關(guān)于索賠申請書范文集合7篇

第關(guān)于索賠申請書范文集合7篇索賠申請書篇1

申請人：某某

性別：某

年齡：某某歲

身份證號：

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：被

申請人：某某公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的'本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:

日期：20某某年X月某某日

索賠申請書篇2

保險公司：

我叫，男，身份證號碼是：系某某縣某某鎮(zhèn)某某村五組村民，是某某中學九年級學生（男，身份證號碼是：，年某某月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人在醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于年某月某某日死亡。

今委托被保險人的母親，女，系某某縣鎮(zhèn)村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

申請人：

索賠申請書篇3

北京某某貨運有限責任公司：

200X年X月某某日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00

橫梁：中間部分壓損800.00

電機上罩50.00

包裝箱450.00

修理設(shè)備運輸費400.00

設(shè)備修理人工費1200.00

費用合計6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京有限責任公司

20某某年X月X日

索賠申請書篇4

申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付某某某因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元某2/人某64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30某64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45某64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元某2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元某12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元某9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元某12月某2）；

事實及理由：20某某年6月30日17時左右采煤工某某某在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20某某年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20某某〕第40731號）。20某某年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20某某〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：某某某二0一x年二月二十日

索賠申請書篇5

索賠申請方信息

收貨方托運單號:

索賠人姓名郭洪娜聯(lián)系號碼:起運城市四川樂山目的城市山東濟南公司名稱

傳真

發(fā)貨日期:20某某年9

月15日電子郵件保價聲明價值

人民幣5000元

托運貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失全部部分

√破損

潮濕污染

在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的文件。

1.托運書

2.運單

3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權(quán)要求進一步資料。

本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20某某年9月25日

索賠申請書篇6

案件登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()

被保險人姓名_________________性別_________________年齡_________________

身份證號碼____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司□是請注明日期：年月日□否

事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理□是(請附材料)□否

事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料)□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，□是□否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險人關(guān)系_________________

□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、委托(單位/個人)3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、本人同意任何單位或個人均可向某某公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次