肺炎支原體感染的診治

肺炎支原體感染的診治第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例特點，匯報第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日問題

1.支原體肺炎的診斷？2.支原體肺炎的治療：藥物？療程？3.治療后是否要復查MP-IgM?第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺炎支原體感染的診治

長興人民醫(yī)院兒科第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肺炎支原體（mycoplasmsapneamoniae,MP）已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日病原學

主要病原為肺炎支原體，是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中最小者，能通過細菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過0.5mm，病原體直徑為125-150nm，與粘液病毒的大小相仿，無細胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭氏染色陰性，能耐冰凍，37℃時只能存活幾小時。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日MP感染的概念一、陰性感染：多見于成人或兒童在體檢時或患其他疾病時，檢測滴度MP-IgM時呈陽性或1:80以上，而患者并無臨床癥狀，據報告健康人群中MP-IgM陽性可達14.9-16%，無發(fā)熱，無感染癥狀，不需治療。

第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、初次感染，近期感染：

可引起上下呼吸道感染，有發(fā)熱及呼吸道癥狀，以前未查MP-IgM者，發(fā)病時滴度可達1:80、1:160、1:320或以上，應給予大環(huán)內酯類藥物治療。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、既往感染：

通過詢問病史可知，2-3月前曾患MP感染，曾做過MP-IgM檢測。此次化驗其MP-IgM滴度低于以前檢測結果，無臨床癥狀，不需治療。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、再感染（持續(xù)感染，或稱反復感染）：

以前或近期（2-3個月內）患過MP感染，此次檢測結果滴度高于前次檢測，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應給予大環(huán)內酯類藥物治療。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、混合感染（二重感染）：

已診斷為MP感染或先后混合其他病原（合并細菌或病毒感染），近年發(fā)現(xiàn)，MP感染易引起EB病毒感染或二者混合感染，此時除給予大環(huán)內酯類藥物外，應同時給予抗炎、抗病毒治療。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日流行病學本病主要通過呼吸道飛沫傳播，平時見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。肺炎支原體在非流行年間約占小兒呼吸道感染病原的10-20%，流行年份則高達30%以上，約每隔3-7年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點為持續(xù)時間甚長，可達一年。可表現(xiàn)為肺炎、支氣管炎、氣管炎、咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學檢查，極易漏診。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1.潛伏期，約2-3周。2.癥狀：輕重不一，大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛等癥狀。體溫在37-41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張熱，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。肺炎時多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液，有時陣咳稍似百日咳，偶見惡心、嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹，一般無呼吸困難表現(xiàn)，嬰幼兒患者可有喘鳴及呼吸困難。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日3.肺炎支原體肺炎體征：

以年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期呼吸音減弱，有濕性啰音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。

第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。偶見非特異性肌痛及游走性關節(jié)痛，胃腸道系統(tǒng)可見嘔吐、腹瀉、肝功損害；血液系統(tǒng)較常見溶血性貧血；神經系統(tǒng)損害表現(xiàn)為多發(fā)性神經根炎、腦膜腦炎及小腦損害。

第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日4.x線檢查：

肺炎支原體肺炎多表現(xiàn)為單側病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺侵潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性肺實變影，可見肺不張，往往一處消散而他處有新的侵潤發(fā)生。有時呈雙側彌漫網狀或結節(jié)樣侵潤陰影或間質性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日5.病程：

自然病程自數(shù)日至2-4周不等，大多數(shù)在8-12日退熱，恢復期需1-2周，X線陰影完全消失比癥狀更延長2-3周之久。偶可見復發(fā)。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日6.化驗：

血常規(guī)白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快，肝功轉氨酶可升高，心肌酶譜可升高。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日MP感染的檢測MP感染常見的檢測方法包括MP培養(yǎng)、血清學抗體檢測方法、抗原檢測和核酸檢測方法。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日（1）MP的分離培養(yǎng)和鑒定是支原體檢測的金標準，MP對培養(yǎng)條件要求苛刻，生長緩慢，一般為7-10天，作出判定需3-4周?？捎糜诳蒲?，對臨床診斷、治療的指導意義不大。

第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日（2）單克隆抗體、PCR等檢測分泌物中抗原及DNA，敏感性、特異性高，可用于早期診斷，但操作復雜，同位素、假陽性的問題限制了推廣和使用，PCR實驗條件要求嚴格，只限于實驗研究。

第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日（3）MP特異性IgM抗體檢測對臨床較為實用，因特異性、敏感性比較強，操作簡便等優(yōu)點，目前廣泛應用于臨床診斷。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日在此重點談談在臨床MP特異性抗體檢測中應注意的問題：

（1）采血時間：最早采血時間應在患兒起病后的7-10天，這樣才能確定是否MP感染。（2）結果判定：抗體滴度＞1:80為陽性。MP-IgM陽性代表著近期感染。MP-IgG陽性一般代表著既往感染。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日（3）關于MP抗體產生的情況：

MP感染后MP-IgM是機體出現(xiàn)較早的特異性抗體，它在7-10天產生，第3-4周達高峰，以后逐漸下降，2-4月消失。MP-IgG在MP-IgM產生之后出現(xiàn)，效價在1個月左右達高峰，持續(xù)時間長達6個月之久，MP-IgG抗體陽性對早期診斷意義不大，但可用于回顧性診斷及流行病學調查。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日MP感染的臨床診斷1、MP感染：血清學檢測結果陽性，有發(fā)熱及呼吸道感染癥狀，無明顯臟器受累。2、MP肺炎：有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部啰音，胸片有片狀影或相應影像學改變。MP血清學檢測陽性。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日3.MP肺炎肺外并發(fā)癥（肺外臟器受累）：

除明確診斷為MP感染外，同時可累及心、腦、腎、淋巴、血液系統(tǒng)等，并出現(xiàn)相應受累癥狀與體征，如出現(xiàn)胸腔積液、MP腦炎、感染后腎炎、心肌炎、血小板減少性紫癜、有者呈多臟器受累。MP血清學檢測陽性。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日4.MP血癥：

MP血培養(yǎng)費時2-3周，對實驗室技術要求較高，臨床不易確診。但隨著醫(yī)學發(fā)展與科技進步，必將進一步引起臨床醫(yī)生的注意。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療

要做到按支原體的微生態(tài)規(guī)律設計治療方案，首先要弄清楚支原體是細胞外寄生菌，支原體在人體細胞外寄生，較少侵入血液及組織內。這里順便提一下衣原體是寄生在人體細胞內的細菌，但它有一段生活周期還是生活在細胞外的。人們常說細節(jié)決定成敗，對于醫(yī)生選用治療藥物，了解哪個藥物細胞內有效濃度高，哪個藥物細胞外有效濃度高，就成了治療成敗的關鍵。支原體、衣原體的分子生態(tài)環(huán)境為我們提供了制定治療方案的科學依據。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日MP無細胞壁，故作用于微生物細胞壁的抗生素對其無效，應選擇能干擾和抑制微生物蛋白質合成的藥物，如作用于核糖體的大環(huán)內酯類、四環(huán)素類和干擾蛋白質合成的喹諾酮類。喹諾酮類對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，應避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類引起牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。由此，大環(huán)內酯類是小兒MP感染的首先抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素。

第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日

阿奇霉素在細胞內的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10。而紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等細胞外的有效藥物濃度高，細胞內的藥物濃度甚微。MP是細胞外寄生菌，首先選用細胞外藥物濃度高的紅霉素，如果因為紅霉素的胃腸道反應大，可改用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一種（單用任何一種，其療程約4周）。

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如果是肺炎衣原體感染，當然宜先用阿奇霉素，再用紅霉素。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

輕度肺炎支原體感染，可以口服有關藥物，這些藥物包括紅霉素和新一代大環(huán)內酯類，例如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。阿奇霉素小兒10mg／(kg·d)，1次口服，口服3d后有效組織水平可維持7d，故停用4d，作為一個療程，共2-3療程。國外通常采用的方案是：第1天10mg／kg，第2～5天為5mg／kg，總劑量仍是30mg／kg。羅紅霉素每次2.5mg/kg，每日2次；紅霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量為l0～15mg/(kg·d)，分2次口服。療程7-14天。第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

中至重度支原體感染，以靜脈給藥為主，可選擇阿奇霉素10mg/（kg.d），每日1次，用3d停4d為一個療程，總計2-3療程或更長。根據感染程度，尤其存在支原體血癥（主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱或弛張高熱，肺部可見大片狀陰影，血支原體抗體IgM陽性），此時多選擇紅霉素靜滴，劑量20-30mg/（kg.d），分2-3次，緩慢靜滴，應用3-7天，若支原體血癥已控制，即體溫下降，可改為阿奇霉素靜滴或口服，總療程4-6周。第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日