短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展

短暫性腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展TIA的新概念

短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號(hào)越來(lái)越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險(xiǎn)因素，是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素已成共識(shí)。為此，許多學(xué)者對(duì)該綜合征進(jìn)行探討及研究進(jìn)展。

TIA概述每年有20萬(wàn)～50萬(wàn)（US）人發(fā)生TIA就診TIA的患者25％在90d內(nèi)發(fā)生不良事件；10％為卒中，50％以上發(fā)生在TIA后4d內(nèi)；2.6％的TIA患者有心臟病發(fā)作TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OSCP)，英國(guó)阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動(dòng)脈外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA發(fā)作17%發(fā)生在卒中當(dāng)天9%發(fā)生在卒中前一天43%發(fā)生在卒中前一周經(jīng)典的定義（1）是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙癥狀持續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過(guò)2小時(shí)通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或CT/MRI顯示腦組織缺血征象傳統(tǒng)TIA定義時(shí)相為24小時(shí)恢復(fù)《神經(jīng)病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第5版經(jīng)典的定義（2）單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神經(jīng)功能障礙疾病的時(shí)程小于24小時(shí)AdamsandVictor’s《PrinciplesofNeurology》，5th

TIA概念演變1960年的普林斯敦會(huì)議上將動(dòng)脈硬化性缺血分為三個(gè)階段，即短暫性腦缺血，不完全和完全性腦中風(fēng)。而根據(jù)英國(guó)神經(jīng)科專家Mashall教授的經(jīng)驗(yàn)和所見的TIAs病例，一般都在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時(shí)間規(guī)定在24小時(shí)之內(nèi)

TIA概念演變事實(shí)上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈硬化所致的短暫性腦缺血發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極少超過(guò)30分鐘。因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分至數(shù)十分鐘之內(nèi)，極少超過(guò)1小時(shí)，每日可有數(shù)次發(fā)作。

TIA概念演變CT：2%～28%有部位與癥狀相符的梗死病灶MRI：31%～39%有部位與癥狀相符的梗死病灶

DWI：32%腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號(hào)區(qū)。TIA患者在發(fā)?。程靸?nèi)接受DWI檢查，21%有異常信號(hào)區(qū)，癥狀持續(xù)超過(guò)１小時(shí)的患者DWI結(jié)果異常率為癥狀持續(xù)不到１小時(shí)者的9.6倍。

TIA概念演變Waxman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患者，臨床表現(xiàn)為TIA，而腦血管造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞(cerebralinfarctwithtransientsign，CITS)傳統(tǒng)定義的局限限制：目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺損會(huì)不會(huì)導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中）問題：目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療不符合可能的真正的TIA的病理生理發(fā)展的定義由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂其典型的臨床癥狀持續(xù)不到1h，且無(wú)急性梗死形成的證據(jù)。TIA是一種迫近卒中的重要預(yù)兆AlbersGW,CaplanLR,EastonJD,etal.Transientischemicattack—proposalforanewdefinition.NEnglJMed,2002,347:1713－1716.TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間研究24%在5分鐘39%在15分鐘50%在30分鐘60%在60分鐘超過(guò)60分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象改變TIA危險(xiǎn)因素的評(píng)估主要進(jìn)行8個(gè)方面的危險(xiǎn)因素評(píng)估：高血壓糖尿病血脂異常心臟病吸煙過(guò)度飲酒體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療TIA病因機(jī)制分類血流動(dòng)力學(xué)型TIA動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足，這種類型的TIA占很大一部。微栓塞型由于心源性(常見于心房顫動(dòng)患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。梗死型臨床表現(xiàn)為TIA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。TIA臨床表現(xiàn)（1）腦神經(jīng)：?jiǎn)窝刍螂p眼視覺喪失：雙側(cè)提示更為兇險(xiǎn)的腦干缺血復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為“視物模糊”前庭功能障礙：真性眩暈更多見吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問題非常嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加4．TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5）對(duì)此較為靈活對(duì)待。表5厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義昭1985）

（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時(shí)內(nèi)（多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA①表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、單眼失明、失語(yǔ)等）②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同③易繼發(fā)腦梗塞b．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲）★③發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同

④較少繼發(fā)腦梗塞

★也有發(fā)作者只呈眩暈、意識(shí)障礙TIA臨床表現(xiàn)（2）運(yùn)動(dòng)障礙：?jiǎn)蝹?cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無(wú)力，雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血感覺功能：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干感覺減退或感覺增強(qiáng)，如僅有感覺障礙而無(wú)其他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高語(yǔ)言和言語(yǔ)：言語(yǔ)急促不清或口語(yǔ)輸出減少；發(fā)音、理解或找詞困難：如言語(yǔ)嚴(yán)重急促不清或有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加TIA臨床表現(xiàn)（3）協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行走時(shí)失衡或跌倒（特別是偏向一側(cè)），四肢、軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血精神或認(rèn)知功能情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)為是故意不合作過(guò)度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累TIA臨床表現(xiàn)（4）激越或精神錯(cuò)亂：罕見；如存在則可能提示腦干缺血，特別是同時(shí)發(fā)生腦神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)意識(shí)混亂或記憶改變：很少為孤立的癥狀；通常與語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺或視覺改變并存對(duì)周圍環(huán)境喪失注意力，特別是對(duì)身體一側(cè)，嚴(yán)重時(shí)可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分TIA診斷步驟是否為TIA哪個(gè)血管系統(tǒng)的TIA病因機(jī)制分類TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)TIA特點(diǎn)突然起病腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫：CA系平均發(fā)作時(shí)間為14min，VBA系平均為8min，大多數(shù)在1h內(nèi)緩解恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作：但不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)與TIA鑒別的疾病Todd麻痹偏癱型偏頭痛暈厥Meniere綜合征腦腫瘤硬膜下血腫血糖、血壓異常頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙突然偏身感覺障礙單眼一過(guò)性黑蒙一過(guò)性語(yǔ)言障礙椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視吞咽困難、構(gòu)音困難交叉性運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙記憶障礙很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作較為常見。TIA的急診室前及急診室處理疑為TIA的患者立即送到最近的急診室急診醫(yī)療服務(wù)運(yùn)送系統(tǒng)加快評(píng)價(jià)患者不應(yīng)自行驅(qū)車癥狀超過(guò)平均發(fā)作時(shí)間又不到180min，tPA治療不是tPA治療的對(duì)象，一旦確定沒有禁忌證就應(yīng)盡快開始抗血小板治療積極治療高血壓戒煙合理治療心臟病禁止過(guò)度飲酒治療血脂異?？崭寡且欢ㄒ刂圃?.0mmol/L加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少3~4次/周，30~60min/次絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療去除危險(xiǎn)因素：TIA的治療指南(AHA）藥物治療AHA指南動(dòng)脈源性TIA(包括血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞）藥物治療動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作的藥物治療心源性TIA的藥物治療動(dòng)脈源性TIA藥物治療首選阿司匹林治療，50~325mg/d替代治療方法阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(Aggrenox)，1片，2次/d氯吡格雷75mg/d噻氯匹定250mg，2次/d阿司匹林的劑量可增至1300mg。動(dòng)脈源性TIA不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作的藥物治療首選Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治療方法包括：噻氯匹定250mg，2次/d華法林(INR2.0~3.0)在普通劑量無(wú)效時(shí)，可將阿司匹林的劑量增至1300mg。心源性TIA藥物治療即有明確心房顫動(dòng)的TIA患者推薦華法林治療(INR2.0~3.0)，如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿司匹林治療。手術(shù)治療

血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采取手術(shù)治療首先推薦動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進(jìn)行支架置入術(shù)特殊人群TIA治療

女性TIA后的激素治療某些絕經(jīng)期激素療法會(huì)增加CHD和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患過(guò)一次TIA的婦女中應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療的利與弊。

情況

治療備注非心源性栓塞源阿司匹林50~325mg/d或氯吡格雷(Plavix)、噻氯匹定(Ticlid)、或阿司匹林－雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑(Aggrenox)

如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮用其他抗血小板制劑替代噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)；氯吡格雷治療早期也應(yīng)進(jìn)行

同樣監(jiān)測(cè)氯吡格雷單獨(dú)用于TIA的預(yù)防尚未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有心源性栓塞源

1有明確血栓

2機(jī)械瓣膜

3瓣膜性心房顫

動(dòng)

口服抗凝藥，除非存在禁忌證AHA：建議用于有TIA病史的高?；颊逳SA：考慮靜脈肝素治療華法林(Coumadin)；INR3.0~4.0(長(zhǎng)期)參考AHA和EUSI指南華法林：INR2.0~3.0(長(zhǎng)期)參考AHA、ACC和EAC有關(guān)同步心臟復(fù)律治療時(shí)間和作用的聯(lián)合建議定期監(jiān)測(cè)INR，特別是在同時(shí)給予蛋白結(jié)合性藥物時(shí)，在病情嚴(yán)重期間或飲食發(fā)生較大改變時(shí)TIA后特殊情況處理的指南（1）

情況

治療備注近期心肌梗死或左

室血栓

華法林：INR2.0~3.0(6個(gè)月)

定期監(jiān)測(cè)INR，特別是同時(shí)給予蛋白結(jié)合性藥物時(shí)，或處于病情嚴(yán)重期間疑有心源性栓塞源抗血小板藥

對(duì)大多數(shù)患者，給予阿司匹林50~325mg/d(除非存在禁忌證)頸動(dòng)脈狹窄(粥樣硬

化性)

同側(cè)有癥狀重度(閉塞達(dá)70％~99％)狹窄，是進(jìn)行手術(shù)治療的良好指征

如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率<3％，則手術(shù)有益；預(yù)期生存期應(yīng)為5年或更

長(zhǎng)時(shí)間；要盡可能對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療

。手術(shù)前和手術(shù)后建議進(jìn)行抗血小板治療

同側(cè)有癥狀中度狹窄(閉塞達(dá)50％~69％)，

經(jīng)選擇后行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)\在決策過(guò)程中,應(yīng)考慮到患者的性別、合并癥和預(yù)期壽命；并盡可能對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療

手術(shù)前和手術(shù)后建議進(jìn)行抗血小板治療。TIA后特殊情況處理的指南（2）血流動(dòng)力學(xué)型TIA與動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞TIA血流動(dòng)力學(xué)型TIA：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入密集型發(fā)作（每周1次、每周數(shù)次甚至每天數(shù)次）；血流動(dòng)力學(xué)型TIA一般較為短暫(5~10min)；刻板樣發(fā)作動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞TIA：穩(wěn)定斑塊治療獲的益更多一般為稀疏發(fā)作（可以是幾個(gè)月或幾年才有1次發(fā)作）；發(fā)作時(shí)間很長(zhǎng)（1~2h）；栓子癥狀及嚴(yán)