臨床決策分析研究

臨床決策分析1主要內(nèi)循證決策及其案例產(chǎn) ，應2決策的基本 3臨床病臨床病例病史：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛10––血常規(guī)、腹部B超聲急急性闌尾依據(jù)診斷標準判定-4決策依準的是很容易的。5臨床案例 胃鏡：潰 CT：胃壁增

EUS：胃壁厚層6臟器臟器(如肝、肺、胰腺等)占位懷疑淋巴瘤的結(jié)腸潰瘍性質(zhì)7臟器(臟器(如肝、肺、胰腺等)占位懷疑淋巴瘤的結(jié)腸潰瘍性質(zhì)進一步檢查、探查診斷性治療、手術(shù)等處8困惑困惑療–風險？費用？生活質(zhì)量？生存9重檢病理為炎癥，如何選擇重檢病理為炎癥，如何選擇1個案例，處理前，是循證實踐-決策過程（概率1000個案例，總結(jié)經(jīng)驗，是決策分析的過程（概率切除全-存活放棄切-可能炎癥性疾病藥物治臨床案例(3)-消化性潰瘍的，35歲胃鏡檢查顯示十二指腸Hp檢查診診斷明確，如何：幽門螺桿 處理的新觀--Maastricht4-2012共識報強烈推–消化性潰瘍(活動或不活動，有并發(fā)癥的潰瘍臨床處理決策依循證決策：依據(jù)研究原著/Meta分析/目的：更有利于患者的方法：權(quán)衡不同的臨床治療或(risks)和收益依據(jù)：決策分析研究標準：標準：后效評診斷試驗評價：靈敏度、特異度、似然（A、B在單個研究中與金標準比較診斷試驗評價：ROC（A、B試驗同時比較，并與金標準比較RCT研究評隨機分組后A、B試驗分別與金標準Meta分析：擴大樣本量和提高提高診斷試驗效率：應用聯(lián)合試提高診斷試驗準確性：應用似然聯(lián)聯(lián)合似然比應用條件：診斷試驗獨立直接應用聯(lián)合試驗似然比計算驗后概嚴格的比較效果研Meta分析：人群代表案例(4)：食管胃靜脈曲張 預，40歲 肝硬化病史10年 是否需要預防 ？如何預防 藥物治療-心藥物治療-心得安內(nèi)鏡治療-內(nèi)鏡下套扎或者硬化劑治介入治療-TIPS手術(shù)治療-脾臟切除+選擇依各種 預防措手術(shù)ALAI.SHARARAetal.NEnglJMed,2001；345：669- 預防的觀需需要預防 預防的首選措首首選措施：NSBBs+ 預防的備選措TIPS/TIPS/手術(shù)備臨床指南的局指南的科學性、時效性、地區(qū)制定指南同樣需要循證醫(yī) 臨床結(jié)果社會學結(jié)果：決策E.g.per ADC開展循證決策分析研究IdentifyingandboundingStructuringtheproblem(構(gòu)建假設Gatheringinformationtofillinthedecisiontreeysisthedecision 文獻顯 RFA治療可以有效消除異型 RFA治療消除IM的效 不一：46%- RFA的并發(fā)癥2：穿孔0.005%；狹窄 RFA治療成功后，發(fā) 或HGD 3：3例（2例發(fā)生食癌，1例發(fā)生 指南推薦內(nèi)鏡治療BE其他方法 內(nèi)鏡治療BE的其他方法2，5：APC，PTD（光動力治療MPEC（多極電凝術(shù)），Cryotherapy（冷凍治療）Gastroenterology2012;143:576-Gastroenterology2009;136:2101-Gastroenterology2012;143:55-Gastroenterology2012;143:567-GastrointestinalEndoscopy2012;76:1087-決策角醫(yī)生：是否患者推薦RFA，還是用傳統(tǒng)方法？手術(shù)患者：接受醫(yī)生的哪種建議對自己有利指南制 ：是否在指南中推薦RFA治療 此項治療費用其他（如醫(yī)院管理者）：是否會支持醫(yī)生在本院用決決策的目案例(6)：在高篩查和根除幽門螺桿菌預防胃幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)被認為是胃癌的重要致病因一。人群中50%存在Hp感染，1%的者最終可能發(fā)展成胃癌。是否值得在高危人群中篩查Hp并進行根除治療？(vs.不篩查)采用何種方式進行Hp篩查？(vs呼氣試驗確定備選 決決策的備選方臨床決策分析的分類與回歸樹分

在文獻基礎上，結(jié)合患者情況和自成本效果、效益、 當患某病的概率大于治療閾值時，則應該給予治療；當患某病的概率小于選擇決策分析可用于臨床決策分析的決策樹模型、生存分析模型、Markov模型決策樹模常用在 或短期項目的決策分析中Markov模型用于 具有反復發(fā)作，結(jié)局轉(zhuǎn)化多的特決策樹分Theelementsinaformal ysistheAnunderlyingstructuretermedthetree(ordecisiondiagram)決策樹Theprobabilitiesforuncertainevents Theincorporationoftestresults結(jié)果The esofthechoicestobemadeThetypes e結(jié)局測①Clinicalmeasures:functionalstatus,probabilityofsurvival(ordeath),riskofcomplications,andyearsoflife②Economicmeasures:assessingthecosteffectivenessoftreatmentalternatives③Utilitymeasures:qualityoflife基本②根據(jù) ③根據(jù)對 效用值的基本依照決策論原理，以效用值最大的為首選行基于估計參數(shù)（概率、效用值）的不穩(wěn)定性，即敏感性試驗（sensitivetest）繪制決策樹

（結(jié)局（選擇結(jié)節(jié)計算方法計算時（folding計算方法每個效用值×相 發(fā)生＝（expected計算方法計算方法敏感性試TreeAgeTreeAgeOurPosterPresentation( )DuringDigestiveDiseaseWeek(DDW),May18-21,2013,Orlando,EndoscopicpapillarylargeballoondilationorEndoscopicsphincterotomyinextractionoflargecommonbileductstones:optimalmanagementstrategyusingdecision ysistechniquesFengyuanChen1ShiyaoChen2QiangShen1LeiDuan3Dalong DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospital,FudanUniversity, 案例：決策分析Identifyingandboundingproblem(臨床問題Structuringtheproblem(構(gòu)建假設Gatheringinformationtofillinthedecisiontree(選ysisthedecisiontree(分析決策模型 ysis(敏感性分析 CSY復旦大學循證醫(yī)學中問題：內(nèi)鏡篩查靜脈曲張是否合篩查需篩 有一定風篩查能篩查結(jié)篩查的成本-效果分析決策樹數(shù)據(jù)來源為18個獨立的臨床決策分EconomicmodellingofearlyTIPSinsertionforacutevaricealhaemorrhagevasoactivemedicationsprophylacticendoscopicvaricealligationsubsequentvariceal

TIPSinsertionTIPSishighlyeffectiveatachievingbleedingcontrolwithhaemostasisratesof90%andsignificantlyreducedincidenceofvaricealrebleedingEuropeanJofGastroenterology&TIPSishighlyeffectiveatachievingbleedingcontrolwithhaemostasisratesof90%andsignificantlyreducedincidenceofvaricealrebleedingMethods—— ytical yticalmodelusingTreeAgePro,versionDecisionCarriedoutanincrementalcost- 概率*效用 Early決策 概率'Early決策incrementalcost-effectivenessratio(ICER)=incrementalcostsperrebleedingepisodepreventedperyearMethods—— yticalICERsvaryingthetheoreticalinearlyTIPS

OnbasisofpreviousTIPSCEA,weassumedthatICER=￡15000wouldbecost-effectivewhenutilizingearlyTIPS.EarlyTIPSgrouprebleedingratewasvariedbetweenand20%accordingtoan RESULTS——ThesepreviousstudieshighlightthatstrictpatientserebleedingratewhenutilizingearlyTIPSinsertion lectionisvitaltoreduceEarlyTIPSlesscostly&moreeffectivethanRoutinestoarebleedingrateofAcceptable￡15000ICERthresholdforearlyTIPSwasachievedata內(nèi)鏡與介入治療食管靜脈曲張再的成本效果研究-Markov方研究

研究對象:首次的肝硬化AB;30%ChildC資料來源：文獻、醫(yī)（ICD-10編碼隨訪時間：1、3、5、7模型-Markov狀態(tài)轉(zhuǎn) 狀態(tài)(RB)、單純性腦病狀態(tài)(HE)、 以及肝性腦病同時存在的狀態(tài)(RB+HE)、發(fā)生 state，再次內(nèi)鏡治療或者再次TIPS的 模型-Markov循環(huán)結(jié)果-7年基線結(jié)成本效果治療方 時 成本

ICERLY($)LY每QALY1年-3年5年7年1年，3年，5年，7年的基線

In結(jié)果-單因素敏感2、影響因素最大的為鏡組的 風險圖In決策分析的臨床循證決循證決策與化處理提出需確定需的風險(risks)和收益(benefits)，選擇方案后效評價，即檢驗方案實施后臨床結(jié)權(quán)衡權(quán)衡利弊是處理決策的–診斷試驗的結(jié)果影響臨–在決策分析中，不僅