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血培養(yǎng)的污染問題及其鑒別要求:為了將血培養(yǎng)污染最小化,每個實驗室必須具有以下措施:a注重血培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)提高,減少污染的發(fā)生b采集合適的血培養(yǎng)套數(shù)以便有效檢出病原微生物,并能正確區(qū)分血培養(yǎng)污染;c結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開展?fàn)顩r,建立能客觀、準(zhǔn)確評估血培養(yǎng)陽性菌株是病原菌還是污染菌的標(biāo)準(zhǔn)化程序。血培養(yǎng)污染的鑒別:1.48小時內(nèi)僅有這一瓶血培養(yǎng),則實驗室人員需調(diào)取患者資料并與臨床醫(yī)生討論可能的臨床價值:病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求,不做藥敏試驗。2.48小時內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng),但結(jié)果為陰性,則作為污染菌通知臨床,除非臨床要求,不做藥敏試驗。3.48小時內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng),結(jié)果為陽性,如果鑒定結(jié)果均為草綠色鏈球菌,則認(rèn)為是病原菌,做藥敏試驗并將結(jié)果報告臨床;如果鑒定結(jié)果均為同一種其他潛在污染菌,則其臨床意義不能確定,需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價值:病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求,不做藥敏試驗。說明:污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽性是一個較為普遍的問題,即使采用最好的血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法也很難將污染率降至2%以下。血培養(yǎng)假陽性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療,延長住院時間,增加患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。準(zhǔn)確辨別污染能極大減少相應(yīng)的花費,并有利于降低以后的污染率。但就目前來說,判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在,比如凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)既是最常見的污染菌,也是現(xiàn)在常見的菌血癥病原菌之一,其臨床意義的判定仍是一個世界性難題,需要臨床醫(yī)生和實驗室人員相互溝通,綜合分析。血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個方面:微生物鑒定、陽性檢出時間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以及臨床特征等。微生物菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值:當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時,90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時污染的可能性更低。相反,棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌。血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值:心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽性,相反,血培養(yǎng)污染經(jīng)常只有一瓶為陽性,這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶(雙瓶雙側(cè))的一個重要原因??梢杂靡韵鹿浇忉寖煞菀陨涎囵B(yǎng)的臨床價值:如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為3%,則某患者兩個血培養(yǎng)(不同部位采血)均為陽性且污染同一種細(xì)菌的可能性為0.09%(3%X3%)。鑒別血培養(yǎng)污染的另一個工具是系統(tǒng)陽性報警時間TTD(TimetoDetectio)n,前提是病原菌被檢測生長的時間要早于污染菌,但實際上兩者之間存在交叉,尤其是隨著全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用,污染菌檢測生長時間變短,病原菌與污染菌TTD的差別變得更窄,其鑒別價值也就變得更加模糊??傊?,目前血培養(yǎng)污染的判斷仍缺少獨立的金標(biāo)準(zhǔn),只有通過臨床醫(yī)護(hù)人員與實驗室的不斷溝通,才能一方面減少將污染菌當(dāng)作病原菌的機率,另一方面也宣傳了正確的血培養(yǎng)采集、處理方法,進(jìn)一步減少了污染發(fā)生的可能,形成良性循環(huán),才能最大限度的減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對臨床診治的干擾。血培養(yǎng)分析質(zhì)量控制1.血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制包括:病人評估、檢測項目的選擇和申請、樣本采集、樣本運送、樣本接收和處理。病人評估要求:定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù),作為質(zhì)量評估(QA)指標(biāo):a按照推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。b超過推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。說明:一方面,血培養(yǎng)能為患者的診療提供關(guān)鍵信息,有十分重要的臨床價值;另一方面,血培養(yǎng)的污染問題難以完全解決,部分低危險患者的假陽性血培養(yǎng)結(jié)果將產(chǎn)生不利影響。因此要把握血培養(yǎng)的指征,保證血培養(yǎng)的質(zhì)量,正確分析其臨床價值。推薦一段時間內(nèi)采血培養(yǎng)2~3套,如果48~72小時后均未陽性報警,則可采集另外2~3套血培養(yǎng)。不建議把血培養(yǎng)作為療效監(jiān)測指標(biāo)每日采血培養(yǎng)。1.2血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的制定和培訓(xùn)要求:實驗室應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定血培養(yǎng)的SOP文件,并持續(xù)培訓(xùn),以確保臨床醫(yī)護(hù)人員能正確應(yīng)用、采集、保存、運送血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)包括:采血指征;采血時機;采血標(biāo)準(zhǔn)流程,包括采血部位、皮膚消毒方法、預(yù)防污染措施、采血次數(shù)與采血量等內(nèi)容;標(biāo)本的保存、運送要求;血培養(yǎng)結(jié)果報告及其臨床價值分析規(guī)則等。樣本采集要求:實驗室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本采集指南,并為采血者提供培訓(xùn)。定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):a血培養(yǎng)污染率(應(yīng)低于3%)b低于建議采血量的血培養(yǎng)所占比例c單瓶血培養(yǎng)所占比例d被拒收血培養(yǎng)所占比例樣本運送要求:血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡快送往實驗室,從標(biāo)本采集到運送到實驗室不得超過2小時。定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):送檢時間超過2小時的血培養(yǎng)所占比例。樣本接收和處理要求:實驗室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本的驗收規(guī)程,包括評估是否可被接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)、實驗室接收記錄和接種流程等。定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):拒收血培養(yǎng)標(biāo)本的臨床溝通文件及記錄。說明:標(biāo)本在送達(dá)實驗室后要馬上驗收。被拒收的標(biāo)本需立刻通知臨床。下列情況,血培養(yǎng)標(biāo)本可以被接受,但必須通報臨床血培養(yǎng)的標(biāo)本并不理想:培養(yǎng)瓶中標(biāo)本量不足;血培養(yǎng)的數(shù)量不夠;只有單瓶血培養(yǎng),血液僅在需氧瓶或厭氧瓶中培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)的數(shù)量超過推薦的標(biāo)準(zhǔn),也需要通報臨床可能發(fā)生采血導(dǎo)致的貧血,并且更容易分離出污染菌。培養(yǎng)瓶中標(biāo)本量是否合適,可以與未接種標(biāo)本的同類培養(yǎng)瓶通過秤重或肉眼觀察來判斷。2.血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制要求:對下列各項內(nèi)容,實驗室必須制訂相應(yīng)的SOP文件,做出明確而詳細(xì)的規(guī)定:a血培養(yǎng)微生物檢測步驟b菌株鑒定及藥敏試驗c結(jié)果可靠性的確認(rèn)d結(jié)果(包括陽性結(jié)果和陰性結(jié)果)的解讀e初級報告(染色結(jié)果)、二級報告(初步鑒定)及其與最終報告符合情況,不符合結(jié)果的分析、確認(rèn)以及與臨床溝通f可能出現(xiàn)的假陰性和假陽性結(jié)果鑒別規(guī)則定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):a專門的危機值報告制度以及相關(guān)記錄,能在1小時內(nèi)將重要結(jié)果通知臨床相關(guān)人員b需要修改的已經(jīng)通知臨床的血培養(yǎng)結(jié)果所占比例說明:其他一些臨床或?qū)嶒炇倚畔?zhǔn)確解釋血培養(yǎng)實驗結(jié)果,避免出現(xiàn)假陽性和假陰性是十分必要的,比如血培養(yǎng)的數(shù)量、采血培養(yǎng)前已經(jīng)使用抗菌藥物、WBC增多、其他感染部位的陽性培養(yǎng)結(jié)果、免疫抑制的類型和嚴(yán)重程度、常規(guī)血培養(yǎng)無法檢測到的苛養(yǎng)菌引起的感染或常規(guī)方法無法發(fā)現(xiàn)的苛養(yǎng)菌生長導(dǎo)致的血培養(yǎng)陽性等。3.血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制包括結(jié)果的報告與接收、記錄的管理與咨詢等。報告要求:血培養(yǎng)的報告在發(fā)出前必須核對,雙人雙簽;核對后的報告需立即與臨床溝通;報告需使用清晰、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語以減少被錯誤解釋的機率;實驗室主管需每日檢查更正的報告。更正報告的總結(jié)必須被定期檢查,作為實驗室質(zhì)量保證的一部分。QA指標(biāo):須定期與臨床溝通以發(fā)現(xiàn)可以改進(jìn)的機會,旨在
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