正常胃生理解剖及胃癌最近進展

正常胃生理解剖及胃癌最近進展第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃的解剖位置大約位于人體的左上腹；是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃的解剖

通過賁門口上接食管，幽門口下接十二指腸；幽門部第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃的生理功能

儲存、消化（化學性作用、機械性研磨）

使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進一步消化和吸收。進食后5分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進，頻率約3次/分。

排空一般水只需10分鐘就從胃排空，糖類需2小時以上，蛋白質排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小時。整個過程：交替、間斷。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃的生理功能吸收功能

在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細胞分泌的與維生素B12吸收有關的物質（內因子）。內因子與維生素B12結合，保護維生素B12在腸腔內不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細胞對維生素B12的吸收。缺乏內因子，會產生惡性貧血。神經(jīng)-體液調節(jié)：

由壁細胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環(huán)境；殺死隨食物進入胃內的微生物；鹽酸進入小腸后還可促進胰液、腸液、膽汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮細胞、胃腺的粘液細胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質，如蛋白質、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分；粘液分泌后構成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日緊張性收縮：胃壁平滑肌緩慢而持續(xù)的收縮。

作用：保持胃的正常形狀和位置，不致出現(xiàn)胃下垂。容受性舒張：進食時反射性引起胃壁平滑肌的舒張。

作用：增加胃容納和貯存食物。蠕動：蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門部推進。

受慢波電位的控制。

作用：使食糜與胃液充分混合和研磨。胃的運動第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃的容納胃的蠕動第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃癌：起源于胃壁內表層的粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜內或粘膜下層。進展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉移到胃以外區(qū)域。胃癌什么是胃癌？第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內居第三位，而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農村死亡率的首位。特點：三高—發(fā)病率高30－70/10萬、復發(fā)轉移率高>50%、死亡率高>30/10萬；三低—早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。胃癌什么是胃癌？第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性：

1)上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐；

2)嘔血與黑便、貧血、體重下降。體征：

1)上腹部深壓痛、腫塊；

2)左鎖骨上淋巴結腫大；

3)直腸指診觸及腸壁外腫塊；

4)腹水。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃鏡檢查+病理活檢（首選）超聲內鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標志檢測（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃癌的診斷與檢查第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結轉移；根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型；早期胃癌經(jīng)手術切除治療，預后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術后10年存活率可達90％；普查人群發(fā)生率30～50％，一般16～24％；第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

Ⅰ型（隆起型）：廣基無蒂，常>2cm；Ⅱ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型；Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cm；Ⅱb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀；

Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙；Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層。早期胃癌內鏡分類法早期胃癌肉眼形態(tài)第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌。一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌。晚期臨床概念：1）TNM:T4或N3或M1中的任一項；2）非根治性手術:姑息切除,改道手術,探查術；3）根治術后復發(fā)轉移又不能再手術切除者。進展期胃癌第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日Ⅰ型：結節(jié)型，腫瘤向胃腔內生長隆起。Ⅱ型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚。Ⅲ型：潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見。Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)。進展期胃癌（Bormann分型）第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日進展期胃癌Bormann分型息肉（腫塊）型無浸潤潰瘍型（病灶與正常胃界限清楚）

有浸潤潰瘍型（病灶與正常胃界限不清）彌漫浸潤型第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日淋巴轉移:

占胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。直接浸潤:

浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。血行轉移:

部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，發(fā)生較晚，最常見是肝轉移。腹腔種植:

癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。胃癌轉移擴散途徑第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日治療原則早期胃癌★外科根治性切除術：目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g：減少負荷，緩解癥狀★術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌★姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀★化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日

胃癌根治術手術原則原發(fā)病灶所在部位選擇遠/近側胃大部切除術（距癌邊緣4-6cm切除胃的3/4-4/5，病理切緣陰性(R0肉眼、鏡下無殘留））：1）遠端胃癌：根治性胃遠端大部切除術（幽門下3-4cm切斷十二指腸）。

2）近端胃癌：根治性胃近端大部切除術（賁門上3-4cm切斷食管）。胃體癌/胃癌范圍大：全胃切除術第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日BillrothⅠ式吻合(殘胃與十二指腸直接吻合)優(yōu)點：

1）方法簡單，符合生理；2）能減少/避免膽汁、胰液反流；

3）降低術后膽囊炎、膽囊結石發(fā)病率。缺點：

吻合口張力大。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日BillrothⅡ式吻合(殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉)優(yōu)點：

保證切緣，不必擔心吻合口張力。缺點：

后遺癥多，膽汁、胰液經(jīng)胃腸吻合口會導致堿性反流性胃炎。第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃空腸Roux-en-Y吻合術(遠端空腸與胃吻合）

優(yōu)點：

抗反流效果佳。第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日根治性全胃切除術優(yōu)點：

保證切緣，不必擔心吻合口張力。缺點：

食物正常胃部消化喪失，增加小腸負擔。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日術后并發(fā)癥出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺胃排空障礙術后梗阻傾倒綜合征其他：堿性反流性胃炎、感染等第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日出血術后24h內由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術后正?，F(xiàn)象。如術后不斷吸出新鮮血液，24小時仍未停止，則為術后出血。原因：術后24小時以內的胃出血，多為術中止血不徹底；術后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；術后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

治療及護理措施（非手術治療為主）1）嚴密觀察生命體征變化，預防早期出血、血容量不足引起的脈數(shù)及血壓下降；2）病人取平臥位，6小時后如血壓平穩(wěn)取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，利于呼吸和循環(huán)。3）遵醫(yī)囑應用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時，需要再次手術止血

。4）嚴密觀察引流液顏色、性質及量，并認真記錄。一般24小時引流液量在200ml左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術當日在短時間內有鮮紅血樣液體流出，量在300~500ml左右，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應考慮有出血傾向，帶及時報告醫(yī)生。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)：

多發(fā)生畢Ⅱ式術后3～6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。處理及護理：

應立即手術行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應用抗生素。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃腸吻合口破裂或瘺吻合口瘺是胃癌術后較嚴重的并發(fā)癥，由于近年來吻合器的應用和手術技巧的提高，其發(fā)生率已有所下降。

多發(fā)生在術后3～７天。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術治療。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃排空障礙胃癱是胃癌術后較常見的并發(fā)癥之一，并且往往手術徹底性越高，其出現(xiàn)的可能性越大，可能與迷走神經(jīng)切斷及胃張力改變有關。觀察：常發(fā)生在術后7～10天，多在拔除胃管后開始進食或進食數(shù)日內出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。處理及護理：

包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質和酸堿平衡，應用促胃動力藥物，一般均能經(jīng)非手術治愈。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內，須再次手術解除梗阻。術后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后15～30min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術治療。多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應手術解除梗阻。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施病情觀察：

監(jiān)測患者的病情變化和生命體征,記錄患者出入量,糾正患者體內的酸堿、電解質、水平衡紊亂,與此同時,護理人員還應當密切觀察患者腹痛的部位、范圍、性質、時間,以及嘔吐、腹脹、排便、排氣、腸鳴音、腸蠕動等恢復及緩解情況。腸胃減壓：

降低胃腸道積氣、積液,減輕腸腔內部的壓力,促進腸壁血液循環(huán)。胃管注藥：

通過胃管注入藥液或植物油劑能夠發(fā)揮促進排便、排氣的重要作用。叮囑患者家屬不要在患者禁食期間當著患者的面吃東西,避免對患者造成刺激。灌腸：

促進排便、排氣是灌腸的重要作用。支持治療護理：

根據(jù)患者的具體情況,遵循醫(yī)囑給予患者靜脈補充電解質和熱量,調節(jié)患者體內的酸堿失衡、水和電解質紊亂。應當根據(jù)患者的實際情況,調整液體量、蛋白質等,使患者營養(yǎng)平衡。第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日傾倒綜