潰瘍性結(jié)腸炎外科治療分析

潰瘍性結(jié)腸炎外科治療分析摘要：目的探討潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療方法。方法抽選我院2015年9月?2016年12月收治的37例潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果37例患者經(jīng)外科手術(shù)治療后，均達(dá)到滿(mǎn)意療效，均無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)論潰瘍性結(jié)腸炎具有手術(shù)指征患者，根據(jù)其具體情況，及早實(shí)施針對(duì)性手術(shù)方案，能夠提高臨床療效，避免產(chǎn)生并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；臨床表現(xiàn)；外科治療；手術(shù)潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis）屬于慢性的原因不明的非特異性炎性腸疾病，又稱(chēng)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎。主要是侵犯結(jié)腸黏膜，表現(xiàn)為炎癥和（或）潰瘍。常始自左半結(jié)腸，可向結(jié)腸近端乃至全結(jié)腸與直腸，以連續(xù)方式逐漸進(jìn)展。有20%?30%重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者最終手術(shù)治療［1］。現(xiàn)抽選我院2015年9月?2016年12月收治的37例潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討潰瘍性結(jié)腸炎的外科手術(shù)治療具體方法。1一般資料抽選我院2015年9月?2016年12月收治的37例潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床資料作為研究對(duì)象，其中男性患者26例，女性患者11例，年齡18?46歲，平均年齡（26.5±3.2）歲。2臨床類(lèi)型及表現(xiàn)2.1臨床類(lèi)型2.1.1初發(fā)型臨床表現(xiàn)輕重不一，既往無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎病史，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁詮?fù)發(fā)型或慢性持續(xù)型。2.1.2慢性復(fù)發(fā)型臨床上最多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)較輕，治療后有長(zhǎng)短不同的緩解期。在發(fā)作期纖維（電子）結(jié)腸鏡可見(jiàn)典型的該病病變；而緩解期僅見(jiàn)輕度充血、水腫，黏膜活檢為慢性炎癥。有的患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁猿掷m(xù)型。2.1.3慢性持續(xù)型發(fā)病后有持續(xù)輕重不等的腹瀉或便秘，間斷血便、腹痛及全身癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，其間有急性發(fā)作。該型病變廣泛并呈進(jìn)行性，并發(fā)癥多，急性發(fā)作時(shí)臨床癥狀嚴(yán)重，有時(shí)須行手術(shù)治療。2.1.4急性暴發(fā)型國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，約占該病的2.6%，而國(guó)外約占20%。多見(jiàn)于青少年。起病急驟，全身與局部病變嚴(yán)重，腹瀉每天20?30次，便血量多，高熱，脫水，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥、貧血、衰弱消瘦，且容易發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腸穿孔與腹膜炎，常須緊急手術(shù)，死亡率高。2.2臨床表現(xiàn)主要癥狀是腹瀉與便秘、黏液膿血便（占70%?90%），這是由于腸黏膜充血、水腫、出血和潰瘍所造成的腹瀉的次數(shù)取決于病變的輕重和廣泛程度，重者可達(dá)10?30次/日，在重癥患者甚至可因頻繁的腹瀉而出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂。雖然全血便并非很多，但大便帶血是多見(jiàn)的。病變局限于直腸時(shí)，鮮血附于糞便表面；如炎癥侵犯較廣泛的大腸黏膜，血液?；煊诩S便之中，呈糊狀軟便，嚴(yán)重時(shí)呈血水樣，70%以上的本病患者有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛，多為痙攣性疼痛，部位常在左側(cè)腹和下腹部，直腸的病變可致里急后重。其他癥狀可有腹脹、乏力、消瘦、發(fā)熱等。體溫增高常反映病變的活動(dòng)性或伴有感染。腸外癥狀以關(guān)節(jié)痛居多，有時(shí)也可出現(xiàn)虹膜炎、阿弗它口炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑，后者多出現(xiàn)在小腿和上臂的外側(cè)，偶爾可發(fā)生壞疽性膿皮病。3外科治療3.1手術(shù)適應(yīng)證3.1.1緊急手術(shù)（1）中毒性腸擴(kuò)張；（2）腸穿孔；（3）重度病例內(nèi)科治療無(wú)效特別是伴有高熱、出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等全身癥狀時(shí)；（4）反復(fù)大量便血。3.1.2選擇性手術(shù)（1）病變活動(dòng)嚴(yán)格內(nèi)科治療效果不好時(shí)，可有以下幾種情況：病情持續(xù)活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)積極內(nèi)科治療不緩解；經(jīng)激素治療，病情未控制，而激素的不良反應(yīng)較大，不能耐受者；病情雖能控制，但需用大劑量皮質(zhì)激素維持，不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較大者；（2）青少年患者，病情活動(dòng)，經(jīng)積極內(nèi)科治療控制不滿(mǎn)意，影響生長(zhǎng)發(fā)育者；（3）并發(fā)結(jié)腸癌。3.2手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者不同病情和全身與局部的情況而選擇不同的術(shù)式。3.2.1全結(jié)腸直腸切除、末端回腸造口，或回腸造口近端加建KockMarkIV型貯袋（1） 全結(jié)腸直腸切除、永久性Brooke回腸造口術(shù)。（2） 全結(jié)腸切除、回腸KockMark型貯袋回腸造口術(shù)。3.2.2全結(jié)腸近端直腸切除、遠(yuǎn)端直腸黏膜剝脫、回腸肛管吻合術(shù)（1） 手術(shù)方法截石位，分離全結(jié)腸及近端直腸，在盆腹膜返折下3cm處切開(kāi)直腸肌層，在黏膜下銳性分離直腸黏膜到接近齒線(xiàn)處，然后轉(zhuǎn)向會(huì)陰部，擴(kuò)肛后再在齒線(xiàn)處環(huán)形切開(kāi)直腸黏膜向上分離，使上、下黏膜剝離面匯合。近回盲部處切斷回腸，游離足夠長(zhǎng)度回腸段，其系膜緣不可集束結(jié)扎，以使遠(yuǎn)端回腸能充分伸展，便于回腸切端能松弛地牽向下方經(jīng)直腸肌鞘與肛管一層吻合，肌鞘上切緣與回腸漿肌層一圈疏松縫合數(shù)針固定，肌鞘與回腸壁間及盆底處各置引流分別自下腹部或會(huì)陰部引出體外。將直腸向下充分游離達(dá)肛管直腸環(huán)，在直腸中部切斷，用長(zhǎng)組織鉗經(jīng)肛門(mén)夾持已縫合的直腸殘端，經(jīng)直腸壺腹拖出肛門(mén)外，距齒線(xiàn)4?5cm剝離直腸黏膜到齒線(xiàn)水平，再環(huán)形切除剝離的黏膜，切除多余的直腸壁，將殘留直腸肌鞘經(jīng)肛門(mén)回納到盆腔，行肌鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)［2］。（2） 注意事項(xiàng)：在肌鞘與回腸肛管吻合口周?chē)g形成的潛在腔隙易積液，如引流不暢可導(dǎo)致肌鞘內(nèi)感染并發(fā)吻合口漏、肛周感染和肛痿，處理困難，最終嚴(yán)重影響肛括約肌功能。黏膜剝離十分困難，一定要注意，不要?dú)埩麴つぁＲ獜氐字寡?，吻合口周?chē)魍〞?，才能防止并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.3全結(jié)腸直腸切除、回腸肛管吻合或回腸貯袋肛管吻合術(shù)此術(shù)式適用于全結(jié)腸包括直腸下段病變較嚴(yán)重、肛周無(wú)感染、肛門(mén)括約肌功能良好的患者。（1） 全結(jié)腸直腸切除、回腸肛管吻合術(shù)（ileoanalanastomosis）:術(shù)后的肛門(mén)節(jié)制大便功能，將隨著時(shí)間的推延能逐步得到改善，每日大便次數(shù)能控制在10次左右。必須強(qiáng)調(diào)：為確保吻合口的愈合，應(yīng)同時(shí)在吻合口近端做暫時(shí)性回腸造口，使糞便轉(zhuǎn)流，術(shù)后3個(gè)月再二期手術(shù)閉合回腸造口，為使術(shù)后得到較好的肛門(mén)節(jié)制功能，末端回腸應(yīng)與肛管而不可與括約肌吻合，吻合操作應(yīng)細(xì)致，切勿損傷括約肌組織。（2） 全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)：為進(jìn)一步改善全結(jié)腸直腸切除回腸肛管吻合術(shù)后的肛門(mén)節(jié)制大便功能，可將末端回腸構(gòu)建貯袋行回腸貯袋肛管吻合。3.2.4全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（ileorectalanastomosis）此術(shù)式操作方便，全結(jié)腸切除后相當(dāng)于骶岬距肛15cm處行回腸直腸吻合，不須解剖盆腔，不損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，且可保留直腸的貯糞和肛門(mén)括約肌的功能，也便于術(shù)后行硬管直腸鏡隨訪。但殘留的直腸仍有可能潰瘍復(fù)發(fā)和癌變［3］。4結(jié)果37例患者經(jīng)外科手術(shù)治療后，均達(dá)到滿(mǎn)意療效，均無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生。5討論潰瘍性結(jié)腸炎預(yù)防要注意：（1）勞逸結(jié)合，不可太過(guò)勞累；暴發(fā)型、急性發(fā)作和嚴(yán)重慢性型患者，應(yīng)臥床休息；（2）注意衣著，保持冷暖相適；（3）適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)；（4）一般應(yīng)進(jìn)食柔軟、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)和足夠熱量的食物。宜少量多餐，補(bǔ)充多種維生素，勿食生、冷、油膩及多纖維素的食物；（5）注意食品衛(wèi)生，避免腸道感染誘發(fā)或加重本病；（6）忌煙酒、辛辣食品、牛奶和乳制品；（7）平時(shí)要保持心情舒暢，避免精神刺激，解除各種精神壓力。通過(guò)對(duì)本組37例潰瘍性結(jié)腸炎臨床資料的分析，可知對(duì)于具有手術(shù)指征患者，根據(jù)其具體情況，及早實(shí)施針對(duì)性手術(shù)方案，能夠提高臨床療效，避免產(chǎn)生并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)