臨床顱底解剖訓(xùn)練教程

顱底解剖與手術(shù)入路訓(xùn)練前顱底外科是一個涉及到眼科、耳鼻喉科、頭頸外科和神經(jīng)外科等跨學(xué)科的專業(yè)，是近幾十年來發(fā)展形成的外科新技術(shù)，是最復(fù)雜、發(fā)展最迅速、最活躍的領(lǐng)域之一。顱底外科的研究和發(fā)展歷史不長，但其本身的存在和發(fā)展對促進(jìn)神經(jīng)外科的發(fā)展起到了重要的作用，開拓了許多過去認(rèn)為是手術(shù)的手術(shù)：如海綿竇、巖斜區(qū)及腦干腫瘤等。與此同時，顱底外科仍有許多課題亟待人們進(jìn)行研究、充實(shí)和發(fā)展。顱底外科這種發(fā)展是伴隨著顱底顯微解剖學(xué)，神經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)器械的不斷發(fā)展而不斷進(jìn)步。從事顱底外科的專業(yè)，不僅有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的相關(guān)專業(yè)知識，還應(yīng)該學(xué)習(xí)基本功培訓(xùn)和掌握廣泛的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。Michael在顱底外科手術(shù)學(xué)序言中曾：顱底外科是一門有少數(shù)高度專業(yè)化醫(yī)療中心才能勝任的極高性的專業(yè)學(xué)科。ALRhotonJr.曾，顱底外科是顱底解剖知識的全面運(yùn)用和總結(jié)，不能很好的掌握顱底解剖知識，沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，不可能成為一名處理復(fù)雜問題的顱底外科醫(yī)生。顱底外科手術(shù)中，手術(shù)入路的設(shè)計(jì)與應(yīng)用十分重要，而多數(shù)手術(shù)入路是在里對顯微解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生的。例如：顱眶顴入路、擴(kuò)大中顱凹經(jīng)巖前入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等。所以，在顱底外科中，熟知臨床相關(guān)手術(shù)入路的解剖關(guān)系非常重要。同時也說明良好的顱底外科培訓(xùn)，是成為顱底外科醫(yī)生必不可少的。顱底外科在顱底外科發(fā)展中非常重要，也只有在顱底外科，神經(jīng)外寬手術(shù)范圍，開創(chuàng)新的手術(shù)操作并使神經(jīng)外科手術(shù)更加精細(xì)化。ALRhotonJr.教授自20世紀(jì)80年代期開始舉辦國際性顱底開創(chuàng)了顱底外科解剖學(xué)研究之先河。九州大學(xué)Fukushima、英國外科醫(yī)師學(xué)院、顱底外科中心，德國Hannove顱底外 是顱底外科發(fā)展的基礎(chǔ)良好 基本功是造就顱底 的基礎(chǔ)，世界著名的顱底外科專家如ALRhotonJr.、Samii、Day等都有顱底外科為了配合顱底顯微外科學(xué)習(xí)的需要，同時應(yīng)廣大學(xué)員及神經(jīng)外科醫(yī)師的要求，根據(jù)我們近5～6年來在國內(nèi)開展顱底外科學(xué)習(xí)班的實(shí)踐和體會，參考佛羅里達(dá)州ALRhotonJr.的經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)其它顱底外科培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，將教學(xué)工作總結(jié)歸納、整理成冊，編寫成《顱底解剖與手術(shù)入路訓(xùn)練》，亟對廣大學(xué)員及神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)習(xí)顱編200410月于首都醫(yī)學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)王忠誠特別我國神經(jīng)外科及顱底外科的發(fā)展，指導(dǎo)了顱底外科的建設(shè)和顱底外科技術(shù)的培訓(xùn)。顯微神經(jīng)外技術(shù)與底解剖是代神經(jīng)醫(yī)生必須了和掌握一個重要手段和方法，者之間緊密相連可分開因此，為是學(xué)員能掌握顯微科技與顱底解剖知識不斷提高我們的神經(jīng)外科水平我們編《顱底解剖與手術(shù)訓(xùn)練 第一章顱底外科第二章顱底重要區(qū)域相關(guān)解顱頸交界區(qū)第四章翼點(diǎn)及改良翼點(diǎn)入路 第六章擴(kuò)大中顱窩經(jīng)巖前入路第七章經(jīng)巖乙狀竇前入路 第八章遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁-髁旁-髁上入路（Farlaltranscondylarapproach）第九章常見顱底病變的顯微手術(shù)治療顱咽管床突旁動脈瘤基底動脈頂端動脈瘤30000轉(zhuǎn)每分，操作者視覺感之能力差，觸覺反饋遲鈍，也就是說不能看到或感受到磨賺以高速轉(zhuǎn)動，所以磨削時不易控制，易誤傷周圍組織與血管神經(jīng)。使用轉(zhuǎn)，在磨除顳骨巖部骨性10000-20000轉(zhuǎn)/分。不同的解剖部位，使用不同類型的轉(zhuǎn)頭，使用高速磨（即防酸堿及氧化物5cm556-0cm5所示）Day-Fukushima頭架及改良形式頭架（如圖6所示）D、手術(shù)特殊神經(jīng)外科手術(shù)器械：如經(jīng)口咽入路的開口器，經(jīng)鼻蝶入路的Hardy雙瓣鼻窺器，Cushing切開入路即LeFort1上頜骨打開術(shù)需要用上頜牽開器。雙手精雕細(xì)琢后，已不是一具普通的標(biāo)本了，它是一件藝術(shù)品，展示在人們的面前，Rhoton在世界給人們的具有藝術(shù)解剖標(biāo)本所驚嘆，從那富有藝術(shù)的標(biāo)本中折射出深奧的科學(xué)知識。良好一樣的，那麼標(biāo)本如何準(zhǔn)備呢？主要分為以下幾個方面：防腐固定處理，很快就會發(fā)生組織自溶、、逐漸，進(jìn)行尸體的防腐處理是進(jìn)行解剖學(xué)A：其特點(diǎn)是色澤保存較好，刺激性不強(qiáng)，無不良?xì)馕叮潭?biāo)本的濃度應(yīng)在70%一下。但缺點(diǎn)是脫水作用太強(qiáng)，標(biāo)本收縮率大，可達(dá)20%，揮發(fā)快，容易散失，并能溶解脂肪和點(diǎn)是所固定組織發(fā)硬變脆，解剖操作不便，有刺激性氣味，對眼結(jié)膜，呼吸道粘膜及皮膚均有一定的損害，固定液常為10%福爾，即4%。物的長處，克服短處。如混合液和不混合液，防腐固定標(biāo)本有浸泡法和灌注法兩種。浸泡法將標(biāo)本浸于適當(dāng)濃度的防腐液中，使藥物滲入到內(nèi)部達(dá)防腐固定，而灌注法是將防腐固一孔，向顱內(nèi)注入高濃度福爾100ml,或用長針頭，由內(nèi)眥經(jīng)眶上裂插入顱中窩注入高濃度福爾80ml。經(jīng)過防腐固定的尸體，要保存在尸箱（適于小量標(biāo)本）或尸池內(nèi)，若長期保存，盡量保持在0℃以下恒定條件下。，epen以。管灌注將填充從血管入尸頭，因首先要血管通，管腔沒有血對較標(biāo)可入劑血張溶常栓有%重鉻酸3.3%用%用San灌注方法。露血管長度2-3cm，椎動脈有時受到橫突孔的限制，必要時打開橫突孔顯露椎動脈。第二步：血管內(nèi)插管：用適當(dāng)大小的塑料管插入的六根血管內(nèi)，血管和插管間用2-0線縫1-2小時。為了達(dá)到良好的灌注沖洗效果，也可將尸頭放在桶中用水沖洗和浸泡一周天。然后再放入防腐保存液中。一般頸總動脈需要80ml填充劑，椎動脈需要30ml填充劑。上述血管灌注是指正常人，對于有動脈硬化的老年人，有性血管狹窄或閉塞疾病的，10%過氧化氫中加以漂白，以增加標(biāo)本④乙狀竇前入路（迷路后，經(jīng)迷路入路，經(jīng)耳蝸入路⑤遠(yuǎn)外側(cè)入路（經(jīng)髁、髁旁、髁上入路第二章：顱底重要區(qū)域相關(guān)解剖尖床突上段及其分支，視神經(jīng)、動眼神經(jīng)，許多硬膜返折：頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)近環(huán)、鞍膈、前巖床襞、床突1與蝶竇相通。中床突位于頸內(nèi)動脈溝的外側(cè)、鞍節(jié)結(jié)后下方約1-2mm。前、中、后床突、巖骨尖間分將床突段頸內(nèi)動脈與動眼神經(jīng)分開，Inoue稱其為頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜，是進(jìn)入海綿竇內(nèi)的外科緊密包繞，即遠(yuǎn)環(huán)。遠(yuǎn)環(huán)內(nèi)側(cè)殘存的硬膜囊稱頸內(nèi)動脈窩(carotidcave)，窩的內(nèi)側(cè)為頸內(nèi)動脈溝，外側(cè)為頸內(nèi)動脈，出現(xiàn)率為68-77%。2成，但亦有起自頸內(nèi)動脈窩或海綿竇段頸內(nèi)動脈的。綿竇、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈等重要結(jié)構(gòu)，而解剖范圍僅約3CM。垂于蝶鞍的垂體窩內(nèi)，由垂體柄經(jīng)鞍隔孔向上于下丘腦相連。垂體外緣與頸內(nèi)動脈海綿竇（GH（PRL腺刺激素（TSH、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH、濾泡刺激素（FSH、生成素（LH）等重要的（ADH，四鞍側(cè)室（海綿竇五顳下窩咽旁間隙靜脈前方下行，達(dá)下頜角水平向前發(fā)出分支形成頸袢（1-4D。至胸鎖乳突肌的筋膜構(gòu)成。其附著于乳突前緣、經(jīng)莖突和鞘突、達(dá)頸動脈管前方之顱底。莖突圖 蝶腭動脈5咽上縮肌6耳后動脈7面神經(jīng)8鼓索9翼外側(cè)板10頰肌D咽旁間隙結(jié)構(gòu)1腭帆張肌2咽上縮肌3鼓小腦角(Cerebellopontine面，后界為小腦前面，上界是腦橋和小腦中腳，下界是小腦二腹小葉(圖6-68)。有關(guān)的11腦橋小腦三角(上面觀1橋2．基底動脈3．動眼神經(jīng)4．大腦后動脈(翻起)5．滑車神經(jīng)6，小腦幕緣(翻起7小腦上動脈8．三叉神經(jīng)9．顱中窩10面、、蝸神骨性結(jié)構(gòu)主要是由顳骨巖部后面組成，從外向內(nèi)有外下方的水管，外上方的弓狀下窩、內(nèi)耳道、內(nèi)耳門內(nèi)側(cè)的巖尖和斜坡側(cè)緣(圖2)。2腦橋小腦三角骨性結(jié)鞍背2．斜坡3．舌下神經(jīng)管4．枕骨大孔5．卵圓孔6．棘7．三叉神經(jīng)壓跡8．巖斜裂9．內(nèi)耳門10．頸靜脈孔11．弓狀隆神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦橋小腦三角內(nèi)有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、蝸神經(jīng)、上、下神經(jīng)和 (圖3)3腦橋小腦三角(后面觀1三叉神經(jīng)2．小腦前下動脈3．面蝸神經(jīng)4滑車神5．舌咽神經(jīng)6．迷走神經(jīng)78.巖靜3個根可被辨認(rèn)，在一般情況約5．76mm，距外側(cè)的面神經(jīng)、蝸神經(jīng)約6．84mm，進(jìn)入Dorello管處距中線約面神經(jīng)包括運(yùn)動根(即面神經(jīng)根)和感覺根(中間神經(jīng))，位聽神經(jīng)包括神經(jīng)(又分為上神經(jīng)和下神經(jīng))和耳蝸神經(jīng)。面神經(jīng)在橋延溝的外端起自腦干，中間神經(jīng)距2．31mm(1．45—3．61mm)。在腦橋小腦池內(nèi)面神經(jīng)走行庭蝸神上方，。庭蝸神經(jīng)在后下方，中間神經(jīng)在兩者之間蝸神經(jīng)束腦池段長度約11．27mm(9．17—14．32mm)，內(nèi)耳道口處直徑3．26mm(2．14～5．31mm)(見圖3)。?！?．32mm)，在內(nèi)耳道處，面神經(jīng)運(yùn)動根貼庭蝸神上方的凹槽內(nèi)，中間神經(jīng)夾于蝸神經(jīng)及面神經(jīng)運(yùn)動根之間；中間游離段長度平均約6．21mm，完全在1585％；第三段與面神經(jīng)合并走至內(nèi)聽道底，平均長約4．72mm。，，走行于上神方(圖4)。(圖5)。5腦橋小腦三角神經(jīng)結(jié)1．三叉神經(jīng)2．面蝸神經(jīng)3．絨球小結(jié)4．展神56．迷走神經(jīng)7．副神維橋相隔，纖維橋恰在巖骨的頸靜脈棘和枕骨的頸靜脈突之間。覆蓋在頸靜脈孔上度最長可達(dá)2．5mm?？淄怀?，位于面神經(jīng)和蝸神經(jīng)下方，舌咽神經(jīng)背面，外側(cè)為小腦絨球，恰好位于面、血管結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu)如（6）6腦橋小腦三角動脈走動眼神經(jīng)2．大腦后動脈3．滑車神經(jīng)4腦 6．三叉神經(jīng)7．面蝸神89．小腦10．小腦后下動脈11．舌咽神經(jīng)12．迷走神經(jīng)13．副神經(jīng)14．舌下神經(jīng)15展神經(jīng)16椎動脈小腦下前動脈絕大多數(shù)發(fā)自基底動脈(90％)1／3段發(fā)出起點(diǎn)與基底動脈形成—個向下開放的450角。多數(shù)為1支(90％)，少數(shù)為2支(10％)，通1．42mm(0．52～2．40mm)，發(fā)出后向外側(cè)斜行，在小腦中腳VI、VII、VIII對經(jīng)神經(jīng)背側(cè)者占10％，動脈穿神經(jīng)根者占15％。小腦下前動脈與面神經(jīng)及神經(jīng)的3510％，穿兩神4510％。動脈襻頂迷路動脈3—4支(5％)0．2mm32側(cè)(80％)，4(10％)，2側(cè)發(fā)自小腦下后動脈(5％)、2側(cè)發(fā)自椎動脈(5％)。走行往前7515小腦下后動脈9010％。多數(shù)為單支，僅見1側(cè)成雙干者，l側(cè)缺如者。小腦下后動脈發(fā)自椎動脈顱內(nèi)段者占85％，主要平中l(wèi)15IX、X、XI60％，經(jīng)根之間者占15％，穿迷走神經(jīng)根根絲者占10％，穿舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間者占54回流靜脈腦橋小腦三角區(qū)多數(shù)靜脈到巖上竇。巖靜脈又稱Dandy靜脈，是6525％，位于的外側(cè)注入巖上竇(7)。7巖靜脈毗1．巖靜脈2，面神經(jīng)3．蝸神經(jīng)4．小腦前下動脈5．舌咽神經(jīng)6．迷走7．巖上竇8．乙狀9小腦半球10．三叉神經(jīng)11腦干10．45mm(8．21—13．48mm)35例(70側(cè))5側(cè)(7％)此部厚如薄紙。乙狀竇溝的上界和前界與乳突—上嵴及外8510％，乙狀竇溝降部前緣與外耳道上嵴下緣的距離在5mm以內(nèi)者占5％。至內(nèi)耳道的距離變異較大(5．13．7)mm，其中—例頸靜脈球高達(dá)內(nèi)耳道水平，緊鄰(二)內(nèi)耳道解剖內(nèi)耳門上壁的外側(cè)部分通常有一骨性突起稱為內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)。內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)寬度10.61mm(8．74—13．15mm)，上下徑4．82mm(2．16—6．89mm)，至三叉神經(jīng)壓跡（88內(nèi)耳道內(nèi)神經(jīng)走1.內(nèi)耳道外側(cè)壁2．內(nèi)耳道內(nèi)側(cè)壁3．面神經(jīng)4．神經(jīng)5．蝸神面神經(jīng)和蝸神經(jīng)穿腦膜時共同被蛛網(wǎng)膜及硬腦膜所形成的鞘包裹并延內(nèi)6.84mm(517853mm，上部又被一垂直骨嵴分為前后兩區(qū)，垂直嵴長與約區(qū)，有數(shù)個篩狀小孔，神經(jīng)通過上方的小孔至上、外半規(guī)管的嵴，橢圓囊神進(jìn)入耳蝸。橫嵴下部的后外側(cè)為下區(qū)，下神經(jīng)經(jīng)此到球囊斑9內(nèi)聽道底結(jié)構(gòu)(左側(cè)12．橫嵴3．垂直嵴4．巖骨嵴5．內(nèi)耳道后2—3支，供應(yīng)耳蝸和。(于春江王社軍

(二)、后 1人字縫2枕乳縫3頂乳縫4星點(diǎn)5乳突6外耳道78912345外耳道6一、Kawase三按此標(biāo)記磨除前巖骨,可獲得2.9cm2的通道顯露巖斜區(qū)。如通過Kawase入路，可顯露后顱窩結(jié)構(gòu)。如下圖三、內(nèi)耳道耳蝸，和骨半規(guī)管。耳蝸形狀如蝸牛，蝸頂朝向前外，蝸底朝向后內(nèi)。介于耳蝸和骨半規(guī)管之間，前部有一大孔連通耳蝸，后部有5個小孔通3個半規(guī)管。的外壁此表本顯示骨迷路發(fā)育不良，膜迷路。如下圖磨開骨迷路顯示3個半規(guī)管的 五 室五室為乳突壁，上部有乳突竇的，由此可經(jīng)乳突竇連于乳突小房。故中耳炎可后上方有橢圓形的窗（卵圓窗），連于。鐙骨借韌帶連于窗之周圍，將窗封薄或缺如。因此中耳炎癥或手術(shù)常易損傷面神經(jīng)。如下圖：膜臍處。砧骨有一和長、短兩突，鐙骨最小，分小頭、前腳、后腳和鐙骨底。小頭與砧骨長突連接，鐙骨底借環(huán)狀的韌帶封閉于窗。如圖：

枕骨大形成枕骨大孔主要部分的枕骨由四部分組成(圖1、2、3)圖 后床突2．卵圓孔3．巖骨嵴4．斜坡5．內(nèi)耳道6舌下神經(jīng)管8．枕骨大孔9圖 卵圓孔2．破裂孔3．下頜窩4．斜坡5，枕骨髁6．二腹肌溝7下項(xiàng)線9，枕外隆凸10．頸內(nèi)動脈管11．頸靜脈孔123顳下窩2．硬腭3．翼板4．斜坡5．舌下神經(jīng)管6．寰枕關(guān)節(jié)7．C18．枕骨大孔9．寰椎10．C2椎體11前方的底部baal pr)后方的部(sqaoal par)以及兩的髁(codyrprt)鱗部的內(nèi)面凹陷，中間為縱行的枕內(nèi)嵴，是小鐮的附著。枕內(nèi)嵴的下端向兩側(cè)分開形成枕大孔的后緣。枕骨部是厚的骨，也稱坡cvu)，以450角向上延伸與蝶骨相融合。斜坡的內(nèi)面略向內(nèi)凹陷，兩側(cè)以巖枕裂(peroclivalfisure)與顳骨的巖部分開，其顱底外側(cè)面的咽結(jié)節(jié)(pharyngealtuberce)是重要的手術(shù)解剖標(biāo)志，是咽縫(raphepharyngi)的附著點(diǎn)。成對的髁部位于枕骨大孔的前半部，形成枕骨大孔的兩側(cè)緣，其向下的關(guān)節(jié)面與寰椎髁突相關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)面的髁結(jié)節(jié)是齒狀韌帶(denaeligamen)的附著點(diǎn)。舌下神經(jīng)管(hypoglossalc )是舌下神經(jīng)的出顱通道，位于枕髁的上半部，從后向前，從內(nèi)向外：髁窩(condyar fossa)位于枕髁的后常髁管conyrcna的口，是髁靜脈流乙狀的通道。圖圖 前結(jié)節(jié)2．上關(guān)節(jié)面3．橫突4．橫突孔5圖 1前弓2。上關(guān)節(jié) 3．橫突孔4．后弓5．橫突6．后結(jié)節(jié)7．下關(guān)節(jié) 樞椎(axis)(圖6、7)是第二頸椎，其突出的特點(diǎn)是前方向上的齒狀突(odolltoidprocess)。6第二頸椎(上面觀齒狀突2．椎體3．上關(guān)節(jié)面4．橫突孔5圖 1．齒狀突2．椎板3，后結(jié)節(jié)4．上關(guān)節(jié)面5．橫突孔6，椎體7齒狀突的前方有光滑的關(guān)節(jié)面，與寰椎前弓后方的關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，其尖端有翼狀韌帶(alarligament)圖 1．腦干2．面蝸神經(jīng)3．Ⅸ、X、Ⅺ腦神 4．乙狀竇5．齒狀突6．椎動7．脊髓8．寰枕關(guān)節(jié)9．交感神經(jīng)10圖 枕骨大孔硬膜層2．齒狀突3枕骨和寰椎之間的聯(lián)系主要依賴兩側(cè)成對的寰枕關(guān)節(jié)和前后寰枕筋膜。寰枕關(guān)節(jié)(atlanto-occipitaljiont)由枕骨的枕髁和C1的髁突及共關(guān)節(jié)囊組成，位于枕骨大孔前半部的兩側(cè)。前方的寰枕筋膜(anterioratlanto-occipitalmembrane)位于枕骨大孔前緣和C1前弓之間，后方的寰枕筋膜(posterioratlanto-occipitalmembrane)C1C1神經(jīng)根圖 頂蓋筋膜殘端2．寰椎后弓3．翼狀韌帶4．十字韌帶5圖 1．枕骨大孔前緣2．尖端韌帶3．齒狀突4121斜坡2．巖骨段頸內(nèi)動脈3，乙狀竇4．枕骨大孔前緣5．樞椎67．齒狀韌帶8．寰樞關(guān)節(jié)9．樞椎10．頸內(nèi)靜脈11骨大孔前方枕骨部的上部。翼狀韌帶(alarligament)起自齒狀突上部的兩側(cè)，止于枕骨髁內(nèi)表面的結(jié)節(jié)。尖端韌帶(apicalligament)位于前寰枕筋膜和十字韌帶之間，起自齒狀突的尖端，終于枕骨十字韌帶(cruciformligament)位于齒狀突的后方，橫縱纖維呈十字交叉。橫向纖維也稱作橫韌帶斜坡的上表面。橫韌帶水平以下的縱向纖維止于樞椎椎體的后表面。前縱韌帶(anterior10ngitudinalligament)和后縱韌帶(posteriorlongitudinalligament)分別位于寰樞椎前弓的前方和后方，前者起自寰和上頸髓脊神經(jīng)。脊髓和C1神經(jīng)根為分界線，區(qū)分延髓和頸C19腹側(cè)根較為可靠，因圖 1．小腦2．小腦后下動脈3．頸靜脈孔4，延髓5．頸靜脈孔67.椎動脈8．齒狀韌帶9．C1神經(jīng)根10，C1圖 巖靜脈2．小腦上腳3．蝸神經(jīng)4．絨球5．小腦中腳6．脈絡(luò)叢7．橋靜8．乙狀竇9．齒狀韌帶lO．C1神經(jīng)根11．C1椎體后弓12．椎動脈13151．絨球2。閂部3．薄束4．C1神經(jīng)延髓根5．C1神經(jīng)背根6．頸靜脈孔78．齒狀韌帶9．C2側(cè)緣與椎動脈、脊髓后動脈和C1神經(jīng)根粘著在—起，術(shù)中難以相互分離。圖 1副神經(jīng)扁2．舌下神經(jīng)3．緣上竇4．齒狀韌帶 膜孔6．C1神經(jīng)背根7．C1神經(jīng)節(jié)齒狀突，其前正中溝位于兩側(cè)錐體之間分開延髓上部，但于錐體交叉處，又于錐體交叉下方出(posteriorcerebellarinsisura)，是小腦鐮正對枕骨大孔的后方經(jīng)小腦扁桃體之間的小腦谷(vallaeculacerebelli)和第四腦室正中孔(foramenmagendie)與第四腦室(ventricle)相通。與枕骨大孔關(guān)系最密切的小腦部分是下部由兩側(cè)的二腹葉和扁桃體組成的半球，以及由蚓錐體、蚓垂和蚓結(jié)節(jié)構(gòu)成的小腦下蚓部。二腹葉(biventrallobule)位于枕骨大孔的外側(cè)緣，扁桃于枕骨大孔的后下緣。小腦延髓溝(cerebellomedullaryfissure)位于小腦和延髓之間的前上方，沿第四腦室頂部從內(nèi)向外向外腦神經(jīng)(cranial(spalcesoynrv)7脊神經(jīng)(spinal枕大孔區(qū)周圍的脊神經(jīng)根自脊髓發(fā)出后直接經(jīng)硬膜孔達(dá)硬膜外。Cl神經(jīng)根是與枕骨大孔關(guān)系最4—8條神經(jīng)根絲組成，出硬膜前腹側(cè)根連同背側(cè)根(如果存在)粘著在硬膜內(nèi)椎動脈起始部的后聯(lián)系。C1的背側(cè)根遠(yuǎn)較腹側(cè)根復(fù)雜，發(fā)出后于硬膜孔周圍并入腹側(cè)根(內(nèi)或外)，其組成與副神經(jīng)脊髓根有密切關(guān)系。Rhoton等觀察50Cl神經(jīng)根組成，僅發(fā)現(xiàn)15例脊髓后根出現(xiàn)，且這15例脊髓后根均接受來自副神經(jīng)脊髓根的纖維35例脊髓后根缺C1神經(jīng)28例也直接接動脈(posteriorinferiorcerebellarartery)，小腦前下動脈，椎動脈腦膜支（(meningealbranch),頸外動脈（externalcarotidartery）和頸內(nèi)動脈(internalcaronalartery)。圖 蚓部動脈2，小腦蚓部3．小腦半球4．小腦半球動脈5．扁桃體6．扁桃體二腹葉裂7．小腦后下動脈圖 1．蚓垂2．扁桃體3．二腹葉4．脈絡(luò)膜5．小腦后下動脈6．橋靜脈7．延髓后動脈8．延髓9．椎動脈圖 1小腦后下動脈2．舌下神經(jīng)3．副神經(jīng)4．齒狀韌帶5．脊髓后正中靜脈201．絨球2．小腦前下動脈3．副神經(jīng)4．寰枕關(guān)節(jié)5．椎動脈6．C1神經(jīng)7．基底動脈8．椎動脈9．脊髓前靜脈10．齒狀韌帶11，前正中脊髓靜脈圖 1．絨球2．脊髓前動脈3．椎動脈4．頸內(nèi)動脈5．舌咽神經(jīng)6．迷走神經(jīng)7副神經(jīng)8．舌下神經(jīng)9.C1橫突221.基底動脈2．舌下神經(jīng)3．椎動脈4．舌下神經(jīng)5．脊髓前動脈6．C1神經(jīng)根絲8．C2神經(jīng)根絲1椎基底動脈椎動脈(vertebralartery)經(jīng)過C6～C2椎體橫突孔以后，椎動脈上升并向外偏斜穿1）脊髓后動脈(posteriorspinalartery)成對的脊髓后動脈起自椎動脈硬膜孔的周圍、硬膜外或硬膜(poserofroreeearrr,PICA)0.84～.361.小腦前下動脈(anteroinferiorcerebellarartery,AICA)小腦前下動脈起字起自基底動脈，直徑0.82～1.48mm，平均1.19mm。一側(cè)的小腦前下動脈對同側(cè)的小腦后下動脈有一定代償作用。椎動脈的前、后腦膜支椎動脈腦膜前支多經(jīng)C2C3椎間孔入椎管內(nèi)并穿行與后縱韌帶和供應(yīng)顱頸交界周緣的硬膜。另外，枕骨大孔周圍尚有咽升動脈(ascendingpharyngealartery)、枕動(occipitalartery)的腦膜支、海綿竇段頸內(nèi)動脈腦膜垂體干的腦膜支、小腦后下動脈、脊髓后動脈2頸外動脈(externalcarotidartery)頸外動脈位于頸內(nèi)動脈的前方，在其分為終末的上頜動脈和顳淺6條分支，前組包括甲狀腺上動脈、枕動脈和耳后動脈，其中后組的部分咽升動脈(ascendingpharyngealartery)是頸外動脈后組的第一條分支，供應(yīng)頸靜脈孔區(qū)周圍的圍的肌肉、神經(jīng)和淋。其腦膜支經(jīng)破裂孔供應(yīng)中顱窩底的硬膜，并經(jīng)頸靜脈孔或舌下神經(jīng)孔供枕動脈(occipitalartery)是后組的第二大分支，起自頸外動脈后表面，在二腹肌后腹于頸內(nèi)靜3頸內(nèi)動脈(internalcarotidartery)3、4椎體之間分杈發(fā)出頸內(nèi)動脈和頸外動脈，23～25所示(18～-20)。枕骨大孔周圍的靜脈系統(tǒng)由三部分組成：硬膜外靜脈組[(extraduralvenousgroup)、硬膜內(nèi)靜脈組(intraduralvenousgroup)和硬膜靜脈竇組(sinusgroup)。硬膜外組由椎靜脈叢(vertebralvenousplexus)和脊髓外靜脈叢(extraspinalvenousplexus)，且兩圖 圖 1．舌咽神經(jīng)2．迷走神經(jīng)3．副神經(jīng)4．橋靜脈5．舌下神經(jīng)6．椎動脈7．小腦下腳靜脈8．延髓后正中靜脈 9．延髓側(cè)靜脈10．脊髓后正中靜脈圖 1.巖靜脈2.小腦上腳3.絨球4.小腦中腳5.蝸神經(jīng)6.小腦下腳靜脈7.橋靜硬膜竇組包括緣上竇(marginalsinus)、枕竇(occipitalsinus)和基底靜脈叢(basalvenousplexus)三部分。 叢相聯(lián)系。枕竇(occipitalsinus)起自竇匯(torcula)，沿小腦鐮切跡下行，其下端向兩側(cè)分開與乙狀竇或頸靜脈脈球相接。基底靜脈叢(basalvenousplexus)位于斜坡區(qū)的硬膜外，上達(dá)鞍背，下至枕骨大孔硬膜內(nèi)靜脈組主要小腦的下部、腦干周圍、上部頸髓和小腦延髓裂。發(fā)自延髓和上頸髓的靜脈側(cè)方硬膜竇相連的橋靜脈存在，位于枕大孔緣稍上方。小腦下部及其周圍腦干的靜脈主要沿小(于春江王社軍靜脈孔（或神經(jīng)部1.0～4.9mm（圖1-2A）腦神轉(zhuǎn)向前方沿頸內(nèi)動脈后外側(cè)下行，在頸靜脈孔的內(nèi)、形成舌咽神經(jīng)上、下神經(jīng)節(jié)，并于出口處nerve迷走神經(jīng)進(jìn)入頸靜脈孔內(nèi)口后即于顳突內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向下擴(kuò)大為上神經(jīng)節(jié)，長約2.5mm，尾端位于頸靜脈孔的下方。迷走神經(jīng)耳支（Arnold’snerve）起自上神經(jīng)節(jié)水平并接受舌咽神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)經(jīng)，終支向下經(jīng)鼓乳縫出顳骨。下神經(jīng)節(jié)是迷走神經(jīng)在頸靜脈孔下緣的增粗，長約2.5mm，其顯微鏡下縱行切開迷走、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)，可見在形成神經(jīng)節(jié)及相互關(guān)聯(lián)的整個行程中經(jīng)節(jié)水平加入迷走神經(jīng)，但其神經(jīng)根絲與迷走神經(jīng)間并無關(guān)聯(lián)。（1-2B、1-2C）血管結(jié)構(gòu)入頸靜脈孔下的頸內(nèi)靜脈。髁導(dǎo)靜脈在頸靜脈孔后緣的中部回流入乙狀竇和頸靜脈球交界處的后內(nèi)側(cè)緣，與椎靜脈叢、巖下竇及舌下神經(jīng)管靜脈叢相聯(lián)系（1-2B、1-2C。 骨大孔十一頸交界顱頸交界區(qū)重要的解剖結(jié)構(gòu)均可以寰椎橫突（TPAtransverseprocessofatlas）為參照標(biāo)志予以間，面神經(jīng)自頸靜脈孔外緣外側(cè)約5mm處的莖乳孔穿出。TPA后方結(jié)構(gòu)后方穿寰枕膜入顱。（1-3A、1-3B。TPA上方結(jié)構(gòu)質(zhì)，結(jié)合枕下開顱，可自后外側(cè)方打開頸靜脈孔（1-3C。TPA前方結(jié)構(gòu)顱底水平頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈間隔以頸動脈嵴，神管部藉顳骨的鞘突與前方的顳頜關(guān)節(jié)窩分隔,鞘突的下方連莖突（1-3D、1-3E。分支與之關(guān)聯(lián)。交感干位于頸內(nèi)動脈的后內(nèi)側(cè)，靠近舌咽神經(jīng)（1-3F。ATPA后方淺層結(jié)構(gòu)BTPA后方中層結(jié)構(gòu)CTPA后方結(jié)構(gòu)DTPA上方淺層結(jié)構(gòu)ETPA上方結(jié)構(gòu))F 972eoeacksonSkar（圖一孔前緣分離咽壁粘膜寰前。但由于受到側(cè)方的視神經(jīng)、海綿竇段頸內(nèi)動脈、Dorello孔、舌下神經(jīng)管的限制，主要適于切除硬膜層及脂肪墊一起從筋膜上翻起，以免損傷面神積經(jīng)額支。如圖：的主要供血來源。眶骨膜向眶內(nèi)剝離2-3cm。如圖：1視神經(jīng)管（磨開）23456在顱底來預(yù)防腦脊液漏。一般骨缺損直徑大于2厘米，需再用骨板加固重建。和斜坡上，在顱外污染區(qū)與顱內(nèi)非污染區(qū)建立一個屏障來預(yù)防顱內(nèi)。吳斌王社軍第四章翼點(diǎn)及改良翼點(diǎn)入 —概顳骨前部的顱底是幕上最低的部位，對此部的擴(kuò)大使從幕上盡可能的到達(dá)鞍上、鞍旁及腳Kuwabara198四手術(shù)入路關(guān)鍵點(diǎn)五手術(shù)器械與術(shù)前準(zhǔn)備 1、體腺后方解剖腮腺，掀起并附著于皮瓣上。沿眶上孔和血管鑿開眶上孔，把神經(jīng)、血管連同帶蒂4、骨1、翼點(diǎn)后上方顳線上（骨孔2、顴弓上芳的顳骨（骨孔3）和中線旁眉弓上方（骨孔4）用線孔1用磨鉆或骨鑿打開眶外側(cè)壁至眶下裂，注意不要傷及眶筋膜；在顴骨與上頜骨縫后1cm平行鋸開顴骨體止于眶下裂并鋸開下頜關(guān)節(jié)前的顴弓；經(jīng)骨孔4永磨鉆或骨鑿打開眶內(nèi)側(cè)壁至眶上裂；用1和眶上裂之間的額骨（包括眶上緣、部分眶頂和眶外側(cè)緣）上方第四孔。用線鋸鋸開骨孔2、3及2、4之間的顱骨，骨孔1、3之間用咬骨鉗或微鉆打開；經(jīng)骨孔1用骨鉆或微鉆打開眶外側(cè)壁至眶下裂，用電鋸斜行打開眶外側(cè)角的顴骨體和下頜關(guān)節(jié)的顴弓；41穿出鋸開眶頂，用磨鉆磨除眶上嵴。抬5-硬膜切 第六章擴(kuò)大中顱窩經(jīng)巖前入1961House將顯微外科技術(shù)引入中顱窩入路，獲得了令人滿意的結(jié)果。1977Keio大學(xué)的保留。對小型聽神經(jīng)瘤且尚存的磨開內(nèi)耳道的上壁，而對大型橋小腦角腫瘤需廣泛磨1123mm,從巖床韌帶至顱外側(cè)壁最四手術(shù)器械1、體的頭略抬高（20度角，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，病變側(cè)最高，耳廓在上。正確的可使術(shù)者精確1顯露和切除巖錐：硬膜外顯露巖錐至顳骨巖部的邊緣。辨認(rèn)位于中顱窩底的棘孔，電凝后切斷硬膜中動脈。仔細(xì)分離與硬膜粘連的巖淺大、小神經(jīng)，注意避免過度牽拉，因?yàn)樗c面神經(jīng)在煙錐在眼見除可以看見三叉神經(jīng)壓跡（27mm處。奄巖質(zhì)時，需用磨鉆以免內(nèi)耳道的硬膜。切除巖尖部骨質(zhì)可使第Ⅴ顱神經(jīng)有更大的移動空間。2cm，置入牽開器后，沿著巖上竇將切口3除腫瘤：斜坡腦膜一般將第Ⅴ顱神經(jīng)向外上推移（4），小腦幕腦膜瘤則將此神經(jīng)向下推移，在切除腫瘤過程中，先電凝來自小腦幕動脈的腫瘤供血動脈，以減少，接著囊內(nèi)切除Ⅵ顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的C4—C5段。關(guān)顱：磨掉的巖尖部先用顳肌筋膜加以覆蓋，然后用纖維蛋白膠加以固定。硬膜緣與筋膜片(2)（56，7對于術(shù)前已經(jīng)喪失有用的中型或大型聽神經(jīng)瘤，可將巖骨磨除的范圍適當(dāng)擴(kuò)展，切除部分后顱蝸硬膜，小腦幕游離緣，切開小腦幕和巖上竇，進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野。然后按著以前的描述，七手術(shù)入路并發(fā)癥及預(yù)防：第七章經(jīng)巖乙狀竇前入（Transpetrouspresigmoidsinus（Transpetrouspresigmoidsinus4.24（2.17—6.35）mm.。如下圖：123145678912鼓竇3乳突氣房45外耳道6牙狀，其實(shí)是骨半規(guī)管的輪廓。三個半規(guī)管相互垂直，位于的后上方。上半規(guī)管的平面和同側(cè)行。手術(shù)當(dāng)中如欲保留切不可磨除此三角。只有經(jīng)迷路入路或乙狀竇前入路向迷路擴(kuò)展時才可包圍，有的氣房與垂直段很接近，以致面神經(jīng)管壁很薄，甚至部分缺損，致使面神經(jīng)部分于七手術(shù)器械二側(cè)臥，頭及軀干抬高200~300，的肩部稍抬高，須注意避免對側(cè)的頸靜脈受壓，頭部用神123456枕骨71、四孔骨瓣橫竇上下各兩孔,第一個骨孔位于星點(diǎn)內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界下方進(jìn)入顱后窩。第21cm處。上部的骨瓣用銑刀銑開，乳突部用磨鉆磨開。此骨瓣的缺點(diǎn)1）極易損傷乙狀竇2）術(shù)后易出現(xiàn)殘腔積液。如圖：31cm處。上部的骨瓣用銑刀銑開，充分分離乙狀竇后用磨鉆磨除部分乳突氣房。再用銑刀銑開乳突部分，它的優(yōu)點(diǎn)在于1）使乙狀竇能夠得到充分保護(hù)2）乳突氣房處殘腔小，不易產(chǎn)生積液。（如圖）123456712345678面蝸神經(jīng)9舌咽神經(jīng)10迷走神經(jīng)11小腦12巖上竇13骨迷1415161718，九手術(shù)入路并發(fā)癥及預(yù)防（Far 第八章遠(yuǎn)外側(cè)（Far HammonHeros19721986年嘗試采用一種比枕下入路更加向外側(cè)顯露的方法來處理中線區(qū)枕大孔前方病變，命名也不甚統(tǒng)一。Rhoton根據(jù)切除骨質(zhì)和顯露方向的不同，將其分Kawashia2003枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)達(dá)顱頸交界區(qū)；極外側(cè)入路經(jīng)胸鎖乳突肌和椎動脈前方、頸內(nèi)靜脈后方顯露顱頸交界區(qū)。二者均可切除枕髁或寰枕關(guān)節(jié)，但因入路方向不同顯露的結(jié)構(gòu)也不完全一樣，極外側(cè)入路可以顯露對側(cè)和下斜坡結(jié)構(gòu)。三緣向上越過乳突基底部，彎向內(nèi)到枕外粗隆，經(jīng)此點(diǎn)沿上位頸椎棘突向下至第4頸椎。動脈、頸1神經(jīng)根。顯露椎動脈的骨性標(biāo)志是寰椎橫突。斜坡區(qū)的，減少對神經(jīng)組織的牽開。枕大孔成卵圓形，后部寬于前部，枕大孔前部較窄，在髁1／22／3及環(huán)椎側(cè)塊。用鉆磨除髁突的內(nèi)側(cè)部，然后切除其余的骨皮質(zhì)，以減少損傷周圍結(jié)構(gòu)的，此處應(yīng)特別注意舌下神經(jīng)管與枕髁成一定角度，舌下神經(jīng)管縱徑與矢狀線夾角右側(cè)為44.3度，左側(cè)為45.2度，Salas11/3處的翼狀韌帶和寰椎橫韌帶的完整性。Vishteh研究表明隨著枕髁切除的增加，顱椎交界區(qū)的生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯破壞，并且極張枕髁切除≥50%時須行顱頸融合。切除枕髁還增加了椎動脈及腦神經(jīng)損傷的風(fēng)險。因此枕髁全切除或頸1側(cè)塊和關(guān)節(jié)面半數(shù)以上被磨除者需要行枕頸融合,且在術(shù)后的1～3ｄ一期行融合術(shù)。如存在腦脊髓液滲漏,則延遲至2～4ｗ,以防腦脊髓液漏及。 六手術(shù)入路的擴(kuò)展七手術(shù)入路并發(fā)癥及預(yù)防第十章常見顱底病變的顯微手術(shù)治療體聽神經(jīng)瘤于內(nèi)聽道段的神經(jīng)鞘，是典型的神經(jīng)鞘瘤，但是臨仍習(xí)慣沿用聽神聽神經(jīng)瘤的早期診斷及治療目標(biāo)率至關(guān)重要。病史是診斷聽神經(jīng)瘤的一個重要依據(jù)，凡遇單側(cè)進(jìn)行性減退或有耳鳴癥狀者，在接受進(jìn)一步檢查之前均應(yīng)作為聽神經(jīng)瘤的可疑對象。對所有突發(fā)覺神經(jīng)性者，應(yīng)進(jìn)一聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療及面、聽神經(jīng)保留大型腫瘤，尤其有腦干、小腦明顯受壓者，只要無手術(shù)癥，無論大小均應(yīng)爭取手術(shù)切除。業(yè)、同側(cè)及對側(cè)狀態(tài)，是否合并其他內(nèi)科疾病，的意愿，經(jīng)濟(jì)狀況等，即應(yīng)為每一位House首次在經(jīng)迷路入路手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡，從此開始了聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的顯微外科時代。聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路狀竇前入路。各手術(shù)入路有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥。首都醫(yī)學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)外科聽神經(jīng)瘤專業(yè)自1996年3月至今對300余例大中型聽神經(jīng)瘤患者均采用枕下開顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入與經(jīng)迷路路相比枕下開乙狀竇經(jīng)內(nèi)聽入的另一潛是小腦牽所致的腦半球挫傷和腫，為，在切腫瘤前充釋放枕大的腦脊，使小自然回。術(shù)中腫瘤的質(zhì)地、情況、是否有囊變及與腦干、顱神經(jīng)和血管粘連的程度等。但，最重要的原因是面神經(jīng)的解剖和功能保留經(jīng)瘤手治療的理想結(jié)。腫瘤全除不能以牲神經(jīng)功為代價要最大限度地保神經(jīng)功以提高的術(shù)生存質(zhì)。神經(jīng)解剖留是獲理想功保留的礎(chǔ)，術(shù)（15%（2%（31%（0%（5術(shù)10%分兩種扁片狀圓隆狀扁片狀面經(jīng)以實(shí)質(zhì)的經(jīng)雪旺胞瘤為，圓隆狀的神經(jīng)囊性神經(jīng)雪細(xì)胞瘤主，囊部越多圓隆分越明，術(shù)后經(jīng)功能級越經(jīng)與腫瘤粘連較緊密時，這對保證其是有益的。磨除內(nèi)聽道后壁時應(yīng)盡量多沖水，以免熱傳導(dǎo)面神經(jīng)即使解剖保留完整，有些術(shù)后仍有不同程度的功能?？赡艿脑蚴牵海?）手術(shù)時損傷供應(yīng)面神經(jīng)的血管或術(shù)后供應(yīng)面神經(jīng)的血管栓塞導(dǎo)致面神經(jīng)的缺血性損害；（2）因腫瘤面神經(jīng)致其功能受損，術(shù)中的牽拉加重其損害。作者體會避免面神經(jīng)損傷的措施為：（1）分離面神類的激光。超聲吸引可用于腫瘤的囊內(nèi)切除，但一定要非常慎重，以避免腫瘤囊壁而損傷面神對術(shù)中明確證實(shí)未能保留面神經(jīng)連續(xù)性的病例，如神經(jīng)兩端能直合，應(yīng)常規(guī)行一期端-端吻聽神經(jīng)的解剖和功能保留遲發(fā)性損害；（3）[16]。 監(jiān)測可預(yù)測和防止蝸神經(jīng)的損害（三）內(nèi)聽道磨除因巖骨變異較大，骨性半規(guī)管、與內(nèi)聽道后壁關(guān)系密切，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行巖骨薄層CT掃描，根據(jù)影像學(xué)情況決定磨除內(nèi)聽道的范圍。磨除內(nèi)我們磨除的范圍一般是6~8毫米。質(zhì)平衡失調(diào)或內(nèi)耳的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致不可逆行的損害。⑤術(shù)中對聽神經(jīng)過度剝離，使聽神經(jīng)與周圍組織失去解剖聯(lián)系，聽神經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)或發(fā)生術(shù)后水腫，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生起伏變化，甚至術(shù)后惡性耳鳴聽神經(jīng)瘤手術(shù)時，即使完整保留了聽神經(jīng)，有時術(shù)后不僅沒有改善，反而會出現(xiàn)惡性耳鳴，干擾了的正常生活。術(shù)后發(fā)生惡性耳鳴可能與內(nèi)耳受到炎性、機(jī)械性刺激或一般認(rèn)為顱咽管瘤于胚胎期Rathke袋的原始上皮細(xì)胞遺跡，為性良性腫瘤。典型的顱咽管瘤位于鞍上區(qū)或鞍內(nèi)，腫瘤可廣泛區(qū)域如向前可達(dá)前顱凹底，額葉底部、篩竇或鼻腔內(nèi)，向下可達(dá)蝶竇內(nèi)，向側(cè)方可達(dá)鞍旁，中顱凹底，顳葉底部，向后可達(dá)腳間池，橋前池，CPA或枕大孔，可達(dá)到治愈目的。手術(shù)入路的選擇是根據(jù)腫瘤生長的方向、腫瘤大小、與鄰近神管的關(guān)系及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定。大多數(shù)腫瘤位于鞍上累及下丘腦，故最常采用翼點(diǎn)入路；腫瘤主要下丘腦三術(shù)后常見的并發(fā)癥為尿崩癥，電解質(zhì)紊亂及激素缺乏癥。少數(shù)有體溫調(diào)節(jié)。尿崩癥可選用塞。斜腦膜1980年Yasargil根據(jù)術(shù)中觀察腫瘤的基底部位將后顱窩腦膜瘤進(jìn)行分類，首次提出巖斜腦膜瘤這一概念，它是指于巖上，下竇之間的巖骨斜坡裂的腦膜瘤，隨腫瘤逐漸增大，向上可侵及巖尖、小腦幕切跡、Meckel氏囊、鞍旁及海綿竇，向下外可累及內(nèi)聽道甚至頸靜脈孔；向中線可122343％，但由于其位置深在、毗鄰腦干及其它重要的神管結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥多，率高，全切十分，顯微神經(jīng)外科時代以前甚至視為手術(shù)：同時，作為良性腫瘤，若獲得全切，患者可治愈。因此，巖斜腦膜瘤的巖斜腦膜瘤手術(shù)入路種類繁多，原因之一是命名不統(tǒng)一；原因之二是由腫瘤部位、性質(zhì)，與斜坡和硬膜的解剖關(guān)系的多樣性所決定的。簡而言之，可分為前方入路，后方入路和側(cè)方入路，由于196年Hitelbeger與Houe首次描述了枕下經(jīng)巖骨聯(lián)合入路，即枕下入路結(jié)合經(jīng)迷路入路，切除巖斜腦膜瘤；1976年仍是這兩位醫(yī)生提出幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路；但受條件所限，當(dāng)時巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)50％，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80％以上。八十年代以后，隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)顯微鏡、手術(shù)特殊器械與設(shè)備的產(chǎn)生和改進(jìn)，神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展與完善，使手術(shù)療效不斷提高，巖斜腦膜瘤的手術(shù)全切率接近80％，手術(shù)率已降至0—9我國神經(jīng)外科事業(yè)雖然起步較晚，但在王忠誠等一大批老專家的不懈努力及帶動下，許多瘤顯微外科治療，手術(shù)效果不斷提高，手術(shù)例數(shù)、手術(shù)全切率、術(shù)后合并癥發(fā)生率、術(shù)后率均顯科巖膜然曲仍斷展題手路擇國術(shù)此有。001年9月Sai在十二屆世神經(jīng)外會上發(fā)言中過一張圖表巖斜腦瘤的手，80初用乙至0代初采用各聯(lián)合入路，至本紀(jì)初，下乙狀路重新占了導(dǎo)地位。認(rèn)為這變化趨絕對不簡單的90“越越大恢復(fù)慢，術(shù)后發(fā)癥多弊端逐出：同時要，一個的手術(shù)路為手提供了好的顯Kawae、Sehr因是腫瘤腦干程度，腦干與瘤蛛網(wǎng)膜界的存在全切除先決條；rcoo和urai人為操等因此，腫瘤侵海竇、ces腔裹動其，腦干軟膜受時，無采取何術(shù)式巖腦膜瘤全都相當(dāng)。近年，隨著究的深及立體小于3cm的殘余腫瘤可取得滿意效果；全切腫瘤不應(yīng)以犧牲的神經(jīng)功能為代價，應(yīng)最大限度保留正常神管結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后并發(fā)癥及傷殘率，患者術(shù)后的生存質(zhì)量較全切腫瘤更為重要。由另外，各種顱底手術(shù)入路，是為切除腫瘤設(shè)計(jì)的，一定要緊緊圍繞如何與切除腫瘤這一中心問題。當(dāng)與切除腫瘤需要時，在確保正常組織結(jié)構(gòu)的前提下，切除在功能上相對不重要的骨質(zhì)是允許的，并且可視具體情況擴(kuò)大切除或磨除范圍：一旦滿足了與切除腫瘤需要，再多一絲