第二部分質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理演示文稿

第二部分質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理演示文稿第一頁，共一百三十五頁。優(yōu)選第二部分質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理第二頁，共一百三十五頁。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

第三頁，共一百三十五頁。醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料

未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。第四頁，共一百三十五頁。健全質(zhì)量管理及考核組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

第五頁，共一百三十五頁。合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）

查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）第六頁，共一百三十五頁。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）第七頁，共一百三十五頁。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

第八頁，共一百三十五頁。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

第九頁，共一百三十五頁。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

第十頁，共一百三十五頁。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

第十一頁，共一百三十五頁。

健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對制度等

第十二頁，共一百三十五頁。健全規(guī)章制度3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

第十三頁，共一百三十五頁。醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

建立專門醫(yī)療質(zhì)量管理部門進(jìn)行檢查評價監(jiān)督,j進(jìn)行協(xié)調(diào)各科室工作。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第十四頁，共一百三十五頁。質(zhì)管辦綜合質(zhì)量考核存在的共性問題及整改情況，科主任綜合管理目標(biāo)完成情況，質(zhì)量管理、質(zhì)量控制提案及建議的征集情況及下半年醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的工作重點。和各相關(guān)委員指出了科室管理、醫(yī)院管理等方面存在的問題，提出了建議和解決辦法。第十五頁，共一百三十五頁。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。第十六頁，共一百三十五頁。加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強化教育。

第十七頁，共一百三十五頁。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第十八頁，共一百三十五頁。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。

無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.3分。第十九頁，共一百三十五頁。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）18號）文件，將醫(yī)療技術(shù)分為三類，第一類、第二類、第三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二十頁，共一百三十五頁。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第二十一頁，共一百三十五頁。

第一類醫(yī)療技術(shù)目錄如下：

項目名稱

(一)醫(yī)學(xué)影像

X線檢查X線透視檢查普通透視食管鋇餐透視床旁透視與術(shù)中透視X線攝影牙片數(shù)字化攝影(DR)

X線造影T管造影靜脈泌尿系造影逆行泌尿系造影腎盂穿刺造影膀胱造影陰莖海綿體造影輸精管造影竇道及瘺管造影X線計算機體層(CT)掃描

X線計算機體層(CT)平掃X線計算機體層(CT)增強掃描臨床操作的CT引導(dǎo)

(二)超聲檢查

B超第二十二頁，共一百三十五頁。河北省衛(wèi)生廳關(guān)于公布河北省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知冀衛(wèi)醫(yī)〔2010〕8號各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國石油管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》，現(xiàn)予以公布。省廳將組織專家分批制定、公布第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床工作實際，適時調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)要按照《辦法》要求，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，認(rèn)真填寫《河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書》，做好第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的準(zhǔn)備工作。省廳將組織相關(guān)專業(yè)人員制定第二類醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范和審核標(biāo)準(zhǔn)，指定有關(guān)機構(gòu)，開展技術(shù)能力審核評價。第二十三頁，共一百三十五頁。一、呼吸科1、經(jīng)支氣管鏡介入治療技術(shù)2、經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜固定術(shù)二、骨科3、半骨盆切除術(shù)4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)5、骶管內(nèi)腫瘤綜合治療6、人工關(guān)節(jié)縮創(chuàng)術(shù)及翻修術(shù)7、腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)治療8、頸椎間盤前路椎體次全切固定術(shù)9、椎管內(nèi)腫瘤纖維外科治療10、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折縮創(chuàng)治療第二十四頁，共一百三十五頁。河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書附件2：項目編號□□□□□□□□□□□□河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書申請技術(shù)名稱：申請單位：負(fù)責(zé)人：申請日期：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話第二十五頁，共一百三十五頁。一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱登記號地址郵政編碼醫(yī)院性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□專科醫(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：法人代表聯(lián)系電話編制床位張開放床位張在編醫(yī)護(hù)技人申報負(fù)責(zé)人手機傳真電話項目聯(lián)系人手機辦公電話電子郵箱傳真項目所在科室科室床位數(shù)張年住院人數(shù)近年開展該項目例數(shù)第二十六頁，共一百三十五頁。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄(征求意見稿)

一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、干細(xì)胞：同體治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、惡性腫瘤自體免疫干細(xì)胞經(jīng)體外處理超過24小時的干細(xì)胞移植技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：器官移植技術(shù)、變性手術(shù)、輔助生殖技術(shù)、精子庫技術(shù)等。三、風(fēng)險高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。第二十七頁，共一百三十五頁。

第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核流程（試行）

第一條為規(guī)范第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作的開展，保證審核順利進(jìn)行，特制定本程序。第二條本程序適用于第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的技術(shù)審核工作。第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部組織制定的第三類醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范等相關(guān)要求，向第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)（以下簡稱“技術(shù)審核機構(gòu)”）提出技術(shù)審核申請，并提交相關(guān)資料。第四條技術(shù)審核機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的申請資料進(jìn)行規(guī)范性審核。第二十八頁，共一百三十五頁。醫(yī)療技術(shù)分級管理制度第一條為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。第二十九頁，共一百三十五頁。第四條根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：1、第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。2、第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。3、第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；第三十頁，共一百三十五頁。（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第五條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)。第六條各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。第七條在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。第三十一頁，共一百三十五頁。第八條各科室在申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告，內(nèi)容包括：1、醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2、開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3、該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；第三十二頁，共一百三十五頁。4、開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；5、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告；6、其他需要說明的問題。第三十三頁，共一百三十五頁。第九條醫(yī)療機構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第十條新批準(zhǔn)開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，在2年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。第三十四頁，共一百三十五頁。第十一條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；2、從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；第三十五頁，共一百三十五頁。3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；5、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；6、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第三十六頁，共一百三十五頁。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分第三十七頁，共一百三十五頁。醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制

醫(yī)療風(fēng)險系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對不能消除的?！邦A(yù)則立，不預(yù)則廢”就需要醫(yī)院管理部門從管理體制、醫(yī)療流程、規(guī)章制度等查尋缺陷并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，建立有效的防范機制。目前我院各項業(yè)務(wù)發(fā)展形勢較好，結(jié)合開展的各項新技術(shù)、新項目及引進(jìn)的高新設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、責(zé)任感等諸多方面因素，特制定本預(yù)警機制。一、建立預(yù)警機制的目的：隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學(xué)本身的許多未知性，就造成了醫(yī)療診治效果的不確定，醫(yī)療意外的不可預(yù)見性，使的醫(yī)療風(fēng)險無處不在。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制目的就是降低醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。第三十八頁，共一百三十五頁。二、醫(yī)療風(fēng)險存在方面：1、醫(yī)療管理方面:各項醫(yī)療技術(shù)操作無統(tǒng)一的規(guī)范或規(guī)范不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療活動過程或有關(guān)核心制度中存在有缺陷；醫(yī)療診療技術(shù)流程的偽科學(xué)性或者過于復(fù)雜，都容易造成失誤；醫(yī)療質(zhì)量管理運行中全程管理、環(huán)節(jié)管理及終末管理有制度難執(zhí)行，缺乏監(jiān)督機制及反饋機制。第三十九頁，共一百三十五頁。2、醫(yī)務(wù)人員個人因素：缺乏醫(yī)療風(fēng)險意識；醫(yī)療技術(shù)水平有限；責(zé)任心不強或不遵守規(guī)章制度；3、設(shè)備因素：搶救設(shè)備的完好，能否正常運轉(zhuǎn)；檢驗科各項實驗設(shè)備的完好，給臨床醫(yī)生以重要參考標(biāo)準(zhǔn)。第四十頁，共一百三十五頁。三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警的實施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險識別、風(fēng)險估測和風(fēng)險評價三個大的階段。風(fēng)險識別是對潛在的各種風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險應(yīng)予以考慮，同時分析引發(fā)這些風(fēng)險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個階段是對風(fēng)險進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估計和預(yù)測風(fēng)險發(fā)生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風(fēng)險分析的定量化，使整個風(fēng)險管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標(biāo)，來確定風(fēng)險是否需要處理和處理的程度。第四十一頁，共一百三十五頁。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱相關(guān)資料無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。第四十二頁，共一百三十五頁。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、申報申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。2、審核醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后，報請醫(yī)院技術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請院長審批。3、審批擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由財務(wù)科負(fù)責(zé)向市場價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)?？粕蠄笊霞夅t(yī)保部門審批。第四十三頁，共一百三十五頁。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序

副主任或相當(dāng)于副主任的醫(yī)師;臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書科室討論、科室審核、科主任簽署意醫(yī)務(wù)科審核、評審結(jié)果院內(nèi)專家委員會評審院長審批上報上級部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)實施、推廣、歸檔第四十四頁，共一百三十五頁。新技術(shù)新項目臨床應(yīng)用管理流程：（一）醫(yī)教科作為主管部門，對于全院的新技術(shù)新項目進(jìn)行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)新項目管理檔案。對全院開展的新項目新技術(shù)不定期進(jìn)行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并敦促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃ǘ┰谛录夹g(shù)新項目臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，及時履行告知義務(wù)。第四十五頁，共一百三十五頁。（三）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)年度的經(jīng)科室討論，并由科主任簽字確認(rèn)的《新技術(shù)新項目開展申請表》。（四）各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇各種問題，均應(yīng)及時向醫(yī)教科匯報。每年11月各科室將當(dāng)年開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，填寫《新技術(shù)新項目開展匯總表》?！秴R總表》中詳述開展例數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、目前所面臨的問題等。醫(yī)教科針對匯總情況進(jìn)行有重點的抽查核實。第四十六頁，共一百三十五頁。（五）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審核自行開展新技術(shù)、新項目的臨床應(yīng)用，否則，將視作違規(guī)操作，由此而引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故，將由當(dāng)事科室或個人承擔(dān)。五、出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)立即中止新技術(shù)新項目的臨床應(yīng)用，并及時向醫(yī)教科匯報：（一）開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其他關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化的；（二）發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（三）發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在確認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（四）發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的；第四十七頁，共一百三十五頁。新技術(shù)新業(yè)務(wù)全程管理考核制度一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前期評估l.申報申報雙新的項目主持人須認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。

2.審核醫(yī)務(wù)科對《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請書》進(jìn)行審核合格后，報請醫(yī)院倫理委員會和學(xué)術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請院長審批。

3.審批擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，需要新增加收費項目的由審計科負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦上報至上級醫(yī)保部門審批。第四十八頁，共一百三十五頁。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程評估1.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會審核同意，報院長批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

2.醫(yī)務(wù)科與學(xué)術(shù)委員會每半年對全院開展的新項目例行檢查1次，對項目實施情況予以評估。項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況：接受該項目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進(jìn)意見。

3.對不能按期完成的新項目，項目申報人須向醫(yī)務(wù)科詳細(xì)說明原因。學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申報人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。

4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

第四十九頁，共一百三十五頁。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)中止醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的；醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的；醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷的； 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切的；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第五十頁，共一百三十五頁。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)重啟：若達(dá)到再次實施條件，需按規(guī)定進(jìn)行評估，符合規(guī)定的，方可重新開展。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用需重新進(jìn)行能力評價的項目：與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；準(zhǔn)予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)沒有在臨床應(yīng)用的；擬重新開展中止臨床應(yīng)用1年以上醫(yī)療技術(shù)的。

第五十一頁，共一百三十五頁。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定為了加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》[國辦發(fā)〔2000〕16號]的要求及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本規(guī)定。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)審查小組：第五十二頁，共一百三十五頁。二、技術(shù)管理（一）本制度所指的醫(yī)療技術(shù)，分為新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)。其中，現(xiàn)有技術(shù)包括專項技術(shù)和常規(guī)技術(shù)。新技術(shù)是指在院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括下列項目：1、臨床上全新的診療技術(shù)方法或手段2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目（包括新的診療設(shè)備的使用）；3、.常規(guī)診療技術(shù)的新應(yīng)用（包括藥物）；4、新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治；第五十三頁，共一百三十五頁。5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；6、組織、器官移植技術(shù)項目；7、其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。8、超出當(dāng)前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其它技術(shù)業(yè)務(wù)。9、常規(guī)診療技術(shù)核心內(nèi)容的改進(jìn)和完善10新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的引進(jìn)（包括新的診療設(shè)備的使用）第五十四頁，共一百三十五頁。（二）專項技術(shù)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后，醫(yī)療機構(gòu)方可臨床應(yīng)用的現(xiàn)有技術(shù)項目。專項技術(shù)的項目目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范，由市衛(wèi)生局公布（未公布之前，為醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)），可以按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目，開展相應(yīng)常規(guī)技術(shù)的臨床應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員不得將獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的新技術(shù)和專項技術(shù)在其他機構(gòu)進(jìn)行臨床應(yīng)用，但緊急救援、急診搶救的情形除外。醫(yī)務(wù)人員使用未經(jīng)許可診療技術(shù)，或執(zhí)業(yè)醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)到自己任職的醫(yī)院以外行醫(yī)的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將被直接鑒定為醫(yī)療事故。（三）常規(guī)技術(shù)是指專項技術(shù)以外的其他現(xiàn)有技術(shù)項目。第五十五頁，共一百三十五頁。（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的實際情況，適時調(diào)整醫(yī)療技術(shù)項目。1、將新技術(shù)項目轉(zhuǎn)為專項技術(shù)或者常規(guī)技術(shù)項目；2、將專項技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項目；3、取消在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)項目。4、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入分為新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入和現(xiàn)有技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會倫理規(guī)范的原則。5、新技術(shù)臨床試用或者專項技術(shù)臨床應(yīng)用時，發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用并上報市衛(wèi)生局：1）發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2）可能引起嚴(yán)重不良后果的；3）技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。第五十六頁，共一百三十五頁。（五）從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理下列人員可在本院從事相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)活動：1、經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)活動。2、經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員，從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)活動。3、經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《執(zhí)業(yè)護(hù)士證書》的醫(yī)務(wù)人員，從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)活動。4、從事藥學(xué)、放射、檢驗等其它專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五十七頁，共一百三十五頁。三、申請開展新技術(shù)臨床試用和專項技術(shù)臨床應(yīng)用（一）申請開展新技術(shù)臨床試用和專項技術(shù)臨床應(yīng)用的，并提交下列申請材料上報市衛(wèi)生局。：1、項目申請書；2、可行性研究報告，主要包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件以及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等內(nèi)容；3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件。申請開展新技術(shù)臨床試用的，除提供上述材料外，還需提供國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料。其中，涉及醫(yī)療器械、藥品的，還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。第五十八頁，共一百三十五頁。（二）在醫(yī)院開展新技術(shù)，應(yīng)該對開展的新技術(shù)進(jìn)行下列內(nèi)容的書面評估：1、技術(shù)所處的壽命周期、對現(xiàn)行同類技術(shù)的替代及發(fā)展前景等基本情況；2、技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會適用性；3、醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科、人員等資質(zhì)條件以及其他支撐條件；第五十九頁，共一百三十五頁。4、該項技術(shù)臨床推廣的實用性。5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。新技術(shù)自臨床試用起3年內(nèi)，醫(yī)院在每年2月底前，將上一年度該項技術(shù)臨床應(yīng)用的評估報告上報市衛(wèi)生局。第六十頁，共一百三十五頁。（三）報告審批程序如下：1.科室討論、科主任簽字；2.醫(yī)務(wù)科初審（一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)）；3.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理委員會審核；4.院領(lǐng)導(dǎo)審批（重大新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項目）；5.報衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)（新的診療科目和其它要求報批的新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項目）。（四）特別規(guī)定：1.屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)（如請外院專家手術(shù)），可直接報告醫(yī)務(wù)處備案后施行；2.新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的報批被視為新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)評獎的必要條件；3.對違反本制度者，以“非法執(zhí)業(yè)”論處，暫停相關(guān)責(zé)任人的執(zhí)業(yè)活動。第六十一頁，共一百三十五頁。醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案為使一旦發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護(hù)患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴(yán)重后果發(fā)生，制定本預(yù)案。一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。三、盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。第六十二頁，共一百三十五頁。四、組織會診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）；對于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請院內(nèi)相關(guān)專科會診，共同搶救（科主任主持）。五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。七、如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。第六十三頁，共一百三十五頁。八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時完善相關(guān)記錄。九、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。十、相機做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。十一、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評估，必要時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。第六十四頁，共一百三十五頁。高風(fēng)險診療技術(shù)目錄1、自定項目：支氣管鏡檢查及治療心包穿刺肺穿刺術(shù)腎臟穿刺術(shù)肝臟穿刺術(shù)PICC2、二、三類技術(shù)：心血管介入診療技術(shù)醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)血液透析技術(shù)腦血管介入診療技術(shù)準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)技術(shù)骨性面部輪廓整形技術(shù)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)腫瘤消融治療技術(shù)放射性粒子植入治療技術(shù)第六十五頁，共一百三十五頁。醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表科室姓名性別出生日期學(xué)位學(xué)歷職稱專業(yè)時間申請高風(fēng)險診療技術(shù)項目：1.4.2.5

申請人簽名：年月日以上高風(fēng)險診療技術(shù)項目已完成例數(shù)1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修（獲準(zhǔn)的上崗證明）科室質(zhì)量管理小組考核意見：科主任簽名（科室蓋章）：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見：年月日醫(yī)院手術(shù)管理委員會意見：主任委員簽名：年月日備注：第六十六頁，共一百三十五頁。

關(guān)于印發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度的通知

為了規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。第六十七頁，共一百三十五頁。一、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照《中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》及《中醫(yī)醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。第六十八頁，共一百三十五頁。三、由醫(yī)療管理等職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。（一）進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)人，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。（五）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。第六十九頁，共一百三十五頁。五、審批程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《醫(yī)醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》（附件2）。（二）科室質(zhì)量管理小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報手術(shù)管理委員會；（四）手術(shù)管理委員會根據(jù)《醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》、《中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》、《中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度》、《醫(yī)醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》、《臨醫(yī)醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)機制》等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。第七十頁，共一百三十五頁。六、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。七、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于：有正當(dāng)理由的緊急情況下。第七十一頁，共一百三十五頁。對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，第七十二頁，共一百三十五頁。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師

無分級授權(quán)制度；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。

第七十三頁，共一百三十五頁。手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理的授權(quán)制度為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，加強醫(yī)院各級醫(yī)師手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級準(zhǔn)入管理暫行辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定相關(guān)制度。第七十四頁，共一百三十五頁。手術(shù)分級授權(quán)管理規(guī)定一、本規(guī)定適用于各級手術(shù)醫(yī)師，包括實施介入診療的醫(yī)師。二、科室成立手術(shù)授權(quán)管理小組（以下簡稱“管理小組”）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理，管理小組由科主任及（或）部分副主任醫(yī)師以上職稱人員組成，科主任任組長，為本科室手術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。第七十五頁，共一百三十五頁。三、管理小組定期對本科室的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)權(quán)限評估工作，結(jié)合每位手術(shù)醫(yī)師的實際工作水平與能力明確其具體的手術(shù)權(quán)限。實施心血管介入診療的醫(yī)師的管理同時要嚴(yán)格執(zhí)行《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》及《關(guān)于首批獲準(zhǔn)開展心血管疾病介入診療醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療技術(shù)人員名單的通知》的相關(guān)規(guī)定。四、管理小組討論確定醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限后，填寫《手術(shù)權(quán)限申請表》，經(jīng)科主任簽名確認(rèn)后報送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將申報情況上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核、批準(zhǔn)后，申請醫(yī)師方獲得相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫(yī)務(wù)部備案。第七十六頁，共一百三十五頁。五、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的動態(tài)管理。1、根據(jù)手術(shù)醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織手術(shù)權(quán)限的再評估工作，并在履行申請審批程序后，擴(kuò)大申請醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。2、經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，確定因為一年內(nèi)手術(shù)醫(yī)師存在醫(yī)療過失行為而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)達(dá)到2例者，醫(yī)院將降低其手術(shù)權(quán)限一級或限制其部分手術(shù)權(quán)限3至6個月。3、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年等處罰。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。第七十七頁，共一百三十五頁。六、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的再授權(quán)機制。1、被降低、限制手術(shù)權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對其進(jìn)行考察，考察時間為3個月至1年不等。2、考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進(jìn)行手術(shù)權(quán)限評估。3、根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認(rèn)定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，需填寫《手術(shù)權(quán)限再授權(quán)申請表》，并經(jīng)申請醫(yī)師、科主任簽名確認(rèn)后報送醫(yī)務(wù)部。4、醫(yī)務(wù)部對再授權(quán)申請進(jìn)行審核，并提請醫(yī)療管理委員會討論同意后方可對該醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行再授權(quán)。第七十八頁，共一百三十五頁。衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿）第一部分外科一、普通外科序號手術(shù)名稱級別1腹腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)四級2腹腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)四級3甲狀腺癌根治術(shù)四級4甲狀腺全部切除術(shù)四級5胸骨下甲狀腺切除術(shù)四級6胸骨下甲狀腺全部切除術(shù)四級7甲狀旁腺全部切除術(shù)四級8甲狀旁腺部分切除術(shù)四級第七十九頁，共一百三十五頁。手術(shù)分級管理檔案姓名性別年齡出生年月學(xué)歷所在科室職稱職務(wù)畢業(yè)學(xué)校參加工作時間所能完成手術(shù)種類：作為助手作為手術(shù)者科主任意見年月日手術(shù)委員會意見年月日第八十頁，共一百三十五頁。中醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申報、動態(tài)管理辦法第一章總則第一條為規(guī)范外科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的準(zhǔn)入與管理工作，嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制度和貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)安全，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會經(jīng)研究討論，制定本辦法。第二條手術(shù)權(quán)限認(rèn)定的對象為醫(yī)院已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的外科醫(yī)師。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，按見習(xí)醫(yī)師管理，必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)與監(jiān)督下開展各項診療活動。第三條手術(shù)權(quán)限的認(rèn)定工作，遵循“各級醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)的范圍”的原則第八十一頁，共一百三十五頁。第二章申報程序第四條對于申報權(quán)限的手術(shù)項目，外科醫(yī)師必須能夠獨立開展，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成5例以上該項手術(shù)，效果良好的，視為能夠獨立開展。第五條外科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申報核準(zhǔn)的具體程序為：（一）各級醫(yī)師需遵從各自可擔(dān)任的手術(shù)范圍，認(rèn)真填寫《醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》，并附《醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申報病歷材料表》。（二）《醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》經(jīng)科室集體討論、初步審查，上級醫(yī)生、科室主任簽署意見，報送醫(yī)務(wù)科。第八十二頁，共一百三十五頁。（三）醫(yī)務(wù)科核定情況后，將各科室上報的《醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》提交醫(yī)院手術(shù)授權(quán)管理小組討論，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審定通過后由醫(yī)務(wù)科對各醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行授權(quán)，發(fā)給《醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表副表》；未經(jīng)授權(quán)，該醫(yī)師將不得獨自開展各項手術(shù)。（四）醫(yī)務(wù)科將審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)匯總表下發(fā)各手術(shù)科室并及時送交麻醉科。第八十三頁，共一百三十五頁。第三章動態(tài)管理第六條醫(yī)務(wù)科對外科醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限實行動態(tài)管理，外科醫(yī)師必須在各自被授予的手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)開展手術(shù)工作?？浦魅伟才攀中g(shù)時應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。第八十四頁，共一百三十五頁。第七條因技術(shù)問題出現(xiàn)與該項手術(shù)項目相關(guān)的醫(yī)療差錯，經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)查，報手術(shù)授權(quán)管理小組討論，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審定后暫停相關(guān)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，暫停期限視醫(yī)療差錯情況而定。對于被暫停的手術(shù)權(quán)限，醫(yī)師可自暫停期限到期之日起，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成8例該項手術(shù)，效果良好的，可再次填寫《醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》交醫(yī)務(wù)科，重新申請該項手術(shù)權(quán)限。若再次發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，對相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級處理。第八條外科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批的程序性工作由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，手術(shù)權(quán)限的申請審批材料納入醫(yī)師考核檔案進(jìn)行管理。第八十五頁，共一百三十五頁。第九條醫(yī)院每三年調(diào)整一次手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)授權(quán)管理小組每半年對手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行評價，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定和再授權(quán)，由醫(yī)務(wù)科將調(diào)整后的資質(zhì)表下發(fā)各手術(shù)科室并及時送交麻醉科。第十條報告制度（一）手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。（二）手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診處理。（三）非計劃再次手術(shù)，手術(shù)科室應(yīng)按照非計劃再次手術(shù)報告制度做好登記并填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》，術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科，如不及時上報造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。第八十六頁，共一百三十五頁。第十一條特殊情況的處理（一）急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。（二）由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。第十二條心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)介入手術(shù)和內(nèi)腔鏡操作應(yīng)參照獲得資質(zhì)準(zhǔn)入后方可施行，并按本程序進(jìn)行審批。第八十七頁，共一百三十五頁。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位三年以內(nèi)）：在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可開展一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位三年以上）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位三年以內(nèi)）：在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位三年以上）：在開展三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展部分四級手術(shù)第八十八頁，共一百三十五頁。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（五）低年資副主任醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事副主任醫(yī)師臨床專業(yè)崗位三年以內(nèi)）：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，并根據(jù)實際情況開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)（七）新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。（八）進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。（九）邀請外院專家會診手術(shù)，或本院醫(yī)師應(yīng)邀到外院會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。手術(shù)資格準(zhǔn)入：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項手術(shù)準(zhǔn)入資格者。第八十九頁，共一百三十五頁。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分）制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。無手術(shù)治療計劃或方案；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。第九十頁，共一百三十五頁。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。查閱相關(guān)資料。

無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善。第九十一頁，共一百三十五頁?；颊卟∏樵u估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)有關(guān)文件精神要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定患者評估管理制度第九十二頁，共一百三十五頁?；颊卟∏樵u估管理制度1、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。第九十三頁，共一百三十五頁。患者病情評估管理制度6、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。7、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。8、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。9、對于急危重癥患者根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。10、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。第九十四頁，共一百三十五頁。醫(yī)院術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進(jìn)行的二級以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。3、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。4、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。第九十五頁，共一百三十五頁。醫(yī)院術(shù)前討論制度5、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。6、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。7、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。8、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。9、術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。第九十六頁，共一百三十五頁。知情同意管理制度根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)和同意權(quán)。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！睘榱俗龊冕t(yī)療行為的告知義務(wù)，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，特制定本制度。第九十七頁，共一百三十五頁。知情同意管理制度(1)常規(guī)告知即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者人院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)療行為中涉及的相關(guān)需求進(jìn)行告知。如住院患者須知、患者授權(quán)委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、欠費通知書、尸檢意見書等。(2)特殊告知即在醫(yī)療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或手術(shù)方案及風(fēng)險等必須履行的告知。a、手術(shù)知情同意書，必須由術(shù)者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術(shù)由副主任級別以上醫(yī)師簽字。b、麻醉知情同意書，應(yīng)由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內(nèi)容并簽字。第九十八頁，共一百三十五頁。知情同意管理制度c、輸血治療知情同意書，患者需要輸血時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待輸血知情內(nèi)容并簽字。d、術(shù)中意外處理及手術(shù)中改變術(shù)式必須由術(shù)者或上級醫(yī)師向患者或家屬交待手術(shù)方式并簽字。e、有創(chuàng)性診斷、治療操作(包括內(nèi)科、外科、骨科、婦科等)知情同意書，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待知情同意內(nèi)容。f、在急診或急救等緊急情況下以上相關(guān)同意書可由值班醫(yī)師簽字。第九十九頁，共一百三十五頁。知情同意管理制度g、對新開展的手術(shù)或大型手術(shù)等，應(yīng)由科主任交待知情同意內(nèi)容并簽字。h、使用貴重藥物和一次性耗材前必須由主管醫(yī)師向患者交待，由患者選擇后雙方簽字。i、試用藥品知情同意書，按相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。j、在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽字生效。第一百頁，共一百三十五頁。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。

無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.5分。有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料。

無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。

第一百零一頁，共一百三十五頁。重大手術(shù)報告審批制度一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險手術(shù)，新技術(shù)新項目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

第一百零二頁，共一百三十五頁。重大手術(shù)報告審批制度重大手術(shù)管理要求

⒈在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。⒉科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

第一百零三頁，共一百三十五頁。重大手術(shù)報告審批制度⒊超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報縣衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。③開展新手術(shù)的可行性論證報告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，書面批復(fù)。

第一百零四頁，共一百三十五頁。重大手術(shù)報告審批制度⒋對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。第一百零五頁，共一百三十五頁。急診手術(shù)管理措施（一）目的：加強急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時順暢開展。（二）適用范圍：全院各科室。（三）各部門人員職責(zé)：1、醫(yī)生：決定急診手術(shù)，通知手術(shù)室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術(shù)室：及時安排急診手術(shù)。（四）急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認(rèn)為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)。（五）特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。第一百零六頁，共一百三十五頁。急診手術(shù)管理措施—手術(shù)權(quán)限預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按照具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。如在急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)實施的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示上級醫(yī)師。

第一百零七頁，共一百三十五頁。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范（5分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。

無相關(guān)制度；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。

第一百零八頁，共一百三十五頁。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及各級相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制訂手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理制度。手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物：第一百零九頁，共一百三十五頁。1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工椎間盤植入術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第一百一十頁，共一百三十五頁。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3、污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4、嚴(yán)重污染-感染：手術(shù)前已形成感染者，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第一百一十一頁，共一百三十五頁。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。

未按時完成；未按要求簽署。

第一百一十二頁，共一百三十五頁。手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。

無規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。第一百一十三頁，共一百三十五頁。手術(shù)室病理標(biāo)本管理制度一、手術(shù)中取下的標(biāo)本（不論組織大小），都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。二、送檢的病理標(biāo)本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶上“病理標(biāo)本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標(biāo)本。三、病理科應(yīng)按病理報告時限及時診斷回報第一百一十四頁，共一百三十五頁。（二）麻醉治療管理（15分）制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，（4分）制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱相關(guān)資料。

無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣1分。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。

第一百一十五頁，共一百三十五頁。醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)（手術(shù)分級，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。2、高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開2-3級病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)