一例心肺復(fù)蘇患者的護(hù)理討論

一例心肺復(fù)蘇患者的護(hù)理討論第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日

一例心肺復(fù)蘇患者的

護(hù)理討論武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例介紹何XX，女，68歲，住院號(hào)：788936，因無尿2天伴心慌、呼吸困難3小時(shí)入院，3年前曾于我院泌尿外科行腎窩造瘺置管術(shù)，2天前在家不慎將造瘺管脫落。以“慢性腎功能不全，急性左心衰”收治入院。12：25分患者入監(jiān)護(hù)室。入科患者呈端坐臥位，心電監(jiān)護(hù)示：室性心動(dòng)過速，心率152次/分，SpO292%，立即給予面罩加鼻塞雙通道給氧，動(dòng)脈血?dú)夥治黾爸行撵o脈穿刺。12：30分急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆貉?.5mmol/L第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例介紹12：40分患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴短暫抽搐。觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大固定，心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動(dòng)。護(hù)士立即給予胸外心臟按壓、開放氣道，球囊面罩加壓給氧，醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫及搶救藥物治療。12：50分患者恢復(fù)竇性心律，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，心率113次/分。瞳孔由大變小，光反射恢復(fù)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，冰帽降溫護(hù)腦，并緊急行床邊肝素化血液凈化治療（CRRT)。第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例介紹14:00患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，停用冰帽。第2日患者神志清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管給氧4l/min。

6小時(shí)后低鹽低脂飲食。每日行血液凈化治療，尿量逐漸恢復(fù)。第5日轉(zhuǎn)往腎內(nèi)科繼續(xù)治療。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)理疑點(diǎn)

導(dǎo)致心臟驟停的原因

CPCR中護(hù)士的站位與配合要求第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)理難點(diǎn)CPCR的操作要點(diǎn)基礎(chǔ)生命支持的后續(xù)治療腎功能不全合并高鉀血癥病人的飲食護(hù)理第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)理疑點(diǎn)

導(dǎo)致心臟驟停的原因第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日概念心臟驟停（cardiacarrest)是指心臟泵血功能的突然停止。心臟驟停的分類心源性心臟驟停非心源性心臟驟停第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟驟停的分類心源性心臟驟停是心臟驟停最常見且最重要的原因，其中以冠心病最常見，尤其是AMI的早期，其它如：先天性冠狀動(dòng)脈異常，心肌病，心肌炎等。非心源性心臟驟停嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。其它因素：創(chuàng)傷，窒息，中毒，藥物過量，電擊傷，溺水等呼吸衰竭導(dǎo)致呼吸停止。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟驟停的病因正常血清鉀3.5~5.5mmol/L。本病例患者血清鉀6.5mmol/L,為高鉀血癥造成血鉀升高的原因：

①攝入過多：高鉀飲食，靜脈輸注大量鉀鹽

②排出減少：a.腎功能衰竭少尿期

b.腎上腺皮質(zhì)功能減退c.長期使用潴鉀利尿劑第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理生理心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的發(fā)生是鈉離子內(nèi)流形成，而靜息電位時(shí)的極化狀態(tài)是鉀離子內(nèi)外不均勻造成的，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度是細(xì)胞外的30倍，而高鉀血癥時(shí)細(xì)胞膜外鉀離子濃度顯著升高，當(dāng)高于細(xì)胞膜內(nèi)的濃度時(shí)，鉀離子就無法外流，此時(shí)鈉離子也就無法內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電位無法產(chǎn)生，相當(dāng)于心肌停止工作，出現(xiàn)心臟驟停。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)致心臟驟停的原因第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日生命在于分秒之間心跳呼吸驟停后6～8秒鐘后出現(xiàn)深度昏迷；數(shù)秒至數(shù)十秒鐘后呼吸停止；約50～60秒時(shí)出現(xiàn)瞳孔散大；1～2分鐘瞳孔固定；在4分鐘內(nèi)進(jìn)行有效的復(fù)蘇，患者存活的可能性為50％；4～8分鐘大腦出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，患者存活可能性僅為10％；8分鐘后大腦出現(xiàn)不可逆損傷，即使心跳呼吸能夠恢復(fù)，大腦復(fù)蘇的可能性極小。

第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日概念心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitationCPR)是心肺復(fù)蘇技術(shù)的簡稱，是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。1985年第4屆全美復(fù)蘇會(huì)議強(qiáng)調(diào)心臟、呼吸驟停患者復(fù)蘇的成功并非指心搏和呼吸的恢復(fù)，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，故其效果在很大程度上取決于腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，從而將CPR的全過程稱之為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR)第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

CPCR中護(hù)士的站位與配合要求

護(hù)理疑點(diǎn)第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)士在心肺復(fù)蘇中既是醫(yī)生的助手，又是現(xiàn)場實(shí)施協(xié)調(diào)組織者，更可謂是發(fā)現(xiàn)病情變化、杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生的“哨兵”。復(fù)蘇中的每個(gè)環(huán)節(jié)、每項(xiàng)措施稍有疏忽就可能發(fā)生不可彌補(bǔ)的損失。這就強(qiáng)調(diào)了護(hù)士與醫(yī)生配合默契，有效的站位能使操作得心應(yīng)手，更能提高復(fù)蘇搶救質(zhì)量。護(hù)士是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日CPCR定位搶救程序第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)士在CPCR搶救過程中的定位配合

CPCR程序受到來自主客觀多重因素的影響和制約,要準(zhǔn)確把握CPCR程序,遵循因地制宜、因人因病而異的準(zhǔn)則，堅(jiān)持以專科急救特點(diǎn)為主，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在復(fù)蘇過程中應(yīng)觀察及時(shí)、判斷準(zhǔn)確、操做規(guī)范、熟練掌握CPCR搶救程序,才能真正做到以變應(yīng)變,變有序?yàn)橛杏?。第十九頁，共五十二頁?022年，8月28日護(hù)理難點(diǎn)CPCR的操作要點(diǎn)第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)代臨床心肺復(fù)蘇技術(shù)的三個(gè)組成部分

基礎(chǔ)生命支持（BasiclifesupportBLS）高級(jí)生命支持（AdvancedlifesupportALS）持續(xù)生命支持（ProlongedLifesupportPLS）第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)代臨床心肺復(fù)蘇技術(shù)的三個(gè)組成部分

基礎(chǔ)生命支持（BasiclifesupportBLS）任何首先發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停者（第一目擊者）都應(yīng)立即進(jìn)行BLS,BLS必須爭分奪秒，越快越好。

第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)生命支持（BLS）的程序

A.氣道（Airway）開放B.通氣（Breathing）人工呼吸C.胸外按壓（Circulation）建立循環(huán)第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日A.氣道開放介紹三種方法：托頜法仰頭抬頸法仰頭舉頦法

患者的下頜與耳垂的連線與地面呈90°基礎(chǔ)生命支持（BLS）第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日B.

人工呼吸

口對(duì)口人工呼吸：在保持病人呼吸道暢通和張口狀態(tài)進(jìn)行。一手捏住病人的鼻孔，搶救者深吸一口氣，張開口緊貼病人的嘴向其口內(nèi)吹氣，直至胸廓上抬?；A(chǔ)生命支持（BLS）

第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)面罩人工呼吸球囊面罩人工呼吸

注意保持呼吸道暢通有自主呼吸時(shí)擠壓氣囊應(yīng)與病人呼吸同步吸氣時(shí)擠壓氣囊按壓氣囊時(shí)間與放松氣囊時(shí)間為1：1.5B.

人工呼吸基礎(chǔ)生命支持（BLS）第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日C.循環(huán)支持(胸外按壓)病人仰臥、頭頸部、軀干平直，雙手放于軀干兩側(cè)。如果患者面部朝下，應(yīng)將患者整體翻轉(zhuǎn)，避免軀干扭曲。急救人員位于患者的一側(cè)?；A(chǔ)生命支持（BLS）體位第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日C.循環(huán)支持(胸外按壓)正確的胸部按壓技術(shù)首先簡化按壓的部位，手掌跟部放置于兩側(cè)乳頭連線之間的胸骨中央位置，兩只手掌平行，手指伸展或交叉，保持不緊貼于胸部上。手肘固定，手臂伸直，施救者肩部直接位于其手掌上方，按壓深度為4-5cm。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日C.循環(huán)支持(胸外按壓)

有效的胸部按壓必須為心臟和大腦提供足夠的血流量，有效的血流量與按壓的深度和頻率密不可分。每次按壓后讓心臟胸腔回復(fù)是為了讓血液回流到心臟，給心臟充血。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

一只手的掌根緊貼按壓點(diǎn)，手指與掌心均應(yīng)抬起，不得貼附于胸壁。另一手掌重疊在第一只手上（或雙手手指交叉在一起，如圖所示）。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日胸外按壓操作24字要訣

位置固定垂直用力快壓快抬手不離開寧快勿慢幅度適當(dāng)基礎(chǔ)生命支持（BLS）第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)理難點(diǎn)

基礎(chǔ)生命支持的后續(xù)治療第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

心肺復(fù)蘇后，由于各臟器各系統(tǒng)血液灌注不足和缺氧，必然會(huì)引起組織細(xì)胞不同程度功能損害或再灌注損傷。?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至發(fā)生MOF。因此加強(qiáng)復(fù)蘇后續(xù)治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對(duì)于穩(wěn)定各臟器功能降低死亡率顯得尤為重要。

第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

護(hù)士在不影響CPCR情況下應(yīng)盡早實(shí)施頭部降溫。在初期復(fù)蘇后5min可以用冰槽或冰帽保護(hù)大腦，循環(huán)穩(wěn)定后再輔助以體表降溫。臨床上單純使用冰塊外敷于頭部作腦部亞低溫治療，常常是難以達(dá)到降溫效果。環(huán)境溫度也不可忽視，應(yīng)在18~20℃左右。在亞低溫（32~34℃）治療中，護(hù)士一般監(jiān)測直腸肛門溫度，需考慮到腦溫高于直腸溫度1.1℃。腦復(fù)蘇第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

避免低血壓

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測維持循環(huán)功能第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

輔助機(jī)械通氣

監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?/p>

盡早脫機(jī)拔管維持呼吸功能第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

酸中毒破壞血腦屏障，加重腦循環(huán)障礙，誘發(fā)和加重腦水腫。

酸中毒使心肺復(fù)蘇后呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定。

酸中毒是腦復(fù)蘇失敗的重要因素。糾正酸中毒第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日

留置導(dǎo)尿管，以計(jì)算每小時(shí)尿量和精確計(jì)算出量

速尿可以維持尿量，以免發(fā)生腎臟衰竭

謹(jǐn)慎應(yīng)用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的

藥物

進(jìn)行性加重的腎功能衰竭，需要進(jìn)行血液透析治療防治腎功能衰竭第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日積極治療原發(fā)病

血液凈化是指把患者的血液引出體外，并通過一種凈化裝置除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。血液凈化第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日護(hù)理難點(diǎn)腎功能不全合并高鉀血癥病人的飲食護(hù)理第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日飲食指導(dǎo)（宜）

宜食含低蛋白、高糖的食物，選用生物利用度高的蛋白質(zhì)，如乳類、蛋類、瘦肉、魚、雞等。含糖量高的食物：如蜂蜜、葡萄糖、甜果汁等。宜吃新鮮蔬菜、水果。補(bǔ)充維生素及葉酸等。宜用植物油，但不限脂肪攝入量。第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日飲食指導(dǎo)（忌）

浮腫尿少，忌鹽、忌鉀，忌食過咸食物（咸魚、咸菜、榨菜等）、高鉀食物（海帶、紫菜、蘑菇、土豆、蓮子、瓜子、瘦牛肉等）忌辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、咖啡、酒、橙汁、可可等。忌公雞、鵝、豬頭肉、海鮮等發(fā)物。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

心肺復(fù)蘇新進(jìn)展第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日《2010`AHACPR指南》關(guān)鍵點(diǎn)：突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓保證胸外按壓的頻率和深度最大限度地減少中斷避免過度通氣保證胸廓完全回彈第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇程序變化：

C-A-B代替A-B-C

2005（舊）：A-B-C

即：A開放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓

首先開放氣道，檢查是否有正常呼吸，2次通氣后再做30次胸外按壓2010（新）：C-A-B

即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸

胸外按壓先于通氣第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

簡化操作程序

取消“一聽二看三感覺”2005（舊）：開放氣道實(shí)施時(shí)CPR的前提。氣道開放后，通過“一聽二看三感覺”來評(píng)估呼吸。評(píng)估沒有呼吸心跳后，再進(jìn)行胸外按壓。2010（新）：CPR中不再有“一聽二看三感覺”。30次胸外按壓后，單人搶救者開放被救者的氣道，并給予2次通氣。

按照C-A-B的順序，對(duì)于沒有意識(shí)，呼吸或不能正常呼吸的成人，應(yīng)首先給予胸外按壓,然后開放氣道，2次通氣。第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

胸外按壓頻