冠心病診斷治療指南

冠心病診斷治療指南引言心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈"正常"者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義，本指南對(duì)適應(yīng)證的建議，以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下:I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來(lái)估計(jì)冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無(wú)創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。一、病史及體格檢查1.病史:對(duì)胸痛患者的評(píng)估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：①部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時(shí)間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)(表1)。表1加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南2.體格檢查:穩(wěn)定性心絞痛體檢常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無(wú)代謝綜合征。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查1.了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2.了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2.在胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化，則對(duì)診斷有參考價(jià)值。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。四、胸部X線檢查胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛并無(wú)診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類:(1)有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。(2)評(píng)價(jià)有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀3常患者的左室功能?？筛鶕?jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)對(duì)有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者評(píng)價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無(wú)異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可評(píng)估心肌缺血范圍。IIb類:超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類:心電圖正常、無(wú)心肌梗死病史，無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷則無(wú)必要常規(guī)行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影檢查。六、多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。七、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下:I類:(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。IIa類:(1)無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平C)。(4)懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類:輕－中度心絞痛(CCSl－2級(jí))患者，心功能好、無(wú)創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和相對(duì)較為少見(jiàn)的非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。經(jīng)血管造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈和左室功能也是目前評(píng)價(jià)患者的長(zhǎng)期預(yù)后的最重要的預(yù)測(cè)因素。目前常用的對(duì)血管病變?cè)u(píng)估的方法是將冠狀動(dòng)脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變。對(duì)糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。血管內(nèi)超聲檢查可較為精確地了解冠狀動(dòng)脈腔徑，血管腔內(nèi)及血管壁粥樣硬化病變情況，指導(dǎo)介入治療操作并評(píng)價(jià)介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進(jìn)行。八、胸痛的鑒別診斷5許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別。(一)非心臟性疾病1.消化系統(tǒng):①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測(cè)定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動(dòng)力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病:過(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L，低氧血癥等。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。(三)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。九、穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。1.臨床評(píng)估:根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高。2.負(fù)荷試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)心電圖可以以Duke活動(dòng)平板評(píng)分來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)性。運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽(yáng)性(ST段壓低＞lmm)預(yù)示高?；颊撸欢\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行是低?；颊摺３曍?fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5/年。而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?。核素檢查也是主要的無(wú)創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率＜1％/年，與正常人群相似；相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率＞3％，應(yīng)該做冠狀動(dòng)脈造影及血管重建。3.左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層:左室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)。4.冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75－15Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.氯毗格雷:通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。3.β-受體阻滯劑:最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無(wú)明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。表1常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10－20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾25-100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25－50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5-l0mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5-l0mg每日2次口服α、β選擇性4.調(diào)脂治療:從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C＜2.60mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊摺檫_(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30~40％。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25－40mg晚上1次口服辛伐他汀20－40mg晚上1次口服阿托伐他汀10－20mg每日1次口服普伐他汀20－40mg晚上1次口服氟伐他汀40―80mg晚上1次口服舒瑞伐他汀5－10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無(wú)心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對(duì)危險(xiǎn)性降低22％。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對(duì)危險(xiǎn)性降低20％。PEACE研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的相對(duì)危險(xiǎn)比安慰劑組僅降低4％，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中，安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。表3臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5－50mg每日3次口服巰基伊那普利5－l0mg每日2次口服羧基培哚普利4－8mg每日1次口服羧基雷米普利5－10mg每日1次口服羧基貝那普利10－20mg每日1次口服羧基西那普利2.5－5mg每日1次口服羧基賴諾普利10－20mg每日1次口服羧基福辛普利l0－10mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議:I類:(1)無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。(2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.60mmol/L(100mg/dl)(證據(jù)水平A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。(4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類:(1)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。(2)對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。(3)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率＞2％)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水平A)。IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并低HDL－C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min。只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種，當(dāng)給予足夠劑量時(shí)，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見(jiàn)表2。2.硝酸酯類:硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。3.鈣拮抗劑:早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比較了β受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析，在緩解心絞痛癥狀方面β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒(méi)有顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對(duì)危險(xiǎn)，但就一級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組降低達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或有降低趨勢(shì)。值得注意的是，亞組分析顯示，占52％的合并高血壓的冠心病患者中，一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降13％。CAMELOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑的安全性在ACTION以及大規(guī)模降壓試驗(yàn)ALLHAT及ASCOT中都得到了證實(shí)。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見(jiàn)的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。表4臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30－60mg每日1次口服氨氯地平5－l0mg每日1次口服非洛地平5－l0mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2－8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30-90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90-180mg每日1次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120-240mg每日1次口服4.其他治療藥物。1)代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。2)尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2)使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。(3)當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。(4)當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平B)。(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。IIa類:當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療（相關(guān)治療需要在胸外科或心血管專科進(jìn)行）慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG對(duì)治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進(jìn)展，使藥物治療的效果大為改善；在PCI方面，新的介入技術(shù)出現(xiàn)，尤其是藥物洗脫支架(drug－elutingstent，DES)的出現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效明顯提高；在CABG方面，動(dòng)脈化旁路手術(shù)的開展，極大提高了移植血管橋的遠(yuǎn)期開通率。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈手術(shù)及非體外循環(huán)的CABG均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對(duì)于血管重建的方法選擇要從這兩個(gè)方面進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。不同臨床表現(xiàn)(包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等)、不同危險(xiǎn)度(包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀動(dòng)脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。l.CABG:近40年來(lái)，CABG逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術(shù)，CABG對(duì)冠心病的治療的價(jià)值已迸行了較深入的研究。對(duì)于低?；颊?年死亡率＜1％，CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括:①左主干的明顯狹窄。②3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在1-4％之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10％在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50％－60％。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因?yàn)橹辽?0％的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問(wèn)題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。借助體外循環(huán)(心肺旁路)的冠狀動(dòng)脈手術(shù)仍是最常用的術(shù)式，但其有風(fēng)險(xiǎn)，包括全身炎癥反應(yīng)和微栓子形成，特別是在老年、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外循環(huán)"手術(shù)可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。穩(wěn)定裝置的使用可幫助術(shù)者在不停止心臟跳動(dòng)的情況下分離控制心外膜動(dòng)脈，并使縫合旁路橋更為輕松，這使術(shù)者可以不使用心肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗(yàn)。盡管非體外循環(huán)手術(shù)減少了血液制品的應(yīng)用以及CK-MB同工酶的釋放，但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率兩者并無(wú)差異。在非體外循環(huán)手術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組之間，術(shù)后1－3年的臨床結(jié)果也無(wú)差異。但非體外循環(huán)橋血管的通暢率可能較低，應(yīng)謹(jǐn)慎地應(yīng)用于有較好的靶血管并且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者。2.PCI:近30年來(lái)，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來(lái)冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3％－1.0％。對(duì)于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。3.特殊患者的考慮。1)嚴(yán)重左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG對(duì)嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCl，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時(shí)。2)無(wú)保護(hù)的左主干病變:如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路接受血流，左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來(lái)幾項(xiàng)觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊(cè)研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。3)多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無(wú)PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。4)既往接受過(guò)CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋，手術(shù)還可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過(guò)保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起圍手術(shù)期心肌損傷。5)不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無(wú)存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。4.血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況:(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。(2)無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)。(4)與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2)在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:(1)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變。(3)再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。(4)完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI，要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG等同的灌注范圍。(5)糖尿病情況。(6)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn)。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:(l)1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀，未接受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50％－70％)，無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血。(3)不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。(4)操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:I類:(1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)。(3)包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4)左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。IIa類:(l)無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)。(2)糖尿病3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平c)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日常活動(dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議:I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:①技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。②技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。IIa類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:①技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。②技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。IIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。與穩(wěn)定性心絞痛藥物治療和二級(jí)預(yù)防的明顯進(jìn)步一樣，PCI和CABG的持續(xù)快速發(fā)展促進(jìn)了在特定患者中進(jìn)行不同治療策略比較的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的需要。穩(wěn)定性心絞痛治療中的許多問(wèn)題還未完全闡明，由于新的治療模式的發(fā)展，需要不斷修訂和更新指南，在此期間一線臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)掌握最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前已有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。(2)增強(qiáng)型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一療程。多中心隨機(jī)對(duì)照的MUST-EECP研究顯示，通過(guò)35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊(cè)研究也顯示，增強(qiáng)型體外反搏治療后75％－80％患者的癥狀獲得改善。(3)脊髓電刺激:自1987年以來(lái)，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無(wú)效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無(wú)明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:IIa類:外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(證據(jù)水平A)。IIb類:(1)增強(qiáng)型體外反搏(證據(jù)水平B)。(2)脊髓電刺激(證據(jù)水平B)。三、危險(xiǎn)因素的處理1.患者的教育:當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點(diǎn)放在診斷及治療方面，而忽視了對(duì)患者的教育。有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對(duì)病情的擔(dān)心與焦慮，教育能協(xié)調(diào)患者理解其治療方案，更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。2.吸煙:臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢問(wèn)吸煙史。資料顯示，戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害，動(dòng)員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助患者戒煙。3.運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來(lái)，成為冠心病患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低。建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。4.控制血壓:通過(guò)生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/9OmmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。5.調(diào)脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，LDL-C每增加1％，冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性增加2％－3％。因此，冠心病患者應(yīng)接受積極的降低LDL-C的治療，治療藥物己于前述。觀察性研究和臨床試驗(yàn)已證明，HDL-C與冠心病危險(xiǎn)性之間存在著明確的負(fù)相關(guān)關(guān)系，但目前很難證實(shí)升高HDL-C能降低冠心病的發(fā)病率。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃ATPⅢ將低HDL-C定義為HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合并低HDL-C，復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)度較高，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行非藥物治療。但HDL-C的升高