2023腫瘤營養(yǎng)診斷臨床技術(shù)路徑(全文)

2023腫瘤營養(yǎng)診斷臨床技術(shù)路徑（全文）腫瘤患者營養(yǎng)不良代謝紊亂的發(fā)生率高。盡早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷，十分有利于及時實施營養(yǎng)代謝治療。這種蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良源自熱量蛋白質(zhì)攝入不足，或疾病因素引起的能量和蛋白質(zhì)消耗增加。腫瘤患者發(fā)生的營養(yǎng)不良代謝紊亂就是這種類型，為盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的熱量-蛋白質(zhì)缺乏型營養(yǎng)不良，綜合應(yīng)用現(xiàn)有的營養(yǎng)診斷方法，本臨床路徑推薦“腫瘤患者營養(yǎng)代謝診斷”常用的篩查評估工具和方法。用于腫瘤患者群中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良者，及時行營養(yǎng)代謝干預(yù)，和接受營養(yǎng)代謝治療的腫瘤患者行營養(yǎng)狀況復(fù)評價。由于腫瘤細(xì)胞改變了正常的新陳代謝過程,以滿足其無限增殖的生物能量、生物合成和躲避宿主免疫攻擊的需求。腫瘤物質(zhì)代謝的重編程，腫瘤細(xì)胞處于高分解代謝，腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。腫瘤患者機體發(fā)生能量-營養(yǎng)素異常代謝表現(xiàn)有：以瘦體重丟失為主要表現(xiàn)的進(jìn)行性體重下降、脂肪、蛋白質(zhì)儲存均顯著下降（可不伴脂肪組織減少），貧血、低蛋白血癥、機體免疫力顯著低下，糖耐量異常和體內(nèi)脂質(zhì)儲存減少，血液游離脂肪酸濃度增高等，甚至出現(xiàn)多器官功能衰弱甚至衰竭。所有腫瘤患者均行營養(yǎng)篩查，住院患者營養(yǎng)篩查在入院后24h之內(nèi)由營養(yǎng)護(hù)士（公共營養(yǎng)師）實施，門診患者營養(yǎng)篩查則由接診醫(yī)生實施。使用工具為營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表NRS-2002。由于腫瘤患者營養(yǎng)篩查假陰性發(fā)生率較高，所有腫瘤患者還應(yīng)入院后48h內(nèi)常規(guī)接受營養(yǎng)狀態(tài)評估，由臨床營養(yǎng)師或營養(yǎng)醫(yī)師完成，最遲不超過72h。以上兩級營養(yǎng)評估診斷可以評估出營養(yǎng)狀態(tài)正常、可疑、中度和重度營養(yǎng)不良患者。再實施包括腫瘤學(xué)診斷的綜合性診斷。重度營養(yǎng)不良患者還需要血清炎癥因子、激素水平和人體基礎(chǔ)代謝率檢測，并抗腫瘤藥物治療1個周期結(jié)束后/或僅接受營養(yǎng)代謝治療一周以上者，需再次進(jìn)行綜合評價或/和營養(yǎng)狀態(tài)評估。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是指現(xiàn)存的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，并非出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查臨床多選用NRS2002，由營養(yǎng)狀態(tài)評分（0-3分)、疾病狀況評分（0-3分）和年齡評分（0-1分)組成，總分0-7分?？偡帧?提示營養(yǎng)風(fēng)險存在，對于腫瘤患者，則行進(jìn)一步的營養(yǎng)評估，無論營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果情況。營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點的過程，目的在于發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)不足風(fēng)險，即直接篩查有無營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度。營養(yǎng)不良篩查指標(biāo)多采用體質(zhì)指數(shù)（BMI），中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜18.50kg/m2為營養(yǎng)不良，18.50～23.99kg/m2為正常，24.00～27.99kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。患者主觀整體評估（PG-SGA）由患者自我評估和醫(yī)務(wù)人員評估兩部分組成，具體內(nèi)容包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、體格檢查等7個方面，前4個方面由患者自身評估，后3個方面由醫(yī)務(wù)人員評估。采用PG-SGA法可將腫瘤患者分為營養(yǎng)狀態(tài)正常（0~1分）、可疑或輕度營養(yǎng)不良（2~3分）、中度營養(yǎng)不良（4~8分）和重度營養(yǎng)不良（≥9分）四個等級。腫瘤患者營養(yǎng)評估還包括膳食調(diào)查、人體學(xué)測量、能量需求估算。綜合評價包括能耗水平、炎癥指標(biāo)、代謝狀況、患者進(jìn)食能力、體力體能狀況、心肺肝腎功能、腸屏障功能、心理狀態(tài)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等。常規(guī)采集患者腫瘤直接相關(guān)的臨床表現(xiàn)及其變化以及抗腫瘤病史。24小時回顧法判斷患者每天的能量及各營養(yǎng)素攝入，了解體重、攝食量變化及消化道癥狀等，患者攝入不足、吸收障礙、消耗增加等營養(yǎng)不良的原因及營養(yǎng)不良的類型。通過健康狀況自我評分（KPS評分），生活質(zhì)量量表QLQC30及患者健康問卷（PHQ-9）評估患者體能及心理狀況。應(yīng)用體重秤、身高尺、皮尺、卡尺等適當(dāng)?shù)墓ぞ邔δ[瘤患者的體重、身高、上臂中點周徑（非利手）、上臂肌肉周徑（非利手）、三頭肌皮褶厚度（非利手）、雙小腿最大周徑進(jìn)行測量，6分鐘步行試驗進(jìn)行體能測定，非利手握力進(jìn)行肌力測定。實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖和TNFα、IL-1、IL-6、CRP等炎癥因子以及糖皮質(zhì)激素、胰島素等激素血液水平檢測，腸黏膜屏障生化功能、血前白蛋白、白蛋白水平等的檢查。據(jù)CRP、白蛋白水平計算格拉斯哥預(yù)后評分，2分提示預(yù)后不良，需要調(diào)節(jié)代謝和綜合治療。白蛋白-球蛋白比率(AGR)是晚期腫瘤惡液質(zhì)患者的獨立預(yù)后因素。非必須情況下，臨床只對重度營養(yǎng)不良患者檢測血清炎癥因子水平和糖皮質(zhì)激素、胰島素等激素水平。器械檢查包括營養(yǎng)檢測分析儀、人體成分分析儀、能量代謝檢測車、腸功能檢測生化分析儀、質(zhì)譜儀、人體成分分析是評估腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)、判斷預(yù)后的重要手段。骨骼肌質(zhì)量、相位角對腫瘤患者預(yù)后、抗腫瘤治療不良反應(yīng)具有良好的預(yù)測能力。完成營養(yǎng)和腫瘤診斷后，對于可疑營養(yǎng)不良者和中度營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在接受抗腫瘤治療同時聯(lián)合飲食指導(dǎo)或營養(yǎng)教育或營養(yǎng)治療。對于重度營養(yǎng)不良患者，為了規(guī)避再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，需3-5天的時間逐步滿足腫瘤患者對于熱卡量和氮量的需求，再立即開始