鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作考核評價制度標準

一、第一階段工(50分要求在2011年12月31日前啟動以下工作：（一）成立管理年活動領導小組，院長為第一責任人，認真履行職責。指定專（兼）職人員負責具體工作。（5分）（二）按照有關要求，結合實際，制定本院管理年活動實施方案，內容、措施具體，目標、任務明確。分（三）召開本院管理年活動啟動會議，全面動員和安排，職工對管理年活動目標、要求知曉率。（15分）（四）通過橫幅、板報、宣傳欄、電子屏幕等形式開展管理年活動宣傳。分（五）及時收集并上報本單位管理年活動的進展、成效和基本經驗。資料齊全、歸檔管理。（10分二、第二階段工作（900分要求在2011年1月1日12月31日開展以下工作：（一）公共衛(wèi)生服務管理160分）嚴格執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務管理規(guī)定》。1、公衛(wèi)辦設置10分）按要求配置公衛(wèi)辦人員、業(yè)務用房和相關設備設施，落實公共衛(wèi)生工作人員待遇。2、傳染病疫情報告與管理20分）（1）設立傳染病診室，負責接、留驗傳染病人和疑似傳染病人。分）（2）建立傳染病登記簿和實驗檢測（包括肺結核檢測）結果登記本，各項填寫清晰完整。（3分（3）及時收集、登記、核實并法定時限進行疫情信息的網絡直報。分

（4）按照責任分工，落實霍亂結核病、艾滋病、血吸蟲病等重點傳染病的防治措施。（7分3、免疫規(guī)劃（分）（1）預防接種門診有候種室、種室，各室有明顯的標識。分（2）對兒童預防接種工作實行息化管理。轄區(qū)內目標兒童預防接種相關信息計算機錄入、管理率100%。（10分（3）按照《疫苗流通和預防接管理條例》要求，做好疫苗的接收、儲運、分發(fā)和使用工作。冰箱、冷柜專人管理，疫苗按品種、批號、效期分類碼放，溫度記錄完整。分（4）預防接種卡、證、冊齊全兒童免疫規(guī)劃疫苗全程接種率以鄉(xiāng)為單位大于9％。（10分4、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置10分（1）建立和落實突發(fā)公共衛(wèi)生件報告制度，值班和工作記錄完整。分（2）協(xié)助縣級衛(wèi)生行政部門和病預防控制機構開展調查、采樣、處置，落實相關防控措施。（5分）5、婦幼衛(wèi)生工作50分（1）每月召開一次村級保健人例會，掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健基本情況，專干下基層時間每月不少于15天，時建立轄區(qū)孕產婦保健手冊，正確、完整填寫工作相關表、卡、冊，定期上報婦幼衛(wèi)生工作信息報表。（11）（2）按規(guī)定完成孕情掌握、產檢查、產后訪視，落實高危孕產婦建卡、追蹤管理和指導選擇分娩地點任務。負責產后42—56天健康檢查。孕情掌握率大于95%，高危孕產婦管理率達。（12分）（3）做好新生兒訪視7歲下兒童“、2、1定期體檢或生長發(fā)育監(jiān)測工作。對兒童體檢中所發(fā)現的體弱兒童進行專案管理。專案管理率達60%以。（10分）

（4）開展住院分娩技術服務的鎮(zhèn)衛(wèi)生院，達到愛嬰鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準，其產科建設符合《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產科建設指導標準》要求。分（5）實行孕產婦分級管理，杜截留高危孕產婦。批準開展剖宮產的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產率控制在25%以內。（6分）（6）宣傳動員并協(xié)助開展新生疾病篩查、產前篩查與診斷?！冻錾t(yī)學證明》的發(fā)放與管理規(guī)范。（5分）6、農村健康教育10分（1）利用農村有線廣播、宣傳窗、農民技術學校、衛(wèi)生科普趕集和民族傳統(tǒng)節(jié)目等開展健康教育。（3分）（2）開展傳染病、寄生蟲病、性非傳染性疾病、地方病、職業(yè)病防治知識宣傳。分）7、村衛(wèi)生室管理10分（1）實施以公共衛(wèi)生服務為重的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化，加強轄區(qū)內鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)管，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，統(tǒng)籌安排工作任務。分）（2）按照《湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)生從公共衛(wèi)生服務勞務補助辦法》要求，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務績效考核及勞務補助發(fā)放工作。分）8、公共衛(wèi)生管理10分（1）掌握轄區(qū)餐飲單位及從業(yè)員本底，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生建立農村聚餐信息登記制度并及時上報，對農村聚餐活動開展檢查與指導。分）（2）按《醫(yī)療廢物管理條例》求，對轄區(qū)內村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物處置情況進行監(jiān)管。分）（二）臨床診療服務管理300分）

1、醫(yī)療質量管理60分（1）院長為醫(yī)療質量管理第一任人，結合實際，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫(yī)療質量監(jiān)管工作，行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。分）（2）落實醫(yī)療質量安全管理核制度（醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），相關人員知曉率100％。（10分（3）在縣級衛(wèi)生行政部門組織導下，制定并落實醫(yī)療質量管理措施、醫(yī)療質量檢查評價標準，醫(yī)療質量分析講評制度。定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質量檢查、講評、通報，整改措施落實。（10分（4）嚴格執(zhí)行湖南省《鄉(xiāng)村醫(yī)機構醫(yī)療文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。隨機抽查在架病歷（按總數的10%抽，抽檢總數不超過20份或病案（份）格率為100%，病歷優(yōu)良率≥90，入、出院診斷符合率≥90％。處方合格率≥90％，臨床診斷記載比例達100%（20分（5）加強手術病例醫(yī)療質量管。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%無菌手術切口感染率≤1%分）（6）加強門（急）診管理，配常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態(tài)。分）2、醫(yī)療安全管理50分（1）按照有關法律法規(guī)要求，對醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經常性地開展醫(yī)療服務安全教育，定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析（每季度一次）。分（2）制定并落實醫(yī)療糾紛和投受理、調查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負責。（15分（3）衛(wèi)生院與個人簽訂醫(yī)療質與醫(yī)療安全責任狀，責任分解到人，實行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任制和責任追究制。（10分）

（4）制定并落實醫(yī)療事故防范案和處理預案，及時上報醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為。報告率100％（15分）3、“三基”訓練40分按照“三嚴”要求，加強醫(yī)務人員“三基”訓練。（1）建立三基"培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。（5分）（2）每季度組織一次“三基”論考試，每半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。（5分（3）隨機抽查醫(yī)護人員“三基理論考試合格率≥80%。分）（4）隨機抽查醫(yī)護人員“三基技能考核合格率≥80%。分）（5）每位醫(yī)師能熟練掌握并規(guī)使用農村適宜技術以上。（10分）4、護理管理（分）（1）根據衛(wèi)生院規(guī)模，設置護管理負責人或護理部。護理人力配置符合有關規(guī)定，能滿足臨床需求。分）（2）建立并落實各項護理工作度、護士崗位職責和工作標準、常見病多發(fā)病護理常規(guī)以及常用護理技術操作程序等。分（3）基礎護理合格率≥％分）（4）定期對護理質量進行檢查評價。分）（5）制定并落實護理人員培訓劃，包括院內培訓、學歷教育、上級醫(yī)院進修培訓和外出參觀學習等。分）5、中醫(yī)藥管理30分）

（1）中醫(yī)科的設置、設備配備中醫(yī)藥專業(yè)人員的配置等符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務管理基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科建設標準》。（10分）（2）提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務運用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病35種以上。（10分（3）在醫(yī)療臨床及康復保健服中運用中藥和中醫(yī)藥適宜技術5種上。能提供100種成藥和300種以上的中藥飲片。分）6、臨床用藥管理30分（1）抗菌藥物使用管理（共15）。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫(yī)囑嚴格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用，三種以上禁用。對使用三級抗菌藥物的病人必須有上級醫(yī)院專家會診或本院醫(yī)生會診討論記錄3）。抽查住院病歷和出院病歷各份，抗菌藥物的選用、改用、停用必須有記錄10分）。外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄（2分（2）嚴格掌握糖皮質激素臨床用適應癥。分別抽查份門診處方和10份病歷，合格率達90%。分。（3）加強特殊藥品的管理（共5分）落實毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，有特殊藥品處方權醫(yī)師和藥學人員簽字樣本備案3分）對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查張?zhí)厮幤诽幏?分）

（4）有藥品不良反應報告處理度，并詳細記錄。（4）7、臨床用血管理10分落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及紀錄。8、消毒隔離（分）（1）執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法，落實無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。做好常規(guī)消毒和無菌物品的保管工作。分）（2）按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械必須消毒、毀形、焚燒。（10分（三）財務及設備設施管理（100分）嚴格執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理辦法》。1、財務機構、會計、出納的設符合規(guī)定要求。分）2、院長熟悉財務管理，能根據務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施支出經費一支筆簽批制度。分）3、實行統(tǒng)一收費制度。衛(wèi)生院下設分院、門診部均納入統(tǒng)一收費管理。一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續(xù)齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。分）4、建立規(guī)范的經濟活動決策機和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。分）5、購置設備必須經過可行性論，并履行審批手續(xù)。（10分）6、藥品、材料、設備等物資采，按規(guī)定應公開招標的項目實行公開招標，規(guī)范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。分

7、嚴格執(zhí)行國家價格政策，向會公開收費項目和標準，為患者提供費用查詢服務。分）8、加強經營管理，業(yè)務收入合增長，適當控制藥品收入比例，年度收支有結余，每年按總收入的8％提取事業(yè)發(fā)展基金。（10分）9、制定公平、公開、合理的績分配方案。對全院職工的服務質量、工作數量、工作效率和服務態(tài)度等進行月度和年度考核。職工工資、獎金與工作績效掛鉤，不得將個人收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。分（四）新型農村合作醫(yī)療管理60分）1、基礎工作（分）（1）設立合作醫(yī)療工作機構，備工作人員，安排有工作用房和辦公設施。分（2）按照規(guī)范設置合作醫(yī)療專補償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱。（5分2、醫(yī)療費用控制工作（分）（1）《湖南省新型農村合作醫(yī)基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫(yī)療限制補償的診療項目范圍》上墻公開。（5）。（2）醫(yī)務人員對《目錄》外用和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執(zhí)行率100％。（5分（3）執(zhí)行與縣級新農合管理部簽訂的定點醫(yī)療機構協(xié)議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和床日費用。（15分）（4）參合農民自費藥品和自費療項目費用控制在住院總費用的5％以內，住院費用可報銷比例達95％（15分）3、費用補償審核工作（分）

（1）嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療費用補初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。（5分）（2）住院費用報銷資料收集齊，包括參合住院病人身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、住院醫(yī)藥費發(fā)票、住院費用詳細清單。分）（五）人員及執(zhí)業(yè)管理（100分1、人才培養(yǎng)（分）（1）人員配備合理，滿足工作要。衛(wèi)生技術人員占職工總數的90%以上。（8分）（2）制定人才培養(yǎng)和梯隊建設5年規(guī)。有計劃地選拔培養(yǎng)相關專業(yè)人員。（4分）（3）完成上級下達的選派衛(wèi)生術人員參加培訓的任務。分（4）制定激勵和約束機制，鼓在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。（5）2、依法執(zhí)業(yè)（分）（1）定期開展衛(wèi)生管理法律、規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)的培訓學習，原則上為每月一次，并進行考試考核。（10分）（2）按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可》和《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》依法核準的執(zhí)業(yè)地點、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。分（3）下設分院和門診部必須經地衛(wèi)生行政部門設置審批和執(zhí)業(yè)登記許可。分（4）按照《湖南省各級綜合醫(yī)手術分類及批準權限規(guī)范》要求，加強手術項目管理，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目?？绲燃?、跨類別手術經過當地衛(wèi)生行政部門的審核批準，并有批文備查。分（5）按照《醫(yī)師外出會診管理行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會診行為，手續(xù)齊全，責任明確。（5分）

（6）不得使用非衛(wèi)生技術人員事診療活動。暫未取得執(zhí)業(yè)資格的人員只能在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師指導下工作。分）（7各類醫(yī)療專業(yè)人員必須取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現象。分）（8）從事母嬰保健技術服務的員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。分）（9）護理人員取得《護士執(zhí)業(yè)書》，其他衛(wèi)生技術人員取得相應資質。分）（六）服務行為管理100分）1、醫(yī)德醫(yī)風（分）（1）按照《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。分（2）滿意度調查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民衛(wèi)生院服務滿意度≥80%，病人對醫(yī)療服務滿意度≥。（10分2、服務態(tài)度（分）（1）醫(yī)務人員著裝整潔、規(guī)范佩戴統(tǒng)一胸牌，堅守工作崗位。分（2）主動、熱情、周到、耐心務，服務用語文明、規(guī)范，體現“以病人為中心”的服務理念。（5分（3）尊重服務對象的知情同意和選擇權。接種自費疫苗、使用特殊貴重藥品、開展特殊檢查（含新農合病人自費藥品及診療項目）、手術、住院、留院觀察等征得患者（親屬）的同意。（5分3、服務流程（分）門（急）診和住院部布局合理，根據衛(wèi)生院規(guī)模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環(huán)節(jié)簡化，服務流程合理、便捷。

4、服務環(huán)境（分）（1）衛(wèi)生院標牌、各種服務標、指示牌規(guī)范、清楚、醒目，符合要求。分（2）服務環(huán)境和設施清潔、舒、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診取消站立等候配候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。分（3）院內廁所