處理，此時(shí)，陰道細(xì)水長流的出血為DIC所致凝血功能異常出血，如果此時(shí)能考慮羊水栓塞，啟動(dòng)搶救流程，補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)球囊填塞等。也許能向好的方面發(fā)展。

第22頁/共25頁第二十二頁，共26頁。

14:10分，當(dāng)產(chǎn)婦訴胸悶，煩躁不安。才考慮診斷羊水栓塞。給與抗過敏、抗休克、防肺動(dòng)脈高壓、防治DIC、腎功能衰竭等羊水栓塞的搶救措施。通知麻醉科主任，重癥監(jiān)護(hù)室主任到現(xiàn)場協(xié)助搶救！18:30當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的處理是緊急剖腹探查，止血

合適處理？等到19：15手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后的病情生命體征極其不平穩(wěn)，無尿。已經(jīng)出現(xiàn)了急性腎衰竭。再行下一步搶救已經(jīng)很難挽回生命。

最后統(tǒng)計(jì)的血液制品的使用：去白懸紅細(xì)胞38單位（7600毫升）、血漿5100毫升、冷沉淀90單位、血小板4個(gè)治療量。缺乏纖維蛋白原與凝血酶原復(fù)合物等物質(zhì)。

最后綜合整個(gè)病歷。第一：羊水栓塞未能及時(shí)診斷。第二：診斷以后處理不及時(shí)及規(guī)范。一步慢，步步慢。最后導(dǎo)致生命最終無可挽回。。。。。。第23頁/共25頁第二十三頁，共26頁。第24頁/共25頁第二十四頁，共2