麻醉學(xué)課件：多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征

（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）一、概念二、病因和病理生理三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)及診斷五、監(jiān)測與評估六、預(yù)防與治療主要內(nèi)容難點重點（一）多器官功能障礙綜合征MODS

指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙

的患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，以致各器官系統(tǒng)功能必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。一、概念慢性疾病終末期互不相關(guān)的病因多個器官系統(tǒng)功能障礙MODS≠（二）多器官功能衰竭

MOF（multipleorganfailure）

MOF是MODS發(fā)展的終末階段MODS是一種動態(tài)性漸進(jìn)性的臨床過程發(fā)展變化具有雙向性存在恢復(fù)或者惡化兩種可能一、概念MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而是遠(yuǎn)隔器官

3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高二、病因與病理生理（一）MODS的病因

1、感染性因素：膿毒癥

2、非感染性因素：

休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、藥物中毒

大量輸血輸液、心肺復(fù)蘇誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇感染炎癥病灶

基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥

高危因素

（二）MODS的病理生理二、病因與病理生理1、全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)2、代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征CARS

(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome)（二）MODS的病理生理二、病因與病理生理1、肺肺不張，肺水腫2、肝肝功能不全，黃疸3、腎急性腎損傷4、胃腸道消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、穿孔5、新陳代謝變化高血糖、低蛋白血癥、高乳酸血癥三、發(fā)病機制（一）全身炎癥反應(yīng)失控（二）缺血再灌注損傷（三）腸道屏障功能障礙（四）二次打擊學(xué)說（五）基因多態(tài)性學(xué)說（一）全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說三、發(fā)病機制炎癥反應(yīng)是一把‘雙刃劍’適度的炎癥反應(yīng)保護機體過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機體免疫抑制（二）缺血-再灌注損傷學(xué)說

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙

SIRS

MODS三、發(fā)病機制正常的腸道粘膜損傷的腸道粘膜細(xì)菌、內(nèi)毒素粘膜破損全身反應(yīng)高代謝，發(fā)熱，分解代謝（SIRS）MODS、MOF細(xì)胞因子發(fā)展（三）腸道屏障功能障礙學(xué)說三、發(fā)病機制全身循環(huán)四、臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)----MODS的分型單相速發(fā)型（原發(fā)型）指原發(fā)性損傷或危重急癥直接引起的兩個或兩個以上器官功能不全。雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）

指如果機體在原發(fā)性打擊后受到感染、手術(shù)等再次打擊，炎癥反應(yīng)將會被增強，遠(yuǎn)隔部的多個器官受到影響，造成多器官功能障礙。1、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

MODS早期：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等原發(fā)病的臨床特征2、SIRS的臨床表現(xiàn)

體溫>38℃或<36℃；

心率>90次/分；

呼吸急促>20次/分或過度通氣PaCO2<32.3mmHg

白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%

具有兩項或者兩項以上即可診斷SIRS四、臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)ALI/ARDSAHFSepticencephalopathy,SEStressulcer,SUALFAPDICARFMODS3、受累器官系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)及診斷3、受累器官系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)----病程分4期

四、臨床表現(xiàn)及診斷1期2期3期4期一般表現(xiàn)正常/輕度煩躁急性病態(tài)、煩躁一般情況差瀕死心功能需補充血容量容量依賴、高動力休克、CO↓水腫升壓藥、SvO2↑呼吸功能輕度呼堿呼吸急促，低CO2ARDS嚴(yán)重低氧高CO2

嚴(yán)重低氧腎功能尿少輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥需透析無尿，透析不好胃腸功能腹脹不能耐受食物腸絞痛，潰瘍腹瀉，缺血腸炎3、受累器官系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)----病程分4期

四、臨床表現(xiàn)及診斷1期2期3期4期肝功能輕度膽淤高膽紅質(zhì)血癥臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑深黃疸代謝高血糖胰島素需求↑分解代謝↑代酸、高血糖肌萎縮乳酸酸中毒CNS意識模糊嗜睡昏迷深昏迷血液系統(tǒng)正常輕度異常血小板↓WBC↑↓凝血功能異常難以糾正凝血障礙1、主要診斷依據(jù)（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、休克等誘發(fā)MODS的病史

（2）存在SIRS/CARS的臨床表現(xiàn)（3）存在兩個或兩個以上系統(tǒng)器官功能障礙（二）MODS的診斷四、臨床表現(xiàn)及診斷器官/系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸系統(tǒng)起病急，一般在原發(fā)病后12~72小時出現(xiàn)ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg，已用或未用PEEP）。肺部X線片顯示雙肺彌漫性片狀浸潤。肺動脈楔壓（PCWP）≤18mmHg，或無心源性肺水腫的證據(jù)循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)1h以上收縮壓<90mmHg，或心臟指數(shù)<2.0L/（min·m2），或循環(huán)不穩(wěn)定需要藥物支持泌尿系統(tǒng)早期出現(xiàn)尿量明顯減少（≤500ml/d）或多尿（≥800ml/d），伴有血清肌酐（>177μmol/L）濃度進(jìn)行性升高，或需要進(jìn)行血液透析中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，譫妄肝臟血清總膽紅素>34.2μmol/L，或轉(zhuǎn)氨酶升高，或出現(xiàn)肝性腦病胃腸道24h出血量>400ml，或應(yīng)激性潰瘍、壞死和穿孔血液系統(tǒng)PLT<50×109/L,PT和APTT延長25％以上，或出現(xiàn)DIC代謝高代謝，需用胰島素控制高血糖，或發(fā)生骨骼肌萎縮、無力2、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、監(jiān)測與評估1、基本生命體征

體溫、呼吸頻率、血壓、脈搏、疼痛2、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

臨床體征；呼吸功能；動脈血氣分析；X線、CT掃描3、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

心電圖；血流動力學(xué)；床旁心臟超聲4、腎功能檢查

尿液檢查；血液檢查等5、肝功能檢查

測定血清膽紅素、肝臟酶譜等6、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測

包括電解質(zhì)、pH、BE、血漿滲透壓及血乳酸等7、胃腸道功能監(jiān)測

臨床表現(xiàn)觀察；實驗室檢查：隱血試驗、pHi8、血液系統(tǒng)檢查PLT、PT、APTT等（一）臨床監(jiān)測（二）臨床病情評估---Marshall評分器官/系統(tǒng)

分值（分）

01234呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2,mmHg)>300226~300151~22576~150≤75腎(Cr,μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(TBIL,μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR,bpm)）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30血小板(x109/L)>12080~12051~8021~50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GCS評分)1513~1410~127~9≤6五、監(jiān)測與評估MODS評分預(yù)計死亡率（﹪）009~122513~165017~2075>20100Marshall評分判斷MODS預(yù)后（二）臨床病情評估---Marshall評分五、監(jiān)測與評估六、預(yù)防與治療1、調(diào)控心肺等重要器官功能2、預(yù)防和控制感染3、保護胃腸粘膜屏障及營養(yǎng)支持4、改善全身情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5、加強器官系統(tǒng)功能監(jiān)測（一）預(yù)防（二）治療1、治療原發(fā)疾病是預(yù)防和治療MODS的根本策略嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷患者2、支持治療

循環(huán)系統(tǒng)

動態(tài)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

正性肌力藥物、調(diào)整血管收縮或舒張的藥物

呼吸系統(tǒng)

鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)通氣

機械通氣：高頻低潮氣量（6~8ml/kg）通氣

可選擇加用5~10cmH2OPEEP六、預(yù)防與治療器官功能支持---提高氧供氧療機械通氣

補充循環(huán)血容量增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

3、營養(yǎng)支持和代謝調(diào)理

盡早開始營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)

能量攝取

每天20~25kcal/kg

蛋白質(zhì):脂肪:糖的能量供給比例3:4:3

維持血糖水平4.4~6.1mmol/L4、激素治療

嚴(yán)重ARDS患者推薦早期應(yīng)用中等劑量的甲潑尼龍1mg/（kg·d），≥14d5、合理使用抗生素、預(yù)防和控制感染（二）治療六、預(yù)防與治療5、血液凈化治療

腎臟替代治療、血漿置換

CRRT治療最常用（continuousrenalreplacementtherapy）清除體內(nèi)過多水分，代謝廢物、毒物糾正水電解質(zhì)紊亂確保營養(yǎng)支持促進(jìn)腎功能恢復(fù)清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)6、低溫：減輕炎性反應(yīng)、降低氧耗（二）治療六、預(yù)防與治療病例患者女，22歲。因“腹痛9日，少尿4日”急診?；颊哂?周前曾行人工流產(chǎn)術(shù)。9日前感腹痛、胸悶、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物。腹部持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重，在外院對癥治療（具體不詳）病情無好轉(zhuǎn)。4日前尿量減少，每日約50ml。既往身體健康。意識清楚,體溫39.0℃，脈搏100次/min，呼吸29次/min，血壓80/50mmHg心界向左側(cè)擴大，律齊，未聞及雜音腹平軟，全腹輕壓痛，雙側(cè)上腹部為著，無反跳痛及肌緊張，肝臟于肋緣下及邊，脾未及，肝區(qū)叩擊痛、雙腎區(qū)叩擊痛均為陽性，移動性濁音陰性，雙踝部輕度凹陷性水腫。

X線胸片示：兩肺紋理增粗，心影明顯增大，雙側(cè)胸腔積液。腹部B超檢查：肝腫大，呈淤血改變，脾大，雙腎實質(zhì)彌漫性損害，少量腹水。

血常規(guī)：紅細(xì)胞3.00×1012/L，血紅蛋白91g/L，血小板151×109/L，白細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，淋巴細(xì)胞0.12。尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野/高倍視野，白細(xì)胞3～5個/高倍視野，上皮細(xì)胞9～11個/高倍視野。糞常規(guī)：黃色稀便，潛血試驗（＋）。動脈血氣：pH7.493，PO214.37kPa，PCO23.00kPa，HCO316.9mmol/L，堿剩余－4.1