2-等級評審與感染控制管理

1等級評審與感染控制管理上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院錢培芬

內(nèi)容醫(yī)院感染控制的基本概念等級醫(yī)院評審中與感控相關(guān)的內(nèi)容等級醫(yī)院評審中感控常見問題及應(yīng)對1

醫(yī)院感染控制的基本概念

1）隔離技術(shù)隔離預(yù)防技術(shù)進(jìn)展美國1877年—傳染病人隔離策略和技術(shù)CDC1970年—《醫(yī)院內(nèi)感染技術(shù)》A系統(tǒng)CDC1983年—《醫(yī)院內(nèi)感染技術(shù)指南》B系統(tǒng)CDC1985年—“普遍預(yù)防”1987年—“體內(nèi)物質(zhì)隔離”美國1996年—“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”

我國1999年引入并在2000年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中明確規(guī)定“醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染患者采取相應(yīng)隔離措施”。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standardprecaution，SP）

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standardprecaution，SP）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防定義：

將所有血液、體液、分泌物、排泄物等均視為具有傳染性，進(jìn)行隔離預(yù)防。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standardprecaution，SP）兩層含義既防止血源性、又防止非血源性傳播，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員和病人雙向防護(hù)疾病傳播針對有傳染性或疑似傳染性的病人或有重要流行病學(xué)意義的病原菌按其傳播途徑采取預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施儀器用品環(huán)境清潔床單衣物避免銳器意外手衛(wèi)生

手套

口

罩

眼

罩圍裙標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(所有病人)基于傳播的預(yù)防(對特殊病人)空氣飛沫接觸標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

（standardprecaution，SP）空氣傳播

空氣傳播

(粉紅色)飛沫核≤5um或含感染性因子塵粒長時間懸浮于空中在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采取空氣傳播的隔離與預(yù)防例：肺結(jié)核病、水痘、麻疹飛沫傳播飛沬傳播

(黃色)飛沫核>5um在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防例麻疹：感冒、腦膜炎、流行性感冒通過咳嗽、打噴嚏、談話等傳播接觸性傳播及隔離接觸性傳播

(橙色)通過手、媒介物直接、間接傳播例：MRSA、皮膚感染、腹瀉等1

醫(yī)院感染控制的基本概念

2）消毒滅菌

滅菌始于清洗不清潔的物品

絕對不能滅菌不溶微粒在體內(nèi)不能代謝

可引發(fā)栓塞感染肉芽腫組織壞死過敏、腫瘤和熱原樣反應(yīng)微?？稍隗w內(nèi)潛伏幾十年

1.親脂病毒（有脂質(zhì)膜）：HIV、HBV、流感病毒等

2.細(xì)菌繁殖體

3.真菌

4.親水病毒（無脂質(zhì)膜）：甲肝病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等

5.分枝桿菌：TB、龜分枝桿菌等

6.細(xì)菌芽孢：炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等

7.朊毒體（感染性蛋白質(zhì)）-------按朊毒體處理微生物對消毒因子的敏感性高低｝低效｝中效｝高效朊毒體人、畜共患的傳染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退變性疾病

病原體人----雅克病（CJD）牛羊----“瘋牛病”CJD發(fā)病率：百萬分之一85%由傳染獲得，15%為遺傳獲得CJD醫(yī)院性傳播率100%：由污染器械消毒不徹底引起朊毒體是迄今為止對理化因子抗力最強(qiáng)的病原微生物氣性壞疽由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染發(fā)展迅速，常致肢體損毀甚至死亡是醫(yī)院感染的重要防控目標(biāo)被污染的器械等物品應(yīng)制定專項的工作流程，進(jìn)行消毒、清洗、滅菌處理突發(fā)原因不明的傳染病病原體

根據(jù)國家《突發(fā)時間緊急條例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行建立專項的清洗、消毒、滅菌流程被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品處理程序為“先消毒—后清洗”

原則防止環(huán)境污染，降低傳播危險1

醫(yī)院感染控制的基本概念

3）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

空氣、手采樣物體表面采樣2

等級醫(yī)院評審中

與感控相關(guān)的內(nèi)容

第1部分護(hù)理組-病區(qū)、護(hù)理部護(hù)理部：必查項目查護(hù)理部年度工作計劃和工作總結(jié)，實行目標(biāo)管理及落實情況查護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。護(hù)理制度及時更新、完善。查護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配制度和方案及知曉情況查護(hù)士長學(xué)歷、職稱的符合情況查評審前3年，護(hù)理課題和經(jīng)費(fèi)，發(fā)表論文數(shù)問護(hù)理部負(fù)責(zé)人對醫(yī)院宗旨和發(fā)展規(guī)劃知曉情況查“腕帶”識別相關(guān)制度查護(hù)理部督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料手術(shù)室監(jiān)管記錄，落實持續(xù)改進(jìn)第2部分護(hù)理組--特殊科室ICU評審查病歷查ICU與病區(qū)之間1個患者的交接程序、身份識別措施和交接記錄查ICU2份危重護(hù)理書寫情況ICU患者，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及記錄情況危重患者的護(hù)理記錄與簽名情況考測護(hù)士護(hù)士操作時對患者身份確認(rèn)和查對制度執(zhí)行情況詢問護(hù)士對一位危重患者，病情變化的準(zhǔn)確觀察、判斷掌握情況查資料查重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)的工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程工作流程合理，有防護(hù)感染的洗手措施及環(huán)境消毒的監(jiān)測記錄查重癥監(jiān)護(hù)室對起到、管路、壓瘡護(hù)理的質(zhì)量監(jiān)控資料急診評審查現(xiàn)場急診分診程序及分診原則，分區(qū)診治情況，“綠色通道”標(biāo)志是否清晰，是否暢通查急診科對醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范的落實情況查急診手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施和措施的執(zhí)行情況考查護(hù)士規(guī)范核查分診是否準(zhǔn)確，接診分流情況查資料查相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程和成批傷病員救治護(hù)理預(yù)案查工作質(zhì)量分析記錄及整改措施的落實情況“危急值”登記手術(shù)室評審查區(qū)域查手術(shù)室工作流程、區(qū)域劃分是否合理布局符合院感管理要求查消毒隔離查手術(shù)器械的存放符合消毒隔離的要求查患者“腕帶”使用情況查病歷關(guān)鍵交接流程和識別患者身份的具體措施、程序與記錄。查床護(hù)比查手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺比達(dá)2.5：1查資料查手術(shù)室護(hù)理工作制度和操作常規(guī)查手術(shù)室手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物的處置及手術(shù)間空氣菌落數(shù)、消毒隔離監(jiān)測記錄查質(zhì)量控制小組的質(zhì)量控制監(jiān)控記錄

供應(yīng)室評審查區(qū)域查建筑布局、工作流程（人流、物流、氣流）合理查布局符合院感管理要求查資料工作制度、消毒隔離制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程查質(zhì)量管理小組的監(jiān)管、分析、改進(jìn)記錄對工藝、化學(xué)、生物等滅菌方法的監(jiān)測記錄查資質(zhì)查高壓滅菌操作人員的上崗資質(zhì)重點(diǎn)科室（ICU、口腔科、供應(yīng)室、胃鏡室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房）護(hù)士長參加感染控制專業(yè)知識，并獲證書護(hù)士長參加院感控制專業(yè)知識培訓(xùn)的證書

產(chǎn)房、新生兒室評審查布局布局符合院感管理要求查傳染病新生兒隔離室措施和標(biāo)識查新生兒“腕帶”使用情況查預(yù)防患兒發(fā)生管路滑脫、墜床等意外的防范措施的落實情況查護(hù)士查對護(hù)士對新生兒工作制度知曉度查資料查新生兒室環(huán)境設(shè)施的消毒和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄查新生兒室工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程查病歷查交接記錄導(dǎo)管室評審查布局查導(dǎo)管室布局合理，功能區(qū)域明確分開，標(biāo)識清晰導(dǎo)管室布局符合院感管理要求查落實查導(dǎo)管室消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)療廢物處置落實情況

考護(hù)士考核1名護(hù)士對搶救設(shè)備、儀器操作的掌握情況查物品查藥品標(biāo)識，危險及麻醉藥品和各種搶救儀器的管理符合規(guī)定查制度查導(dǎo)管室護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程血液凈化室評審查布局現(xiàn)場查看分區(qū)與布局、設(shè)備與設(shè)施查血液凈化工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求查消毒隔離查血液凈化治療室有空氣消毒裝置、空調(diào)等查隔離區(qū)域（室），及配備隔離區(qū)域?qū)Ｓ猛肝鑫锲凡槲锲凡榧本仍O(shè)備、和急救藥品配置和藥品效期查護(hù)士配備與資質(zhì)護(hù)士與運(yùn)行血透機(jī)比達(dá)到1：5?？粕蠉徸C書查資料查血液凈化室相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程查質(zhì)量控制小組的工作質(zhì)量分析記錄，整改措施跟蹤落實記錄3

等級醫(yī)院評審中

感控常見問題及應(yīng)對

等級醫(yī)院評審中感控常見問題及應(yīng)對制度與流程問題操作中常見問題監(jiān)測與監(jiān)管記錄問題醫(yī)療廢棄物處理問題手術(shù)常見的管理問題等級醫(yī)院評審中感控常見問題及應(yīng)對

新生兒室常見問題供應(yīng)室常見問題血透室常見問題導(dǎo)管室常見問題其他問題謝謝內(nèi)容總結(jié)1。錢培芬。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standardprecaution，SP）。既防止血源性、又防止非血源性傳播，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員和病人雙向防護(hù)疾病傳播。1

醫(yī)院感染控制的基本概念

2）消毒滅菌。不清潔的物品

絕對不能滅菌。3.真菌。4.親水病毒（無脂質(zhì)膜）：甲肝病毒、脊髓灰質(zhì)。6.細(xì)菌芽孢：炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。朊毒體。人----雅克病（CJD）牛羊----“瘋牛病”。根據(jù)國家《突發(fā)時間緊急條例》、《傳染。