傳染性非典型肺炎與醫(yī)院內(nèi)感染

傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS－COV）引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（SARS）。2020/11/31臨床上以發(fā)熱、乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影；實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档停豢咕幬镏委煙o效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。2020/11/32截止2003年8月7日，全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例，依據(jù)報告病例計算的平均病死率達到了9.3%。（我國累計報告非典型肺炎臨床診斷病例5327例，累計治愈出遼率4959例，死亡349例，病死率6.55%）。目前尚無有效的疫苗或藥物預(yù)防方法。2020/11/33一、病原體2003年4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布經(jīng)全球10個國家12個頂級實驗室聯(lián)合攻關(guān)，發(fā)現(xiàn)了引起本次SARS的病原體為新型的冠狀病毒（SARS－COV）。經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。2020/11/34該病毒包括三個群，第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。2020/11/35作為一種新的冠狀病毒，SARS－COV可被歸為第四群。該病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘，75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機溶劑敏感，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯消毒劑5分鐘可以滅活病毒。2020/11/36二、流行過程SARS是一種新的急性傳染病，國家衛(wèi)生部命名為傳染性非典型肺炎，并列入法定管理傳染病。傳染病的發(fā)生與流行，必須具備傳染源、傳播途徑和易感人群三個基本環(huán)節(jié)，只有三個環(huán)節(jié)同時存在，才能形成流行過程。采取有效措施，切斷傳染鏈中的任何一個環(huán)節(jié)，其流行過程即告終止。2020/11/37⒈傳染源：現(xiàn)有資料表明，SARS患者是最主要的傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強，在發(fā)病的第二周最具傳播力。通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強，特別是持續(xù)高熱，頻繁咳嗽，出現(xiàn)ARDS時傳染性較強。退熱后傳染性迅速下降，尚未出現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。2020/11/38并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（超級傳播現(xiàn)象，如廣州周某，連續(xù)傳播數(shù)代病人，共92人，其中醫(yī)務(wù)人員67人），但有的患者卻未傳播一人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的患者，不但較其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成為超級傳播者。造成超級傳播的機制還不清楚，但肯定與所接觸的人群對該病缺乏起碼的認識及防護不當有關(guān)，超級傳播者的病原是否具有特殊的生物學特征尚不清楚。2020/11/39⒉傳播途徑⑴近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播緊重要的途徑。2020/11/310⑵氣溶膠傳播是空氣傳播的另一種,易感者可以在未與SARS患者見面的情況下，有可能因為吸了了懸浮在空氣中含有SARS－COV的氣溶膠所感染。2020/11/311⑶接觸傳播：直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，經(jīng)口鼻粘膜、眼結(jié)膜而傳播。SARS病毒可能經(jīng)過結(jié)膜而傳播。SARS病毒可能經(jīng)過結(jié)膜傳播是其傳播方式之一。2020/11/312⑷尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心。尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS－COV。2020/11/313⑸影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素。改善通風條件，良好的個人衛(wèi)生習慣和防護措施，會使傳播的可能性大大降低。2020/11/314⒊人群易感性⑴一般認為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。⑵感染SARS病源后，已證實可以產(chǎn)生體液免疫，但其持續(xù)時間及其對機體的保護作用，以及流行病學意義均有待深入研究。⑶細胞免疫狀況目前仍無明確報道。2020/11/315三、流行特征⒈聚集性發(fā)病：去冬今春SARS8暴發(fā)流行具有明顯的群體發(fā)病特征，表現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)感染和家庭內(nèi)感染。⒉遠距離傳播：由于本病的傳染源是人，在交通工具高度發(fā)達的今天，遠距離傳播是本病傳播的一個鮮明的特征。自2002年11月16日廣東佛山出現(xiàn)首例病人，2002年2月SARS已呈現(xiàn)全球流行態(tài)勢。2020/11/316⒊高速度傳播：盡管WHO和各國政府都采取了一系有效的遏制手段，但在短短的幾個月時間里，本病仍然波及全球32個國家和地區(qū)，臨床診斷病例8422例。⒋醫(yī)院內(nèi)傳播：包括醫(yī)院人員、醫(yī)院就診病人和探視家屬的發(fā)病比例高是本病的又一個顯著特點。2020/11/317⒌超級傳染源傳播：超級傳染源是本病傳播中的一個獨特現(xiàn)象，WHO定義感染10名或以上其它人的SARS病人為超級傳染源。⒍多途徑傳播。2020/11/318⒎成人發(fā)病多：該病患者以青壯年為主，主要發(fā)病年齡在20～60歲之間，其中20～29歲所占比例最高，9歲以下兒童病例極少。男女性別間發(fā)病無顯著差異。⒏老人預(yù)后差：資料表明，病死率與年齡和有無基礎(chǔ)病明顯相關(guān)，≥65歲其死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)45%。2020/11/319四、臨床特征⒈流行病學史：SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行病學接觸史，即有被傳染／或傳染他人的可能性或證據(jù)。2020/11/320⒉臨床表現(xiàn)：⑴潛伏期：SARS潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2～10天。⑵臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀：2020/11/321①發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。2020/11/322②呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。可能胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。③其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。2020/11/323⒊體征：SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。⒋一般實驗室檢查（略）⒌胸部影像檢查（略）⒍特異性病原學檢查（略）SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當程度上屬于排除性診斷。2020/11/324五、分診類別：在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應(yīng)處理。⒈不是SARS者：可以排除SARS診斷，進入正常診療程序。⒉不像SARS者：但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。2020/11/325⒊疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能做出臨床診斷，留院觀察，收入單人觀察室。⒋臨床診斷者：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據(jù)，收治SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。⒌確定診斷者：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學證據(jù)支持。收到SARS定點醫(yī)院，可置多人病房。2020/11/326六、預(yù)防與控制SARS已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》法定傳染病進行管理，是需要重點防治重大傳染病之一。要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確?！八谋！贝胧┞鋵嵉轿?。強調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播。2020/11/327⒈社區(qū)人群綜合性預(yù)防要點：⑴開展多種途徑的宣傳活動，使群眾正確認識SARS，了解此病的特征與科學預(yù)防方法，不輕信傳言，減少盲目的恐慌。⑵保持良好的個人衛(wèi)生習慣，打噴嚏、咳嗽和清潔鼻子后要洗手。洗手后用清潔的毛巾和紙巾擦干。不要共用毛巾。2020/11/328⑶經(jīng)常打開所有窗戶，促進空氣流通，勤洗澡，勤打掃衛(wèi)生，勤曬衣服和被褥等。⑷避免前往空氣流通不暢、人口密集的公共場所，減少群眾性集會。如果疾病流行時一定要去這些地方，要戴口罩。2020/11/329⑸經(jīng)常到戶外活動，呼吸新鮮空氣，保持良好心態(tài)，充足休息、減輕壓力和避免吸煙，根據(jù)氣候變化增減衣服，增強身體的抵抗力。⑹注意均衡飲食，多食富含維生素A、C和抗氧化食品，如茄子、玉米、南瓜、西紅柿、胡蘿卜、柑桔和深色蔬菜，適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋、乳、魚、肉等。勤飲水，多喝綠茶，少吃辛辣刺激性食物，不生吃魚、蝦、海蠣等，拒食野生動物，不暴飲暴食。2020/11/330⒉衛(wèi)生部網(wǎng)站推薦公眾預(yù)防傳染性非典型肺炎指導原則最有效的預(yù)防措施：生活、工作場所通風；注意個人衛(wèi)生。2020/11/331其他有效措施：⑴不與患者或疑似患者接觸；⑵用肥皂和自來水（流動的水）洗手。部分場合有效的預(yù)防措施：在人群密度高或不通風的場所內(nèi)戴口罩（12～16層）。2020/11/332尚未肯定預(yù)防效果的措施：⑴服用中、西藥物；⑵室內(nèi)使用熏香；⑶使用干擾素噴喉、鼻。2020/11/333無預(yù)防效果的措施：⑴露天場所戴口罩；⑵以注射方式給藥的“預(yù)防性”制劑（如：丙種球蛋白等）。2020/11/334⒊醫(yī)院的消毒與隔離傳染性非典型肺炎是一種新的傳染病，可通過近距離空氣飛沫、接觸病人分泌物傳播。據(jù)統(tǒng)計，在接觸非典患者的一線醫(yī)護人員中，感染率高達38%，因此做好非典的消毒隔離與防護，對于防止院內(nèi)交叉感染，有效控制疾病傳播，保護醫(yī)務(wù)人員健康，避免醫(yī)院成為新的疫源地具有極為重要的定義。2020/11/335⑴醫(yī)院的消毒①病房的空氣消毒A.在病房有人的情況下可采用以下消毒方法：a.循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒：這類消毒和采用紫外線殺菌，加以過濾系統(tǒng)，可有效地殺滅空氣中的微生物，濾除空氣中的帶菌塵埃。2020/11/336b.靜電吸附式空氣消毒機消毒：這燈消毒機采用靜電吸附原理，加以過濾系統(tǒng)，不僅可過濾和吸附空氣中帶菌的塵埃，也可吸附微生物。2020/11/337注意事項：

自然風的通風對流是最有效的空氣消毒方法，自然通風不良的，則必須安裝足夠的通風設(shè)施（排氣扇）。

對有人的房間進行消毒時，必須采用對人無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法，故不可使用臭氧消毒機和化學消毒劑薰蒸或噴霧消毒，也不宜采用紫外線燈照射。

食醋和乳酸薰蒸均難達到空氣消毒的要求，故不宜采用。2020/11/338B.在病房無人情況下：a.紫外線燈照射消毒，每次不少于1小時，每天2－3次；b.0.5%過氧乙酸噴霧，20－30ml/m3，作用30分鐘；③3%過氧化氫噴霧，20－40ml/m3，作用60分鐘；④有效氯1500mg/L的含氯消毒劑噴霧，20－30ml/m3，作用30分鐘。⑤將過氧乙酸稀釋成15%水溶液，用量按7ml/m3計算，加熱蒸發(fā)，薰蒸時間2小時。2020/11/339注意事項：

所用消毒劑必須有衛(wèi)生部的衛(wèi)生許可批件，且在有效期內(nèi)。

消毒時室內(nèi)不得有人，密閉門窗進行噴霧，噴霧完畢，達到消毒作用時間后，方能開門窗通風。2020/11/340

甲醛有致癌作用，不宜用其薰蒸消毒空氣。

應(yīng)用過氧乙酸、過氧化氫消毒時，空氣的濕度越大，殺菌效果越好。

過氧乙酸、過氧化氫有腐蝕性和漂白作用，達到消毒作用的時間后，應(yīng)立即通風換氣。2020/11/341②地面和物體表面消毒A.地面要濕式拖掃，用0.1%過氧乙酸拖地或0.2%～0.5%過氧乙酸噴灑或500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑噴灑（拖地）。拖把應(yīng)專用，不得混用。使用后，用上述消毒劑浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干備用。2020/11/342B.房間門口、病區(qū)出入口可放置浸有2000mg/L有效氯的腳墊，不定時補充噴灑消毒液，保持腳墊濕潤。C.桌、椅、柜、門（門把手）、窗、病歷夾、醫(yī)療儀器設(shè)備（有特殊要求的除外）等物體表面可用0.2%～0.5%過氧乙酸或500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。2020/11/343③其它物品消毒及處理A.病人排泄物、分泌物的消毒處理a.醫(yī)院應(yīng)當設(shè)有污水處理系統(tǒng)。設(shè)有污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，病人排泄物、分泌物、嘔吐物等可直接入污水池，適當增加污水處理消毒劑的投藥量，保證污水處理的余氯含量大于6.5mg/L。b.無污水處理設(shè)施的醫(yī)院，病人排泄物、分泌物、嘔吐物則應(yīng)按下述方法進行處理：2020/11/344

使用漂白粉：1份漂白粉（10%漂白粉乳液）＋4份污物，混勻，消毒2小時。

使用優(yōu)氯凈：1份優(yōu)氯凈＋12份污物，混勻，消毒2小時。2020/11/345

每病床須設(shè)置加蓋容器，裝足量1500mg/L～2500/L有效氯溶液，用作排泄物、分泌物的隨時消毒。將排泄物、分泌物直接放入消毒液中，作用時間為30～60分鐘。

將消毒后的污物倒入廁所，便器、便盆等每天用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡半小時。2020/11/346B.病人使用物品消毒a.病人均用一次性餐具，剩余食物消毒后處理。b.呼吸治療裝置使用前應(yīng)當進行滅菌或高水平消毒，盡量使用一次性管道，重復(fù)使用的各種管道應(yīng)當在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡，浸泡30分鐘后再清洗，然后進行滅菌消毒處理。滅菌可用2％戊二醛浸泡10小時以上。2020/11/347c.每個診室、病房備單獨的聽診器、血壓計、體溫計等物品，每次用后即消毒，體溫計用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計用0.2％過氧乙酸或75%乙醇消毒擦拭。d.病人離開救護車后，應(yīng)當立即對車內(nèi)空間及擔架、推車等運載病人的交通工具及用具用0.5%過氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。2020/11/348C.污水污物處理a.病人的生活垃圾要用雙層黃色垃圾袋盛裝，及時進行無害化處理，避免造成污染。b.使用后的隔離衣褲、口罩、帽子、手套、鞋套及其它廢棄物及時分類、消毒、處理，存放容器必須加蓋，避免污染。棉質(zhì)衣、被、帽子、口罩等，可用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘消毒，亦可用壓力蒸汽121℃，20分鐘滅菌后再清洗。c.現(xiàn)階段污水處理可以適當增加藥物投放量，使總余氯量≥6mg/L。2020/11/349D.尸體處理死亡病人尸體用0.5%過氧乙酸溶液浸濕的棉球或紗布堵塞人體孔道后，再用0.5%過氧乙酸溶液浸濕的雙層布單嚴密包裹后盡快火化。E.終末消毒病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，房間必須進行終末消毒。2020/11/350⒋傳染性非典型肺炎治療中醫(yī)務(wù)人員的防護要點⑴選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS患者是避免醫(yī)院內(nèi)感染的前提。2020/11/351圖片12020/11/352圖片22020/11/353⑵建立、健全院內(nèi)感染管理組織，制定醫(yī)院內(nèi)預(yù)防SARS的管理制度，嚴格消毒，落實醫(yī)務(wù)人員個人防護措施，促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的個人衛(wèi)生習慣，是防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)SARS傳播的基本措施。⑶根據(jù)分級防護原則，正確穿戴防護物品，其中以防護口罩與手套最為重要。2020/11/354①防護物品穿戴流程從清潔區(qū)進入半污染區(qū)前：洗手→戴工作帽→戴防護口罩→穿防護服→換工作鞋襪從半污染區(qū)進入污染區(qū)前：洗手→戴一次性工作帽→戴一次性外科口罩→戴防護眼鏡→穿隔離