信息化條件下醫(yī)療保險管理安全與對策研究

信息化條件下醫(yī)療保險管理安全與對策研究信息化條件下醫(yī)療保險管理平安與對策研究

中圖分類號：F640文章編號：1009-2374〔2022〕17-0185-02DOI：10.13535/jki.11-4406/n.2022.17.090

現(xiàn)在我們生活在信息化迅猛開展的時代，醫(yī)保制度已經(jīng)走進了各個城鎮(zhèn)，這在一定程度上解決了人們看病難和貴的難題?？墒悄壳霸卺t(yī)保體制運行過程中，還存在諸多平安管理問題需要繼續(xù)解決，進而使醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)向前開展。對此，作者分析了在醫(yī)保管理中潛藏的平安問題，之后又探究了解決對策，具體如下：

1醫(yī)保管理中潛藏的平安問題

1.1欺報行為時有發(fā)生

首先，醫(yī)療機構(gòu)對基金進行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設(shè)的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的工程劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。

其次，持有醫(yī)?？ǖ娜藗?，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)?？ń杞o別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)?？ǘ嗳耸褂玫那闆r發(fā)生。

最后，經(jīng)常會發(fā)生多重報銷的情況?，F(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應(yīng)用傳統(tǒng)的方式進行結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一局部人員在各個地區(qū)進行重復(fù)的參保、屢次報銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)?；鸫罅康牧魇А?/p>

1.2未進行標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療效勞

首先，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，患者重復(fù)就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應(yīng)用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。

其次，弄虛作假的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報銷范圍的工程進行了更改，將它們變成了報銷工程，任意把眾多基診療目標(biāo)、醫(yī)保藥品、效勞設(shè)施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應(yīng)的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、成心犯罪等費用都?xì)w結(jié)成醫(yī)保費用進行結(jié)算。

1.3藥店進行違規(guī)售藥

首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化裝品、醫(yī)藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進行結(jié)算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟利益。還有一局部定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。

其次，為按照配售規(guī)定進行售藥。局部單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計量來對藥品進行調(diào)劑，還有局部單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導(dǎo)致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價、超適應(yīng)癥、重復(fù)和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有標(biāo)準(zhǔn)處方的管理，因此導(dǎo)致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現(xiàn)象發(fā)生。

最后，未嚴(yán)格對醫(yī)保進行管理。局部藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立獨自銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相合乎；部門藥店在對費用進行結(jié)算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細(xì)賬。

2對醫(yī)保進行平安管理的計劃

2.1對欺保行為進行處理

針對多人使用一張醫(yī)?？ㄟM行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應(yīng)用了不定期抽查、實地稽核、增強監(jiān)管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫(yī)保效勞行為進行了嚴(yán)格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有到達理想的效果。因此就可以利用指紋辨認(rèn)系統(tǒng)對參保人員進行身份認(rèn)證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認(rèn)證還能夠預(yù)防那些不具備訪問權(quán)的人員來對網(wǎng)絡(luò)資源進行訪問，進而使網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)得到愛護。而在目前的眾多應(yīng)用系統(tǒng)當(dāng)中，用戶的訪問控制以及身份認(rèn)證就是應(yīng)用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當(dāng)中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當(dāng)用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫忙下重新設(shè)置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，則用戶和國家的經(jīng)濟都會有相應(yīng)損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認(rèn)證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當(dāng)人在出生6個月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型?，F(xiàn)在指紋辨認(rèn)這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應(yīng)用指紋辨認(rèn)辦法來對人們進行身份認(rèn)證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J(rèn)證當(dāng)中潛藏的問題有效解決，避免多人使用一張醫(yī)保卡的情況，進而使醫(yī)保管理變得更加的平安。

2.2完善醫(yī)療效勞系統(tǒng)

對于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應(yīng)該應(yīng)用以下兩種方式進行管理：

首先，應(yīng)該對醫(yī)生工作站系統(tǒng)進行完善，不但要到達合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統(tǒng)進行應(yīng)用，有效實施動態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當(dāng)中查詢到患者的就診信息，示例診斷請款、診斷的次數(shù)、就診的時間和醫(yī)院、發(fā)生的費用、醫(yī)師處方等，在此根底上制定合理的治療計劃，預(yù)防浪費醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)?；鹱兊酶悠桨病?/p>

其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當(dāng)中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效辨別開，適當(dāng)增加相應(yīng)的警示管理功能，這樣就可以防止醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時發(fā)現(xiàn)藥物費用比規(guī)定數(shù)額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對疑似信息進行篩查，同時還要發(fā)展目的明確的現(xiàn)場稽核工作，針對那些未按照醫(yī)保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處分，進而使監(jiān)管效率得到真正提升。

2.3對定點藥店進行監(jiān)督管理

想要對定點藥店進行嚴(yán)格的監(jiān)督管理，就需要合理地適應(yīng)實施監(jiān)控這種系統(tǒng)，通過進銷存系統(tǒng)來管理供給商的信息、藥品采購和銷售情況、客戶、客戶回款和銷售退貨等，同時還要對這些功能進行進一步完善，這樣管理者就能夠掌握到藥店的實際運行情況，進而統(tǒng)一管理藥品，預(yù)防藥店將日用品、保健品和化裝品等銷售給醫(yī)保人員，進而使醫(yī)保管理更加平