胃癌根治術的手術護理查房

胃癌根治術的手術護理查房第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃有3個部分組成：1.胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；2.胃竇，位于角切跡的右方；3.胃體，介于胃體和胃竇之間，所占體積最大。幽門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標志，也是胃十二指腸的分界線第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型毗鄰：（1）胃前壁右側(cè)：肝左葉，劍突下的胃前壁部分直接同腹前壁相連，是胃的觸診部位（2）胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺（3）胃左側(cè)：膈，并為左肋弓掩蓋。（4）胃底：膈、脾相鄰胃的形態(tài)：1、上下二口：上口：賁門，下口：幽門。2、大小二彎：胃小彎、胃大彎.前后二壁：前壁：貼腹前壁，后壁：貼胰、腎第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、解剖、病理分型第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、病因及臨床表現(xiàn)胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后)

發(fā)病率：男性——37.1/10萬，女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達40萬人，死亡人達30萬人病因包括：1、飲食因素：飲食與胃癌的病因關系密切，可以說是胃癌的病因中無所爭議的一點。2、幽門螺桿菌(HP)感染：胃內(nèi)幽門螺桿菌感染是重要的胃癌的病因，世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌定為人類胃癌發(fā)生的一級致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃潰瘍、胃息肉、

慢性萎縮性胃炎、殘胃4、環(huán)境遺傳因素胃癌可分為早期胃癌和進展期胃癌早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小，有無淋巴轉(zhuǎn)移；進展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌層及以下第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、病因及臨床表現(xiàn)胃癌的癥狀1．早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、醋似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心、偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。2、進展期胃癌癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、病因及臨床表現(xiàn)賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當腫瘤延及幽門口時，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應癥狀。第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、診斷和治療（一）癥狀1．原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便。2．原有長期慢性胃病史、近期癥狀有明顯加重。

3．中年人既往無胃病史、短期出現(xiàn)胃部癥狀。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀。(二)體征

1．上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。

2．鎖骨上窩淋巴結腫大。(三)胃鏡、X線、B超、CT檢查胃部癌灶或轉(zhuǎn)移病灶。

(四)組織學及細胞學明確病理類型。

第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、診斷和治療胃癌的治療手術治療、放射治療、化學治療、免疫治療（手術治療是目前最重要的治療方法）1、根治性切除術：根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。(1)根治性切除范圍應包括原發(fā)病灶，連同胃遠端的2/3或4/5，全部大、小網(wǎng)膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴結以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。（2)擴大根治性切除范圍除了上述內(nèi)容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結等。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、診斷和治療2、姑息性切除術：凡胃癌已有腹膜或淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移時，而原發(fā)腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術者，可以做姑息性胃切除術。這種手術可以減輕病人臨床癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術后再輔以化療、中藥治療，可以延長病人的生存期現(xiàn)。3、短路手術：適用于晚期胃癌不能手術切除，同時伴有梗阻的病人。如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結腸前或結腸后胃空腸吻合術。一般捷徑手術不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質(zhì)量第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、病史介紹姓名：洪蘭英性別：女籍貫：河南省永城市年齡：57歲婚姻狀況：已婚入院日期：2015-04-11病史陳述者：患者本人及家屬主訴：左上腹部疼痛不適1月余現(xiàn)病史：一月前無明顯誘因出現(xiàn)左上腹部疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性，進食后明顯，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，進食后腹脹不適，伴有噯氣反酸，無胸悶和呼吸困難，無腹瀉、黑便。當時考慮胃炎，對癥治療效果欠佳。4天前來我院查上腹部CT示：胃大、小彎壁增厚。上消化道造影示：胃癌？門診以“胃占位”收住外二科第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、病史介紹既往史：既往體健，10年前因闌尾炎在當?shù)厥中g治療，術后恢復良好。無高血壓、糖尿病、心臟病史。無傳染病病史。無藥物過敏史體格檢查：T：36.5℃P：70次/分R：19次/分BP155/91mmHg術前檢測：第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、病史介紹第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、病史介紹第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、手術配合（巡回護士）（一）術前訪視1.全身情況的評估：包括生命體征、身高、體重、營養(yǎng)狀況、皮膚完整性、血管情況、肝腎功能，有無運動障礙、過敏史、體內(nèi)有無金屬植入物等2.既往病史。3.現(xiàn)病史。4.溫馨提示（1）請您在術前禁飲、禁食（2）請您將手術中需要的X線，MRI和藥品與手術日晨準備好帶入手術室（3）請勿將您的貴重物品帶入手術室（如首飾、現(xiàn)金、手機等）（4）請您在手術日換好衣服，排凈大小便，不化妝進入手術室第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、手術配合（巡回護士）（二）巡回術中配合

1.病人到手術間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術安全核查表、手術名稱、部位、術前準備、攜帶物品等項目。

2.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板，避免病人皮膚與手術床直接接觸，妥善固定病人。

3.對好燈光，暴露手術野，協(xié)助術者穿手術衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。

4.術中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術中用物并登記。

5.核對手術所需用的高值用品并做好登記。

6.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。

7.正確填寫各項手術護理記錄單以及標本信息。

8.護送患者進ICU或病房，與病房護士交接患者信息。9.整理手術間，還原手術間固定物品消毒使之處于備用用狀態(tài)。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、手術配合（巡回護士）術后護理送患者回病房或ICU1.回病房的患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定的患者，有麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、手術室巡回護士一起護送。注意保暖，保護各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品、血液制品，與當班護士做好交接班工作。妥善將患者安置在病床上。2.術后帶管回ICU患者必須先通知ICU準備好呼吸機和搶救器材，同時準備好呼吸囊。手術醫(yī)生麻醉師手術室人員一起護送回ICU，將患者的相關資料，藥物等于ICU護士交接手術后回訪手術后1-3天回訪患者，巡回護士和器械護士均可?；卦L目的是詢問患者恢復情況，特別是切口情況，有無感染。觀察負極板粘貼部位皮膚情況；觀察手術受壓部位的皮膚、感覺、有無神經(jīng)功能障礙和損傷；觀察靜脈穿刺部位情況第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、手術配合（器械護士）器械準備：電刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水提前15分鐘洗手，整理器械臺，準備手術所需用物，檢查器械的完整性、與巡回護士清點物品，配合手術醫(yī)生進行鋪巾第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日1、上腹正中切口遞手術刀和電刀、吸引器連接

2、探查腹腔

遞水術者濕手，S鉤暴露手術野3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎

4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號線結扎或中圓針4號線縫扎

5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織號絲線結扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動脈號絲線結扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用紗布包裹

8、封閉遠端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。

9、切斷結扎胃左動脈、靜脈，遞胸止、組織剪，帶4號線結扎保留胃右動脈

10、在賁門下4㎝處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗近端夾胃大彎側(cè)11、移除胃標本，胃大彎處

遞艾麗絲牽開，遞吻合器身松開腸鉗，放入吻合器身

12、空腸處作荷包，放入吻中號圓針4號線縫荷包，遞吻合器合器釘座，在胃后壁作釘座，吻合器胃—空腸吻合13、縫合胃殘端遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合

14、沖洗腹腔，放置腹腔

遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關腹。遞刀片、引流管。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日。P1

：恐懼與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術的知識擔心疾病預后有關。預期目標：焦慮減輕。

Ⅰ1

術前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。

Ⅰ2

仔細了解患者及家屬對疾病和手術的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。

Ⅰ3

介紹手術室的環(huán)境，說明手術及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

Ⅰ4

患者接到手術室后，應熱情接待患者，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.

O1

：患者對手術及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

P2：舒適改變：與術前準備、術后疼痛、

置腹腔引流管有關。

預期目標：無明顯感覺不適。

Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及對手術的重要性。Ⅰ2因注射術前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。

Ⅰ3由于手術創(chuàng)傷大，術后可用鎮(zhèn)痛些藥物。

Ⅰ4術前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導病人采取舒適的體位。

O2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。P3：術中有生命體征改變的可能：與術前禁食禁飲術中失血有關預期目標：術中生命體征平穩(wěn)。

1術前應快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄出入量，以達到循環(huán)穩(wěn)定。

2術中密切觀察心率血壓變化，如因手術操作所致的循環(huán)紊亂，應暫停手術，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術，也可靜脈注射阿托品預防和治療。3保持呼吸道通暢,

防止缺氧引起的二氧化碳儲積和心血管意外O3：患者術中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。

第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日P4：潛在性皮膚受損的危險：與術中使用高頻電刀術中體位有關。預期目標：皮膚完整。1術前應除患者的金屬飾品，有假牙的應取下。

2術前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。

3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術床。電刀負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。

4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單5術畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當?shù)闹?，注意保護傷口

引流管防止牽拉傷口及引流管脫出。

O4：患者術后皮膚完整，無受壓，腹腔引流管通暢，妥善固定。

P5:有感染的危險：與手術室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降有關。預期目標：無感染