糖尿病的分型及鑒別診斷

糖尿病的分型及鑒別診斷Date1第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

糖尿病的診斷及分型

糖尿病常見(jiàn)臨床鑒別診斷總結(jié)2123目錄頁(yè)第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者

未被診斷第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日#糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(1999)標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版①隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

+糖尿病癥狀*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負(fù)荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

糖尿病的診斷分型進(jìn)展1980年以來(lái)國(guó)際上通用WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分型，1985年再次肯定，沿用至今為世界各國(guó)作為糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。1997年鑒于是10多年來(lái)的研究進(jìn)展，以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）為代表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議。1998年7月，WHO報(bào)告公布實(shí)行。1999年10月，我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)2/19/20235第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日高血糖的檢測(cè)指標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機(jī)血糖：一天中任何時(shí)間的血糖值空腹血糖：至少禁食過(guò)夜8h所測(cè)葡萄糖負(fù)荷后2h血糖：OGTT負(fù)荷后2h所測(cè)提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)，2h后所測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測(cè)時(shí)間無(wú)限定提供治療依據(jù)第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日高血糖的檢測(cè)方法中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）1.血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)2.指血血糖可監(jiān)測(cè)患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(WHO1999)*糖負(fù)荷指OGTT試驗(yàn)第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版常用兩點(diǎn)法空腹8～10小時(shí)于晨7～9點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無(wú)水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時(shí)間如下：時(shí)間(min)03060120OGTT試驗(yàn)的方法注意事項(xiàng)血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)180第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)法測(cè)血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時(shí)，沒(méi)有意義尿糖僅作為檢測(cè)血糖的補(bǔ)充中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日尿糖陽(yáng)性或血糖過(guò)高的鑒別診斷腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常。大量VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)。急性應(yīng)激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素對(duì)抗激素升高，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高，尿糖陽(yáng)性應(yīng)激過(guò)后可恢復(fù)正常。2/19/202311中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版

長(zhǎng)期血糖控制最重要的評(píng)估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近2~3月體內(nèi)的平均血糖水平正常值4～6%，達(dá)標(biāo)值＜7%治療之初至少每3個(gè)月一次；治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月一次多數(shù)通過(guò)靜脈血糖測(cè)得，檢測(cè)時(shí)間無(wú)限定HbA1C的檢測(cè)和意義由于各種各樣的原因，使得某些實(shí)驗(yàn)室的HbA1c測(cè)定結(jié)果難以做到可比，導(dǎo)致參考范圍差別很大。因此尚未被指南采納用于診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日明確診斷后該怎樣分型？第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床分型特點(diǎn)臨床常見(jiàn)1型糖尿病β細(xì)胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島β細(xì)胞功能缺陷所致胰島素分泌減少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠臨床不常見(jiàn)其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對(duì)明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島β細(xì)胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病的病因分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系臨床上有哪些常用的實(shí)驗(yàn)室方法來(lái)幫助分型呢？第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日階段類型正常血糖高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無(wú)需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型自身免疫性特發(fā)性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關(guān)系Joslin糖尿病學(xué)第14版第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;44-55.常用糖尿病分型的實(shí)驗(yàn)室檢查方法針對(duì)胰島β細(xì)胞功能血漿胰島素/C肽釋放試驗(yàn)：判斷胰島β細(xì)胞功能，輔助判斷分型針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）：輔助判斷分型胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月圖：胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、T1DM與T2DM肥胖者

的血漿胰島素濃度對(duì)比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測(cè)定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時(shí)間血漿胰島素和C肽測(cè)定反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20μU/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血漿C肽意義第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月:110-7.臨床常用的自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)胰島細(xì)胞抗體(ICA)胰島素自身抗體(IAA)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體(IA-2)協(xié)助分型，有助于鑒別診斷；但不能作為診斷的必要依據(jù)如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗體可出現(xiàn)陽(yáng)性胰島相關(guān)自身抗體測(cè)定第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日除了實(shí)驗(yàn)室檢查外，不同類型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)各有差異，如何將臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合來(lái)明確分型診斷呢？第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

糖尿病的診斷及分型

糖尿病常見(jiàn)臨床鑒別診斷

總結(jié)21123目錄頁(yè)第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日22免疫介導(dǎo)1型糖尿病1.HLA基因－DQA、DQB、DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少2.體液中存在針對(duì)胰島細(xì)胞的單株抗體3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA）指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日23特發(fā)性1型糖尿病病因未明，且沒(méi)有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù)臨床表現(xiàn)差異很大，目前已知有3種不同類型。病程中多不需用胰島素控制血糖診斷流程如下：ZHOUZH.GetcChinJDiabetes，April2004，Vol12，No2DM患者酮癥起病進(jìn)行常見(jiàn)的胰島自身抗體檢測(cè)GADAIA2-AbIAA對(duì)陰性者進(jìn)行排除酮癥有誘因已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)、腎臟等慢性并發(fā)癥其他繼發(fā)性DM與T2DM鑒別特發(fā)T1DM病程較短一般無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥，如出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，可能為T(mén)2DM確認(rèn)特發(fā)性T1DM，并分型攜帶HLA-DQ基因型—自身免疫傾向的特發(fā)性T1DM不攜帶HLA-DQ基因型—非典型特發(fā)性T1DM非肥胖者—非典型特發(fā)性T1DM第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社;2010年2月第2版;14-5.診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥30歲起病有一種以上的胰島自身抗體（+）診斷糖尿病后至少6個(gè)月無(wú)需胰島素治療臨床特點(diǎn)：起病緩慢，早期通常多無(wú)自覺(jué)癥狀可伴肥胖，也存在胰島素抵抗急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低ICA、GAD抗體陽(yáng)性胰島β細(xì)胞功能減退比2型快，最終需胰島素替代治療LADA屬于遲發(fā)型1型糖尿病LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病早期容易誤診為T(mén)2DM第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日1.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）2.劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡多＜30歲多＞40歲起病體重正常或消瘦超重或肥胖起病情況急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實(shí)驗(yàn)室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏撸尫欧逯笛舆t抗體(ICA、GAD、ICA512等)陽(yáng)性陰性1型與2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病診斷.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.2014年孕前糖尿?。≒GDM）：在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)，血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)：★空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L★75g

OGTT試驗(yàn)，2h血糖

≥11.1mmol/L★伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖

≥11.1mmol/L★HbA1c≥6.5%妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠24-28周及28周以后，首次就診時(shí)行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿?。骸颋PG≥5.1mmol/L，可直接診斷GDM,不必行OGTT