門(mén)靜脈高壓癥賴佳明

門(mén)靜脈高壓癥賴佳明第一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日概念門(mén)脈高壓癥---是門(mén)靜脈血流受阻、門(mén)脈高壓高于2.35kPa（24cmH2O），通常高達(dá)2.94~4.90kPa（30~50cmH2O）臨床表現(xiàn)為：脾大、脾亢食管、胃底靜脈曲張:嘔血、便血腹水第二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日解剖

門(mén)靜脈與腔靜脈之間存在四個(gè)交通支第三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

病理生理

⑴肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）

肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞

我國(guó)90%門(mén)脈高壓屬于肝炎后肝硬化⑵肝前型：門(mén)脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海綿樣變）門(mén)脈主干血栓形成⑶肝后型：（Budd-Chairi綜合征）肝靜脈及其開(kāi)口，或者肝段下腔靜脈梗阻第五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日⑴門(mén)脈受阻壓力升高

肝小葉內(nèi)纖維組織增生、肝細(xì)胞再生，壓迫肝小葉內(nèi)的肝竇引起⑵肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈之間的交通支開(kāi)放，壓力高8~10倍的肝動(dòng)脈血直接注入門(mén)脈，使門(mén)脈壓力更加增高肝炎后肝硬化病理改變第六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（圖2）

正常時(shí)，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支不開(kāi)放

中央靜脈肝竇門(mén)靜脈小分支肝動(dòng)脈小分支交通支第七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D3

肝硬化時(shí)，交通支開(kāi)放，肝動(dòng)脈血流入門(mén)靜脈，從而使門(mén)靜脈壓力更高

第八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)脈高壓癥可發(fā)生以下病理改變1.脾大、脾亢

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

第九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，可使門(mén)脈壓劇增血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

第十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日⑶前腹壁交通支擴(kuò)張

引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴(kuò)張

腹膜后小靜脈曲張充血

第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日3.腹水

⑴門(mén)脈壓增高，血管濾過(guò)壓高，漏出性腹水⑵血管濾過(guò)壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

1.脾大、脾亢

2.嘔血、便血（交通支擴(kuò)張）

3.腹水第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日1.脾大、脾亢

左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日2.嘔血、便血（交通支擴(kuò)張）⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面黏膜變薄，出現(xiàn)

嘔血、便血第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

⑵前腹壁交通支擴(kuò)張

引起腹壁靜脈曲張

第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日⑶直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張

直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔，和痔出血。⑷腹膜后交通支擴(kuò)張

腹膜后小靜脈曲張充血。

第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日3.腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。

第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷㈠診斷1.病史有肝炎或血吸蟲(chóng)史2.臨床表現(xiàn)脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

治療主要治療以下幾個(gè)并發(fā)癥

1.食管胃底靜脈曲張破裂出血

2.脾大、脾亢3.頑固性腹水

第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療

肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血說(shuō)明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血

手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒(méi)有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù)第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日非手術(shù)治療的措施1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量2.藥物降低門(mén)脈壓力

⑴垂體加壓素

20U＋5%葡萄糖200ml

靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，

4小時(shí)后可以重復(fù)使用。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日⑵奧曲肽

選擇性降低門(mén)脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門(mén)脈高壓出血的治療。

第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日⑶施他寧

選擇性降低門(mén)脈血流，用于門(mén)脈高壓大出血，有效率80%。

第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日(5)護(hù)肝藥物葡醛內(nèi)酯安平肝安易善復(fù)第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日3.經(jīng)胃鏡止血⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)，或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見(jiàn)影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。

第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日各種類(lèi)型術(shù)式1.分流術(shù)

（1）脾-腎靜脈分流術(shù)（2）脾-腔靜脈分流術(shù)脾-腎靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）門(mén)-腔靜脈分流術(shù)門(mén)-腔靜脈分流術(shù)第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（4）腸系膜上靜脈-下腔靜脈

分流術(shù)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日2.斷流術(shù)（1）賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

（2）賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)

食管橫斷吻合術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)食管橫斷吻合術(shù)第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日脾切除第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日3.頸內(nèi)靜脈-肝內(nèi)門(mén)靜脈分流術(shù)4.肝移植術(shù)第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

分流與斷流的評(píng)價(jià)

分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：有效的降低了門(mén)脈的壓力缺點(diǎn)：肝灌流減少，削弱肝的功能部分門(mén)脈血未經(jīng)肝解毒進(jìn)入下腔靜脈，可以誘發(fā)肝昏迷分流口容易堵塞，門(mén)脈再高壓第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn):⑴手術(shù)簡(jiǎn)單有效⑵斷流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢復(fù)⑶肝昏迷發(fā)生率低⑷遠(yuǎn)期療效較分流術(shù)好

第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

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