消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

消毒滅菌效果、

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測管理咸陽市中心醫(yī)院感染管理科洪偉內容一、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度二、評價（合格）標準三、監(jiān)測時限四、采樣及檢查方法五、干凈（層流）靜態(tài)空氣凈化效果監(jiān)測為了有效評價我院(科室)消毒設備是否正常；消毒藥劑是否有效；消毒方法是否合理；消毒效果是否達標。并使監(jiān)測工作由普遍到突出重點、由重視結果到留意過程的目的、合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結果的精確性、真實性、可比性，特作如下規(guī)定及要求，望各科室自覺遵守、嚴格執(zhí)行：消毒滅菌效果、

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、各科室（部門）對此項監(jiān)測工作，應按規(guī)定的要求開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單。按時（每月底前）做好報表工作。二、各科室（部門）對每月監(jiān)測結果要進行效果評價并將資料妥當保管。對不合格項目要進行緣由分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。三、各科室（部門）對此項監(jiān)測工作，要務真求實，對不合格項目應照實上報。避開單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經核實將按獎罰條例進行重獎、重罰。四、檢驗科（細菌室）保證對全院各科室（部門），監(jiān)測所需合格采樣試管、培育皿的供應，并每月做無菌試驗。按要求做到培育時限精確、中和劑添加正確、報告結果規(guī)范。五、檢驗科（細菌室）對各科室（部門）送檢的采樣標本有不合格，采樣不規(guī)范，申請單填寫不符合要求的，有權拒絕出示報告結果。六、感染管理科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作負責監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應主動主動協作，對在隨機抽查采樣中看法不端正、找借口、推諉等影響工作正常進行的，將按獎罰條例進行扣罰。七、各科室（部門）監(jiān)測時間具體支配㈠重點科室（部門）：⑴Ⅰ、Ⅱ類科室及相關科室如：手術室、眼科（手術室）、醫(yī)學美容科（手術室）、重癥加強治療室、普外科（ICU）、心內科（CCU）、神內科（ICU）、供應室（無菌間）、導管室、血透室、兒科（新生兒室）、產科（分娩室、母嬰同室）、婦科（人流室）、藥劑科（制劑室）、檢驗科（血庫）、腔鏡治療室、口腔科、感染疾病科等。⑵監(jiān)測時間：每月一次。（6*、12*）㈡一般科室（部門）：⑴監(jiān)測范圍：Ⅲ、Ⅳ類科室及相關科室⑵監(jiān)測時間：每季一次。⑶時間支配：①外科系列：每季度的第三個月（3*、6、9*、12月）。②內科系列：每季度的其次個月（2、5*、8、11*月）。③門診、醫(yī)技、社區(qū)、后勤：每季度的第一個月（1、4*、7、10*月）。注：有*號的月份加紫外線強度監(jiān)測。八、各科室（部門）監(jiān)測項目、監(jiān)測時限、采樣方法、評價（合格）標準，詳見我院《消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測手冊》。九、執(zhí)行時間：2009年3月感染管理科

2009年2月25日

評價（合格）標準一、醫(yī)療用品1、滅菌物品：不得檢出任何微生物。（進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必需無菌。）2、消毒物品：細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2，不得檢出致病性微生物。（接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，必需消毒。）二、運用中消毒劑和滅菌劑（無菌器械保存液）1、運用中消毒劑：細菌菌落數應≤100cfu/ml；不得檢出致病性微生物。2、運用中滅菌劑（無菌器械保存液）：必需無菌。3、化學監(jiān)測：符合要求，有記錄。三、血液凈化系統(tǒng)1、透析器入口液：細菌菌落總數應≤200cfu/ml；不得檢出致病微生物。2、透析器出口液：細菌菌落總數應≤2000cfu/ml，不得檢出致病微生物。3、檢查結果超標：必需復查。四、紫外線強度（消毒）1、日常監(jiān)測:包括消毒時間、累計照射時間和運用人簽名。有記錄。2、強度監(jiān)測：⑴一般30W直管型紫外線燈：新燈輻照強度應≥90μW/cm2；運用中的紫外線輻照強度應≥70μW/cm2。⑵30W高強度紫外線燈：新燈的輻照強度≥170μW/cm2。3、生物監(jiān)測：經消毒后的物品或空氣中的自然菌應削減90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。五、消毒、滅菌內鏡1、滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、腦室鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）：不得檢出任何微生物。2、消毒后的內鏡（如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等）：細菌菌落總數應≤20cfu/件，不得檢出致病菌。六、壓力蒸汽滅菌器1、工藝法：壓力、溫度、時間等符合標準，有具體記錄。2、化學法：所放置的指示卡（管）、化學指示膠帶的性狀或顏色均變至規(guī)定的條件，有記錄。3、生物法:指示劑溴甲酚紫蛋白胨水培育基不變色，判定為滅菌合格；指示劑溴甲酚紫蛋白胨水培育基，由紫色變?yōu)辄S色時，則滅菌不合格。比照組相同。七、環(huán)境衛(wèi)生學包括各類環(huán)境室內空氣、物體表面、醫(yī)護人員手1、細菌菌落總數衛(wèi)生標準環(huán)境標準類別范圍室內空氣物體表面醫(yī)務人員手cfu/m3cfu/cm2cfu/cm2Ⅰ類層流干凈手術室、層流干凈病房≤10≤5≤5

Ⅱ類一般手術室、產房、嬰兒（早產≤200≤5≤5）室、新生兒室、一般疼惜性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、輸血科、血透室、介入中心、導管室等Ⅲ類內鏡室、口腔科、兒科病房、婦≤500≤10≤10產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類一般病房和房間Ⅳ類傳染病科及病房≤1500≤15≤152、致病性微生物及結果判定：⑴室內空氣：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類區(qū)域：未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及其他致病性微生物。⑵物體表面：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類區(qū)域：未檢出致病菌；母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面不得檢出沙門菌。⑶醫(yī)務人員手：Ⅰ、Ⅱ類區(qū)域工作人員：未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌；Ⅲ、Ⅳ類區(qū)域工作人員：未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌；母嬰同室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。監(jiān)測時限

一、醫(yī)療用品1、滅菌物品：每月一次。2、消毒物品：每季度一次。3、供應室每月負責發(fā)放全院的一次性無菌物品、滅菌物品的監(jiān)測。二、運用中消毒劑、滅菌劑（無菌器械保存液）1、生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次；滅菌劑（無菌器械保存液）每月一次。2、化學監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)產品每日監(jiān)測；戊二醛監(jiān)測每周不少于一次。內鏡室每日一次，有記錄。3、藥劑科（制劑室）每月負責發(fā)放前全院的滅菌劑、消毒劑的監(jiān)測（含濃度）。三、血液凈化系統(tǒng)1、對入、出透析器的透析液：每月進行。2、疑有透析液污染或有嚴峻感染病例時：應剛好進行監(jiān)測，并增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。四、紫外線強度（消毒）1、日常監(jiān)測：每日。2、強度監(jiān)測：新換燈管應隨時；運用中每半年一次。3、生物監(jiān)測：必要時進行。五、消毒、滅菌內鏡1、消毒內鏡：每季度進行。2、滅菌內鏡：每月進行。六、壓力蒸汽滅菌器1、工藝監(jiān)法：每鍋進行。2、化學監(jiān)法：每包進行，包外用化學指示膠帶貼封。手術包（高危包）還需進行中心部位的化學監(jiān)測。3、生物監(jiān)法：每月進行，對新滅菌器運用前或擬接受新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，都必需進行生物監(jiān)測，合格后才能接受。滅菌植入型器械、特殊感染時每鍋進行。小型快速滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、快速內鏡滅菌器、等離子體滅菌器均應進行(工藝、生物、化學)監(jiān)測。4、B-D試驗：預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行。七、室內空氣、物體表面、醫(yī)護人員手1、重點科室（部門）：每月進行。如手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、導管室、口腔科、內鏡室、傳染科等。2、一般科室：每季度進行。3、有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時：應剛好進行監(jiān)測。采樣及檢查方法一、采樣及檢查原則采樣必需實行無菌操作，避開污染。送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4℃條件時，送檢時間不得超過24h。二、醫(yī)療用品采樣及檢查方法1、采樣時間：在滅菌、消毒處理后，存放有效期內采樣。2、無菌檢驗：是指檢查經滅菌的敷料、縫線、一次性運用的醫(yī)療用品、無菌器械以及適合于無菌間的其它物品。留意：無菌檢驗應在干凈度為100級單向流空氣區(qū)域內進行，應嚴格遵守無菌操作，避開微生物污染；對單向流空氣區(qū)域及工作臺面，必需進行干凈度驗證。3、采樣面積及采樣方法：⑴滅菌物品：干脆送細菌室在無菌臺內采樣，被采表面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。⑵消毒物品：依據狀況干脆送細菌室在無菌臺內采樣或就地按滅菌物品采樣。若消毒因子為化學消毒劑時，應注明消毒劑名稱。細菌室加入相應的中和劑。三、運用中消毒劑、滅菌劑（無菌器械保存液）、透析液采樣方法1、采樣時間：更換前/運用中的消毒劑、滅菌劑（無菌器械保存液）、透析液。2、采樣量及方法：在無菌條件下，用無菌吸管（一次性注射器）吸取﹥1ml被檢樣液，應注明消毒劑名稱。細菌室接種1ml并依據不同種類消毒劑加入相應的中和劑，以中和被檢樣液的殘效作用。四、紫外線強度檢測方法

檢測方法：開啟紫外線燈5min后，將紫外線強度指示卡或紫外線輻照計探頭置于距燈管下垂直距離1m處，照射1min,將感光色塊變色的結果與標準色塊相比較。五、消毒、滅菌內鏡采樣方法1、采樣時間：在消毒、滅菌后、運用前進行采樣。2、采樣方法：監(jiān)測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，2h內剛好送檢。六、壓力蒸汽滅菌采樣及檢查方法1、化學監(jiān)測法：①化學指示膠帶：將其粘貼于每一個待滅菌物品包外。②化學指示卡（管）：放入待滅菌的手術包（高危包）中心。2、生物監(jiān)測法①指示菌株：為嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953或SSIK31株）生物指示劑。②檢測方法：將生物指示劑置于標準試驗包中心部位。預真空滅菌柜室內，排氣口上方放置一個標準測試包（由16全棉手術巾，每條41cm×66cm，將每條手術巾的長邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，作成23cm×23cm×15cm大小的測試包）；下排氣滅菌柜室內，排氣口上方放置一個標準試驗包（由3件平紋長袖手術衣、4塊小手術巾、2塊中手術巾、1塊大手術巾，30塊10cm×10cm8層紗布敷料包袱成25cm×30cm×30cm大?。?；手提壓力蒸汽滅菌器用通氣貯物盒(22cm×13cm×6cm)代替標準試驗包，盒內盛滿中試管，指示劑放于中心部位，將貯物盒平放于手提壓力蒸汽滅菌器底部。經一個滅菌周期后，將生物指示劑取出后需在室溫下放10min左右，用鑷子夾住指示管下端尖部，將管內安瓿夾碎送檢。檢測時必需設陰性比照和陽性比照。

3、B-D試驗：預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前按說明進行。七、室內空氣采樣方法1、采樣時間：在消毒后與醫(yī)療活動前之間采樣。2、采樣高度：與地面垂直高度1.5m，距墻1m。3、布點方法：室內面積≤30m2，設內、中、外對角線3點，即中心一點，內、外點布點部位距墻壁1m處；室內面積>30m2，設4角及中心5點，4角的布點部位距墻1m。4、采樣方法：平板暴露法將9cm直徑一般養(yǎng)分瓊脂平板放在室內各采樣點，高度距地面1.5m，采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5min后蓋好立刻送檢。5、結果計算：50000×平均菌落數空氣細菌菌落總數＝————————————（cfu/m3）平板面積（cm2）×5min八、物體表面采樣方法1、采樣時間：消毒處理后4h內進行采樣。2、采樣面積：被采表面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。3、采樣方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內橫、豎來回勻整涂抹各5次，并隨之轉動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子投入含無菌洗脫液10ml試管中并注明消毒劑名稱立刻送檢。由細菌室加相應的中和劑。門把手等小型不規(guī)則物體表面用棉拭子干脆涂擦采樣全部。

4、結果計算：

平皿上菌落的平均數×采樣液稀倍數物體表面細菌菌落總數＝————————————

（cfu/cm2）采樣面積（cm2）

小型物體表面的報告結果，用cfu/件表示。九、醫(yī)護人員手采樣方法1、采樣時間：在接觸病人、從事醫(yī)療活動前進行采樣。2、采樣面積及方法：被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面30cm2），并隨之轉動采樣棉拭子，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內送檢。3、結果計算：

平皿上菌落的平均數×采樣液稀釋倍數手細菌菌落總數＝——————————

（cfu/cm2）30（cm2）×2干凈層流手術室（靜態(tài)）空氣凈化效果監(jiān)測方法一、評價（合格）標準等級名稱潔凈級別細菌最大平均濃度手術區(qū)周邊區(qū)手術區(qū)周邊區(qū)Ⅰ特殊100級1000級0.2個0.4個Ⅱ標準1000級10000級0.75個1.5個Ⅲ一般10000級100000級2個4個Ⅳ準干凈300000級5個注：Ⅰ級眼科專用手術室周邊區(qū)按10000級要求。細菌最大平均濃度為沉降法標準。二、監(jiān)測時限每月對各級別干凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并紀錄結果。三、采樣時間干凈手術室房間清潔并搽拭消毒后,使凈化空調系統(tǒng)達到自凈時間并處于開啟狀態(tài),然后進行測試,室內無工作人員。監(jiān)測人員要求:穿干凈服,戴口罩,手衛(wèi)生。動作要輕，避開產生二次污染。四、布點數量及位置測器皿、比照皿在干凈間內勻整布置即可。留意：亂流干凈室應盡量避開高效送風口正下方，同時，布點位置應避開障礙物。1、Ⅰ類、特殊干凈手術室（干凈度:局部百級四周千級）設置13個點。

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▲▲2、Ⅱ類、標準干凈手術室（干凈度:局部千級四周萬級）設置9個點。

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▲▲3、Ⅲ類、一般干凈手術室（干凈度:局部萬級四周十萬級）設置7個。

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▲4、Ⅳ類、準干凈手術室（干凈度:局部十萬級四周三十萬級）設置5個點

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▲干凈度十萬級設置5個點

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