2023年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)復(fù)習(xí)講義第十三單元斃考題

2023中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)復(fù)習(xí)講義：第十三單元卵巢功能的周期性變化?

???卵泡的發(fā)育及成熟新生兒出生時(shí)卵巢內(nèi)可約有10萬～50萬個(gè)卵細(xì)胞。每個(gè)卵母細(xì)胞周邊有一層原始的卵泡細(xì)胞，稱顆粒細(xì)胞，兩者之外還圍有一層基膜而形成一個(gè)始基卵泡。由于垂體前葉促卵泡素(FＳH）的作用,始基卵泡開始發(fā)育，在開始發(fā)育后的不同階段部分自行退化、萎縮成閉鎖卵泡，一般每月只有一個(gè)發(fā)育成熟而排卵。在婦女一生中，能發(fā)育至成熟而排卵的卵細(xì)胞約有４00～５0０個(gè)。

?青春期后，有的始基卵泡內(nèi)的卵母細(xì)胞增大,其周邊顆粒細(xì)胞增生成復(fù)層，細(xì)胞表面ＦSＨ受體增多，卵母細(xì)胞的周邊形成一層透明膜,稱透明帶。透明帶之外的顆粒細(xì)胞呈放射狀排列,稱放射冠。同時(shí)在FSH作用下卵泡的發(fā)育及成熟卵泡周邊的間質(zhì)細(xì)胞分化成內(nèi)外兩層卵泡膜細(xì)胞。卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素,經(jīng)顆粒細(xì)胞中已活化的芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化為雌激素。

?雌激素與FＳH的協(xié)同作用又使卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞膜上合成黃體生成素(LH)受體。這些激素和血循環(huán)中滲出的液體及其他蛋白質(zhì)等聚于顆粒細(xì)胞群之間隙中，稱卵泡液。卵泡液逐漸增多,空隙隨之增大,卵母細(xì)胞連同增殖的顆粒細(xì)胞層凸入空腔內(nèi)形成卵丘。至此卵泡發(fā)育成熟，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡狀,稱成熟卵泡。成熟卵泡Ｂ超儀顯示直徑約為18~25mm。

?排卵成熟卵泡受垂體前葉黃體生成素（LH)的影響，卵泡膜溶解和破裂,卵泡液流出，成熟的卵母細(xì)胞及其周邊之卵丘一并擠出卵巢,此過程稱排卵。排卵機(jī)理尚未完全闡明，最近有人認(rèn)為,排卵也許與前列腺素引起成熟卵泡周邊的平滑肌纖維收縮有關(guān)。排卵一般發(fā)生在2８天的月經(jīng)周期中間,或下次月經(jīng)前14天左右。排卵可由兩側(cè)卵巢輪流發(fā)生，或連續(xù)見于某一側(cè)卵巢。?

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黃體的形成和萎縮排卵后卵泡壁塌陷，泡膜內(nèi)血管破裂出血，于泡內(nèi)凝成血塊，稱血體。其后卵泡壁的破口不久被纖維蛋白封閉而修復(fù),血塊被吸取形成黃體。卵泡內(nèi)遺留的顆粒細(xì)胞、膜細(xì)胞積聚黃色的類脂質(zhì)顆粒而形成黃體細(xì)胞。于排卵后的7~8天,黃體發(fā)育達(dá)最盛期，直徑約1～3cｍ,色黃，突出于卵巢表面。??

?若卵子受精,則黃體繼續(xù)發(fā)育為妊娠黃體，到妊娠10周后其功能由胎盤取代。若卵子未受精，黃體于排卵后9~１0天(即月經(jīng)周期第２4~2５天)開始萎縮，黃體消退，細(xì)胞變性,性激素的分泌量也減退,約至周期的２8天子宮內(nèi)膜不能維持而脫落,形成月經(jīng)來潮。萎縮的黃體歷時(shí)8～10周后，最終轉(zhuǎn)變成纖維化的白體，呈疤痕狀。?

??卵巢分泌的激素及其功能???

?卵巢重要合成及分泌兩種性激素,即雌激素和孕激素,也分泌少量的雄激素。??

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雌激素重要由卵泡的卵泡內(nèi)膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞分泌。在卵泡開始發(fā)育時(shí),雌激素的分泌量較少,隨著卵泡的發(fā)育成熟，分泌量逐漸增高,至排卵前24小時(shí)達(dá)高峰,雌二醇分泌量可達(dá)400ｍg,以后稍減。黃體發(fā)育過程中分泌量又漸增長，黃體成熟時(shí)分泌量達(dá)第二次高峰。以后逐漸減少，至月經(jīng)來潮前急劇下降到最低水平。

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其重要生理作用為：

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能促進(jìn)卵泡的發(fā)育。如局限性，將致卵泡發(fā)育停止而閉鎖。??

能促使子宮發(fā)育,子宮內(nèi)膜增生，肌層增厚;能增長子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性和收縮力;能使子宮頸管黏液分泌量增多，質(zhì)變稀薄，易拉成絲狀,以利精子通過。

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能促進(jìn)輸卵管發(fā)育,并加強(qiáng)輸卵管節(jié)律性收縮，有助于孕卵的輸送。

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?使陰道上皮細(xì)胞增生和角化,細(xì)胞內(nèi)糖原增多,保持陰道呈弱酸性。

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促進(jìn)乳腺腺管細(xì)胞增生，乳頭、乳暈著色，乳房組織中脂肪積聚,通過對(duì)催乳素分泌的克制而克制乳汁分泌。??

?對(duì)丘腦下部和垂體的反饋調(diào)節(jié)，有克制性負(fù)反饋,也有促進(jìn)性正反饋?zhàn)饔?即克制腦垂體促卵泡素的分泌,促進(jìn)腦垂體產(chǎn)生黃體生成素,因而間接對(duì)卵巢功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。?

?促進(jìn)水與鈉的潴留。

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促進(jìn)骨中鈣的沉積,加速骨骺閉合。

????孕激素為雄激素和雌激素合成的中間體,故卵巢、睪丸、腎上腺皮質(zhì)和胎盤內(nèi)均有孕激素存在,重要由排卵后的黃體細(xì)胞及卵泡內(nèi)膜細(xì)胞分泌。在卵泡初期,孕激素在血中含量極微，至排卵前，因卵泡開始有黃素化,血中含量略有升高，排卵后隨黃體的發(fā)育,孕激素分泌量顯著增長，至排卵后7~8天黃體成熟時(shí)達(dá)高峰，每2４小時(shí)分泌量可達(dá)３0mｇ，以后逐漸下降,黃體的后半期急劇下降,月經(jīng)來潮前達(dá)最低水平。???

其重要生理作用：

使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，減少子宮肌肉的興奮性,以利孕卵植入和胚胎發(fā)育。

????克制子宮頸內(nèi)膜的黏液分泌，并使之黏稠。????

克制輸卵管蠕動(dòng)。?

使陰道上皮細(xì)胞脫落、糖原沉積和陰道乳酸桿菌減少，酸性減少。

????促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，大劑量孕激素對(duì)乳汁的分泌有一定克制作用。

對(duì)正常的婦女有使體溫輕度升高的作用，排卵后基礎(chǔ)體溫可上升0.3℃~0.5℃。

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對(duì)丘腦下部和腦垂體僅有克制性的負(fù)反饋?zhàn)饔?因而克制腦垂體前葉黃體生成素和促卵泡素的釋放。

??雄激素婦女體內(nèi)雄激素重要來源于腎上腺皮質(zhì)，卵泡外膜細(xì)胞和卵巢間質(zhì)細(xì)胞可以產(chǎn)生很少量雄激素。雄激素可促使陰毛、腋毛的生長,促進(jìn)蛋白合成，促進(jìn)肌肉生長和骨骼的發(fā)育,有促進(jìn)紅細(xì)胞生成的作用，提高性欲。大量雄激素與雌激素有拮抗的作用。?

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子宮內(nèi)膜的周期性變化??

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增生期

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行經(jīng)時(shí)功能層子宮內(nèi)膜剝落，隨月經(jīng)血排出,僅留下基底層。在雌激素影響下,內(nèi)膜不久修復(fù),逐漸生長變厚,細(xì)胞增生。增生期又可分為早、中、晚三期。

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增生初期內(nèi)膜的增生與修復(fù)在月經(jīng)期即已開始。約在月經(jīng)周期的5～7日,此期內(nèi)膜較薄，約1~２ｍm。

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??增生中期約在月經(jīng)周期的第8~10日,此期特性是間質(zhì)水腫明顯，腺體數(shù)增多、增長,呈彎曲形;腺上皮細(xì)胞表現(xiàn)增生活躍,細(xì)胞呈柱狀，且有分裂相。

增生晚期約在月經(jīng)周期的第１1～１4日，此期內(nèi)膜增厚至3~５ｍｍ，表面高低不平，略呈波浪形。組織內(nèi)水腫明顯,小動(dòng)脈增生。

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?分泌期?

?為月經(jīng)周期的后半期。排卵后,卵巢內(nèi)形成黃體，分泌雌激素與孕激素,能使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，腺體增大、彎曲，出現(xiàn)分泌現(xiàn)象。分泌期也分早、中、晚三期。

???分泌初期約在月經(jīng)周期的第15~１９日。此期內(nèi)膜腺體更長，彎曲更明顯。腺上皮細(xì)胞開始出現(xiàn)含糖原的核下空泡，為該期的組織性特性,間質(zhì)水腫，螺旋小動(dòng)脈繼續(xù)增生。

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分泌中期約在月經(jīng)周期的第20~2３日。內(nèi)膜較前更厚并呈鋸齒狀。腺體內(nèi)的分泌上皮細(xì)胞頂端胞膜破碎，細(xì)胞內(nèi)的糖原溢入腺腔,稱為頂漿分泌。此期間質(zhì)高度水腫、疏松，螺旋小動(dòng)脈增生卷曲。?

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?（3）分泌晚期約在月經(jīng)周期的第24～2８目。此期為月經(jīng)來潮前期。子宮內(nèi)膜厚達(dá)1０mm，并呈海綿狀。此期螺旋小動(dòng)脈迅速增長超過內(nèi)膜，厚度也更彎曲,血管管腔也擴(kuò)張。

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月經(jīng)期?

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約在月經(jīng)周期的第1～4日。體內(nèi)雌孕激素水平下降，內(nèi)膜中血循環(huán)障礙加劇，內(nèi)膜功能層的螺旋小動(dòng)脈連續(xù)痙攣，血流減少，組織變性，血管壁破裂形成血腫,促使組織壞死剝脫,變性、壞死脫落的內(nèi)膜碎片與血液相混一起從陰道排出,形成月經(jīng)血。

?上面的分期描述事實(shí)上并不能截然分開,其變化是連續(xù)的,在各期之間存在互相交叉的關(guān)系。近年來,通過電鏡觀測子宮內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)在月經(jīng)周期的任何階段,內(nèi)膜腺腔內(nèi)均存在分泌現(xiàn)象。?

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下丘腦一垂體一卵巢軸的互相關(guān)系?

??反饋?zhàn)饔?/p>

??女性的性周期是以月經(jīng)的周期性變化為標(biāo)志,而月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是一個(gè)非常復(fù)雜的過程。其重要環(huán)節(jié)在于下丘腦下部-垂體-卵巢三者之間協(xié)調(diào)作用,因而稱為下丘腦－垂體-卵巢軸（HPＯＡ),又稱女性性腺軸,是一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。性腺軸受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，才干發(fā)揮正常生理功能。子宮內(nèi)膜的周期性變化受卵巢激素的影響，卵巢功能受垂體控制,而垂體的活動(dòng)又受下丘腦的調(diào)節(jié)，下丘腦又受大腦皮層的支配。卵巢所產(chǎn)生的激素還可以反過來影響下丘腦與垂體的功能?，F(xiàn)將HＰＯA在月經(jīng)周期中的變化簡述如下。?

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下丘腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞分泌卵泡刺激素釋放激素(FSH-RH)與黃體生成激素釋放激素(LH-RＨ)，兩者可通過下丘腦與腦垂體之間的門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體前葉,腦垂體在其作用下，釋放卵泡刺激素(FSH)與黃體生成激素（LＨ）。兩者直接控制卵巢的發(fā)育和性激素的周期性變化。FSＨ、LH在整個(gè)月經(jīng)周期中都有產(chǎn)生，但在排卵前1~2日水平最高,形成高峰,能刺激成熟的卵泡排卵，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產(chǎn)生孕激素與雌激素。

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??此外,垂體前葉嗜酸性細(xì)胞能分泌一種純蛋白質(zhì),稱為催乳激素(PＲL)，其功能與刺激泌乳有關(guān),其分泌的調(diào)節(jié)與下丘腦有關(guān)。下丘腦分泌的催乳激素克制激素(PIH)能克制催乳激素的分泌。卵巢分泌的性激素反過來影響下丘腦的分泌功能，這種作用稱為反饋?zhàn)饔?。使下丘腦興奮,分泌性激素增多者,稱為正反饋;反之,使下丘腦克制,分泌性激素減少者，稱為負(fù)反饋。

???調(diào)節(jié)功能??

循環(huán)中雌激素當(dāng)?shù)陀?00pｇ/ml時(shí)對(duì)垂體FSH的分泌起克制作用(負(fù)反饋)。因此，在卵泡期，隨卵泡發(fā)育，由于卵巢分泌雌激素的增長，垂體釋放ＦSＨ受克制，使循環(huán)中FSH下降。當(dāng)卵泡發(fā)育接近成熟,卵泡分泌雌激素使循環(huán)中雌激素達(dá)成高峰,循環(huán)中雌激素濃度達(dá)成或高于20０mｇ/ｍl時(shí),即刺激下丘腦GnRH和垂體ＬH、FSH大量釋放(正反饋）,形成循環(huán)中的LH、FＳH排卵峰。成熟卵泡在LH、ＦＳH排卵峰的作用下排卵，繼后黃體形成,卵巢不僅分泌雌激素，還分泌孕酮。?

?黃體形成期在雌、孕兩種性激素的聯(lián)合作用下，無論對(duì)垂體LH、FSH的釋放還是合成均是克制作用,使循環(huán)中LH、FSH下降,卵泡發(fā)育受克制;黃體萎縮時(shí),由于循環(huán)中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素對(duì)ＬH、ＦSH的克制解除,故ＬＨ、FSH又回升，卵泡又開始發(fā)育，新的卵巢周期開始,如此周而復(fù)始?？梢娤虑鹉X-垂體-卵巢軸分泌的激素的互相作用是女性生殖周期運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)制,卵巢是調(diào)節(jié)女性生殖周期的生物鐘。

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若未受孕,卵巢黃體萎縮，致使子宮內(nèi)膜失去雌、孕激素的支持而萎陷、壞死，引起子宮內(nèi)膜脫落和出血。因此月經(jīng)來潮是一個(gè)生殖周期生殖失敗，而一個(gè)新的生殖周期開始的標(biāo)志。此外，月經(jīng)周期還受外界環(huán)境、精神因素及體液影響，大腦皮層也參與生殖內(nèi)分泌活動(dòng)的調(diào)節(jié)。

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下列各項(xiàng)，不屬雌激素作用的是

?A.促進(jìn)卵泡發(fā)育??Ｂ．使陰道上皮細(xì)胞脫落加快?

C.促使乳腺管增生??D．促進(jìn)第二性征發(fā)育??E.促進(jìn)骨中鈣的沉積?????

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?執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試２02３臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師２023國家醫(yī)師資格考試模擬試卷臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師人民衛(wèi)生出版社人衛(wèi)版???￥７6.０0??

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