臨床護(hù)理技術(shù)操作流程

體溫測(cè)量與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明評(píng)估1.根據(jù)評(píng)估1.根據(jù)患者主訴、病情、臨床表現(xiàn)、合作程度、傷口情況、治療及用藥反應(yīng)等，確定評(píng)估對(duì)象和時(shí)機(jī)。2.患者測(cè)量前有無(wú)影響體溫的因素3.患者的口腔粘膜、腋窩及肛門皮膚狀況，選擇測(cè)量部位4.體溫計(jì)狀況核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式1.新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)3d，3d后體溫正常者改為每日2次。手術(shù)患者術(shù)前1d20：00測(cè)體溫，手術(shù)當(dāng)天早晨1次，術(shù)后每日4次，連續(xù)3d，正常后改為每日2次。高熱患者應(yīng)每日4h測(cè)量1次體溫，體溫降至38.5℃以下每日4次，降至正常水平3d后每日2次。危重患者需密切觀察體溫變化，采取降溫措施后30min重測(cè)體溫2.患者在進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等治療和活動(dòng)時(shí)，需休息30min后測(cè)量3.測(cè)量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等，嬰幼兒還可采用頸部或腹股溝4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多、極度消瘦的患者不宜腋溫5.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)、口鼻疾患者或呼吸困難者不宜口溫。腹瀉、直腸肛門手術(shù)、直腸肛門疾患、心肌梗死患者不宜肛溫6.體溫計(jì)完好，性能良好，測(cè)量體溫前，體溫計(jì)汞柱必須甩至35℃以下。告知患者及家屬測(cè)量體溫注意事項(xiàng)實(shí)施1.腋溫測(cè)量法（1）協(xié)助患者取自然體位，擦干腋下（2）將體溫計(jì)放在腋窩，囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10min2.口溫測(cè)量法（1）體溫計(jì)水銀端斜置于患者舌下熱窩處（2）囑患者閉口唇含住體溫計(jì)，用鼻呼吸，必要時(shí)用手托住體溫計(jì)，測(cè)量3min3.肛溫測(cè)量法（1）屏風(fēng)遮擋，協(xié)助患者取合適體位（2）石蠟油潤(rùn)滑肛測(cè)溫計(jì)前端，緩慢插入肛門內(nèi)3~4cm，測(cè)3min4.耳溫測(cè)量法準(zhǔn)備紅外線耳溫測(cè)溫計(jì)，操作者一手將患者的外耳向上向后提，另一手持測(cè)溫計(jì)，測(cè)溫計(jì)探頭置入外耳道鼓膜最溫暖的區(qū)域（最前端的1/3），讀出耳溫的數(shù)值1.測(cè)腋溫時(shí)擦拭腋窩勿太用力，避免使用冷或熱的濕毛巾，民免影響體溫值。夾緊腑窩，以形成人工體腔，否則測(cè)量到的只是腋下皮膚溫度2.測(cè)口溫時(shí)囑患者勿說話、勿用牙咬體溫計(jì)，防止體溫計(jì)滑落或咬碎3.測(cè)肛溫時(shí)用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門處，插入肛測(cè)溫計(jì)時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免引起患者不適或損傷肛門、直腸粘膜4.測(cè)耳溫時(shí)1歲以內(nèi)的小兒外耳應(yīng)向后提，有外耳炎者避免測(cè)量耳溫5.對(duì)新生兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩燥和不合作者，護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助患者測(cè)量體溫觀察1.體溫值；2.體溫計(jì)是否完好記錄準(zhǔn)確繪制在體溫單上，或在護(hù)士記錄單上作相應(yīng)記錄1.高熱患者物理降溫后30min需重測(cè)體溫，測(cè)的體溫用紅色“o”表示，畫在降溫前體溫的同一個(gè)縱格欄內(nèi)，并用虛線連接2.體溫不升時(shí)，在35℃以下縱格欄用黑（藍(lán)）筆寫體溫不升分析與判斷體溫與病情的一致性分析與判斷體溫與病情的一致性1.體溫與病情不相符時(shí)，重新測(cè)量，必要時(shí)肛溫、腋溫、口溫對(duì)照復(fù)查2.體溫異常者，觀察患者伴隨的癥狀，告知相關(guān)人員，作出相應(yīng)的處理體溫計(jì)消毒及存放3種消毒方法1.濃度為500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min2.75%乙醇浸泡30min3.濃度為1000mg/L的過氧乙酸浸泡10~30min體溫計(jì)存放1.體溫計(jì)晾干，放進(jìn)清潔儲(chǔ)物盒備用，儲(chǔ)物盒每周消毒1次2.肛測(cè)溫計(jì)、腋測(cè)溫計(jì)、口測(cè)溫計(jì)分開單獨(dú)存放皮溫測(cè)量與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明準(zhǔn)備準(zhǔn)備1.室溫30~32℃2.準(zhǔn)備電子皮溫計(jì)、秒表核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式評(píng)估1.確定評(píng)估對(duì)象2.選擇合適評(píng)估頻率3.確定評(píng)估時(shí)機(jī)4.評(píng)估患肢局部治療及對(duì)照側(cè)皮膚部位1.評(píng)估患者是否斷指（肢）再植、手指再造、皮瓣移植、糖尿病足等癥狀或疾病2.評(píng)價(jià)實(shí)施措施后皮溫的變化，每4~6h測(cè)量并觀察皮溫1次3.評(píng)估患者皮溫測(cè)量部位的顏色、肢端感覺和體溫、有無(wú)腫脹、疼痛4.評(píng)估測(cè)量部位若有敷料包扎或覆蓋，打開敷料30min后進(jìn)行測(cè)量，局部行烤燈治療時(shí)，停止照射30min后進(jìn)行測(cè)量，對(duì)照側(cè)皮膚肢體如行功能鍛煉或行皮膚清潔需30min后進(jìn)行測(cè)量5.對(duì)照皮膚部位選擇患肢對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)位置或同側(cè)皮膚20cm內(nèi)實(shí)施患者平靜臥床，用筆標(biāo)出患側(cè)皮膚及健側(cè)皮膚測(cè)量部位，操作者持皮溫計(jì)，測(cè)溫探頭以自然重力置患側(cè)部位，測(cè)量5min，讀出皮溫值。用同樣方法測(cè)健側(cè)皮溫測(cè)量時(shí)“五定”定儀器、定量程、定部位、定時(shí)間、定力量觀察觀察皮溫值，正常皮溫值33~35℃，皮溫差1~2℃發(fā)現(xiàn)皮溫差＞2~3℃時(shí)，提示有血管危象，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無(wú)腫脹，有無(wú)體溫過高或過低等表現(xiàn)記錄在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄室溫、測(cè)量部位、皮溫值及皮溫差分析與判斷將測(cè)量結(jié)果與患者癥狀進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)做出決策新生兒體溫調(diào)節(jié)與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、手腕帶等至少同時(shí)使用兩種患兒身份識(shí)別方式評(píng)估1.評(píng)估患兒皮膚顏色、活動(dòng)情況、哭聲、呼吸、治療等狀況，確定測(cè)量時(shí)機(jī)2.選擇合適的測(cè)量工具和部位3.評(píng)估有無(wú)影響患兒體溫測(cè)量的活動(dòng)或飲食1.選擇合適的測(cè)量工具和部位，測(cè)量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等，置于輻射保暖臺(tái)的患兒選用膚溫伺服控制法監(jiān)測(cè)2.定時(shí)測(cè)量患兒體溫，保暖箱保暖的患兒4次/h，開放式輻射保暖臺(tái)的患兒1次/h，剛離開輔助加熱裝置的患兒1h后測(cè)量體溫，然后每3~4h測(cè)量1次，直至體溫穩(wěn)定。嬰兒床的患兒體溫穩(wěn)定24h以上，每日測(cè)量4次體溫，測(cè)量時(shí)機(jī)選擇在兩餐奶之間3.增減被服，采取措施后30min需重測(cè)體溫實(shí)施膚溫伺服控制法：患兒置于舒適臥位，將控溫探頭置于胸前壁，固定良好，連接體溫監(jiān)測(cè)裝置口溫或肛溫：詳見體溫測(cè)量與評(píng)估密切觀察患兒體溫變化，控溫報(bào)警時(shí)查看探頭的位置和患兒的皮膚溫度情況觀察1.體溫值2.患兒皮膚溫度情況記錄與分析在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄患兒體溫，并結(jié)合患兒癥狀綜合分析脈搏測(cè)量與評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明準(zhǔn)備準(zhǔn)備帶有秒針的計(jì)時(shí)器、聽診器核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式告知患者測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)評(píng)估1.評(píng)估患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，確定評(píng)估時(shí)機(jī)2.評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位3.評(píng)估有無(wú)影響脈搏的因素實(shí)施1.協(xié)助患者取自然體位2.護(hù)士指法、力度準(zhǔn)確，測(cè)30s，心律失常危重患者測(cè)1min3.脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，用聽診器聽心率1min4.發(fā)現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈率，計(jì)時(shí)1min觀察判斷患者脈搏是否正常記錄與分析將脈搏記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上，根據(jù)患者病情綜合分析所測(cè)脈搏1.測(cè)量部位選擇淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈處，如橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈2.避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎肢體、傷口等部位測(cè)量脈搏3.測(cè)量前患者處于安靜狀態(tài)，排除影響脈搏結(jié)果的因素，如測(cè)量脈搏前有劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、哭鬧等，應(yīng)在休息15~30min后再測(cè)量1.避免用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，用拇指診脈易與患者脈搏相混淆2.測(cè)量脈搏頻率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)度、緊張度和彈性發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過速或過慢、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如有無(wú)心悸、頭暈、臉色蒼白，及時(shí)與醫(yī)生及上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或完善護(hù)理措施呼吸測(cè)量與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明評(píng)估1.根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率2.有無(wú)胸部手術(shù)史、外傷史及胸部畸形，有無(wú)使用影響呼吸的藥物等。評(píng)估1.根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率2.有無(wú)胸部手術(shù)史、外傷史及胸部畸形，有無(wú)使用影響呼吸的藥物等。準(zhǔn)備有秒針的計(jì)時(shí)器；呼吸微弱、危重患者應(yīng)備棉花核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別評(píng)估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀實(shí)施1.協(xié)助患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部的起伏，以一起一伏為1次，測(cè)30s2.呼吸困難、嬰兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1min1.測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)2.避免在嬰幼兒哭鬧時(shí)測(cè)呼吸3.呼吸微弱、危重患者可用少許棉花置患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)時(shí)1min觀察1.患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，以及體位改變對(duì)呼吸造成的影響2.患者表情、口唇皮膚粘膜顏色及胸、腹起伏情況3.患者神志變化，有無(wú)煩躁不安、意識(shí)模糊等缺氧或co2潴留的表現(xiàn)對(duì)于危重、機(jī)械通氣的患者還特別要注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變化，，能簡(jiǎn)單判斷酸堿平衡記錄準(zhǔn)確記錄在護(hù)士記錄或繪制在體溫單上注意將測(cè)量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化分析與判斷將所測(cè)呼吸狀況與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，做出決策無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式告知患者測(cè)量血壓時(shí)的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)評(píng)估1.根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等，決定測(cè)量的時(shí)機(jī)、頻率2.評(píng)估患者的肢體功能和皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位3.測(cè)壓工具是否處于完好狀態(tài)實(shí)施肱動(dòng)脈測(cè)量法1.協(xié)助患者取舒適的坐位或仰臥位2.測(cè)量的肢體與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)在同一水平。臂帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2~3cm3.充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音時(shí)，再升高20~30mmHg，以4mmHg/s左右的速度放氣4.在聽診器聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)，汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)，汞柱所指刻度為舒張壓讀數(shù)腘動(dòng)脈測(cè)量法1.患者取仰臥或側(cè)臥位，露出大腿部2.將下肢袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3~5cm。其余操作同肱動(dòng)脈觀察血壓值、判斷患者血壓是否正常記錄與分析準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或體溫單上，并對(duì)所測(cè)血壓結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析1.入院時(shí)、入院次日、術(shù)前一天及送手術(shù)前常規(guī)測(cè)量血壓，住院期間每周測(cè)量血壓1次。高血壓、危重患者需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化，連續(xù)測(cè)清晨血壓以便對(duì)照。患者病情發(fā)生變化，調(diào)整升壓或降壓藥前后，需測(cè)量血壓2.排除影響血壓客觀值的因素，若患者吸煙、喝咖啡、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、洗澡、情緒激動(dòng)、緊張等，需讓其休息30min后行血壓測(cè)量3.偏癱、動(dòng)靜脈瘺、大動(dòng)脈炎、肢體外傷或有手術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量血壓。常用測(cè)壓部位有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈4.做好四定：動(dòng)時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。血壓計(jì)和聽診器是否完好1.若手臂位置高于心臟水平，測(cè)得血壓偏低；被測(cè)手臂位置低于心臟水平，測(cè)得血壓偏高2.袖帶過寬、過緊測(cè)得血壓值偏低；袖帶過窄、過松測(cè)得血壓值偏高3.充氣、放氣過快或過慢，均會(huì)影響測(cè)量結(jié)果4.避免在靜脈輸液一側(cè)肢體測(cè)壓，以免影響液體輸入5.有大動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈狹窄者可以表現(xiàn)為脈搏減弱或無(wú)脈癥，導(dǎo)致聽不清血壓6.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或有異常時(shí)重新測(cè)量，重測(cè)時(shí)水銀柱應(yīng)降至為“0”點(diǎn)，間隔1~2min重新測(cè)量7.主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)測(cè)四肢血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)8.首診患者應(yīng)側(cè)雙上肢血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)1.發(fā)現(xiàn)血壓過高時(shí)，觀察有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動(dòng)異常等伴隨的癥狀和體征2.血壓過低時(shí)，觀察有無(wú)脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)生和上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制訂醫(yī)療護(hù)理措施有創(chuàng)血壓測(cè)量與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式評(píng)估1.評(píng)估為患者選擇有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的必要性2.患者動(dòng)脈穿刺端肢體情況，穿刺部位皮膚及血流情況實(shí)施1.正確校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀上的“0”點(diǎn)，壓力換能器保持與心臟同一水平，確保動(dòng)脈導(dǎo)管的位置正確2.應(yīng)用肝素生理鹽水/生理鹽水持續(xù)動(dòng)脈點(diǎn)滴（5ml/h），防止血液凝固導(dǎo)致阻塞3.當(dāng)患者體位變動(dòng)時(shí)，應(yīng)重新試零點(diǎn)，以保證所得結(jié)果準(zhǔn)確觀察1.動(dòng)脈導(dǎo)管情況2.血壓數(shù)值記錄每小時(shí)1次，危重患者隨時(shí)記錄1.嚴(yán)重低血壓、休克、使用血管活性藥物的患者，危重患者，各類大手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)、有循環(huán)功能不良或外周血管病變的患者需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)2.避免在外傷、脈管炎或形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體或?qū)飫?dòng)脈穿刺側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)（Allen’stest）陽(yáng)性者進(jìn)行穿刺3.常用部位為橈動(dòng)脈，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺插管時(shí)可改用股動(dòng)脈1.穿刺針與測(cè)壓管固定牢固，患者煩躁時(shí)給予約束2.操作過程嚴(yán)守?zé)o菌原則，置管部位每3~7d換藥1次，有滲血、敷料松脫隨時(shí)更換，觀察局部有無(wú)紅腫、疼痛等異常情況，一旦發(fā)生立即拔除導(dǎo)管1.通過評(píng)估患者心率、尿量、肢溫、甲床顏色和意識(shí)狀態(tài)等，判斷血壓數(shù)值是否與病情相符，若不相符，于對(duì)側(cè)用無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)比2.發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)做出反應(yīng)準(zhǔn)備測(cè)壓合適用物；動(dòng)脈導(dǎo)管、壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)及電子監(jiān)護(hù)儀分析與判斷將測(cè)量結(jié)果與臨床癥狀結(jié)合分析注意將測(cè)量結(jié)果與以往比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化1.觀察導(dǎo)管及傳感器內(nèi)有無(wú)回血、氣泡及阻塞，在調(diào)試零點(diǎn)、抽血等操作過程中，防止氣體進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)造成阻塞2.當(dāng)數(shù)值或波形異常變化時(shí)，除觀察病情變化外，注意壓力傳感器是否在零點(diǎn)3.觀察動(dòng)脈插管的遠(yuǎn)端肢體及皮溫情況中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式評(píng)估1.評(píng)估為患者監(jiān)測(cè)中心靜脈的需要2.觀察局部皮膚穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、膿性分泌物等異常情況測(cè)壓方法1.簡(jiǎn)易中心靜脈測(cè)壓：標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)第四肋間腋中線水平。輸液器下端連接三通管，一端接中心靜脈導(dǎo)管，另一端接測(cè)壓管并固定于輸液架上，先檢查管道是否通暢，然后將中心靜脈端關(guān)閉，打開連接輸液器的導(dǎo)管與測(cè)壓管連通，使輸液管內(nèi)液體充滿測(cè)壓管，關(guān)閉輸液端的導(dǎo)管，打開中心靜脈端的導(dǎo)管，測(cè)壓管與中心靜脈端相通，此時(shí)測(cè)壓管內(nèi)的液面迅速下降，當(dāng)液面達(dá)到一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓2.心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓：通過壓力換能器將中心靜脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀上的“0”點(diǎn)，保持壓力換能器于第四肋間腑中線水平，電子監(jiān)護(hù)儀顯示的數(shù)值即為中心靜脈壓觀察中心靜脈壓數(shù)值分析與判斷在護(hù)理記錄單上記錄測(cè)得的數(shù)值嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克、急性循環(huán)衰竭及需要接受大量、快速輸液的患者需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1.換能器的位置應(yīng)該與心臟同一水平即腋中線第四肋水平，換能器低于心臟水平，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓高于正常2.應(yīng)用肝素生理鹽水/生理鹽水間斷或持續(xù)靜脈沖管，防止血液凝固導(dǎo)致阻塞3.在操作過程嚴(yán)守?zé)o菌原則，置管部位每3~7換藥1次，有滲血、敷料松脫隨時(shí)更換，觀察局部有無(wú)紅腫、疼痛等異常情況，一旦發(fā)生立即拔除導(dǎo)管準(zhǔn)備簡(jiǎn)易中心靜脈壓測(cè)壓用物、心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓用物綜合所測(cè)數(shù)值、患者血壓、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析并及時(shí)處理評(píng)估中心靜脈壓是否與病情相符，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、如心率、血壓、尿量、意識(shí)狀況、肢端溫度判斷監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的值與病情是否相符1.簡(jiǎn)易中心靜脈測(cè)壓用物包括：三通管、帶刻度的直徑0.8~1.0cm玻璃測(cè)壓管、刻有cmH2O的標(biāo)尺2.心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓用物包括：三通管、肝素稀釋液、輸液器。壓力連接管、壓力換能器、肝素稀釋液沖洗系統(tǒng)及電子監(jiān)護(hù)儀心臟泵血效果評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式告知患者評(píng)估時(shí)的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)評(píng)估1.協(xié)助患者取舒適的坐位或仰臥位2.監(jiān)測(cè)和評(píng)估心排出量、射血分?jǐn)?shù)、心率、脈搏、24h血液出入量、尿量、神志、血壓3.評(píng)估動(dòng)脈血壓及血壓有無(wú)體位性改變、皮膚顏色、皮膚溫度和干燥程度4.評(píng)估患者的活動(dòng)耐受度、認(rèn)知狀態(tài)5.引起心臟泵血效果低下的因素，如體液不足、心肌炎、心源性休克、心律失常等觀察治療效果、心臟泵血功能改善后的臨床表現(xiàn)記錄準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單1.心排血量是左心室每分鐘所射出的血液量，正常范圍4~6L/min2.心臟指數(shù)是每平方體表面積的心排血量，是將心臟泵出的血容量（L/min）除以體表面積（m2）3.射血分?jǐn)?shù)常指左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為左心室每搏量占左室舒張末期容量的百分比，正常值55%~65%；EF＜50%提示心臟收縮功能減弱；EF45%~49%心臟功能明顯受損但尚勉強(qiáng)能滿足人體基本的生命需求；EF＜45%就會(huì)出現(xiàn)明顯盡力衰竭或供血不足的表現(xiàn)4.體位性低血壓是由于體位的改變，通常認(rèn)為站立后收縮壓較平臥位時(shí)下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，即為體位性低血壓。伴有站立不穩(wěn)、視力模糊、頭暈?zāi)垦?、軟弱無(wú)力等5.心功能分級(jí)。Ⅰ級(jí)患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受影響，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)即可引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下即可出現(xiàn)盡力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。1.心臟泵血功能改善后表現(xiàn)為患者心排血量正常、血壓正常范圍、脈搏有力、心律整齊、皮膚溫暖干燥2.當(dāng)CO＜2.5L/min或CI＜1.8L/(min.m2)時(shí)，提示心排出量不足3.EF＜50%，提示心臟收縮功能減弱或每搏輸出量減少4.心率或脈搏在一定范圍內(nèi)增快（60~120次/min）,反映心排出量增加；心率或脈搏過快，＞160~180次/min時(shí)，心室舒張期明顯縮短，心舒期充盈量明顯減少，導(dǎo)致心搏量明顯減少、心臟泵心量減少5.心率過慢時(shí)，心臟泵血次數(shù)減少、導(dǎo)致心臟泵血量減少；過慢的脈搏＜50次/min時(shí)，提示心排出量有顯著下降循環(huán)狀況評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式告知患者評(píng)估時(shí)的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)評(píng)估1.、監(jiān)測(cè)和評(píng)估中心靜脈壓、動(dòng)脈血氧分壓、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaCO2）、血氧飽和度、動(dòng)脈心率、脈搏、24h血液出入量、尿量、神志、血壓、皮膚顏色、皮膚溫度和濕度2.評(píng)估患者的精神狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)觀察治療效果、心臟泵血功能改善后的臨床表現(xiàn)記錄準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單1.PAP＞16mmHg時(shí)反映右心室負(fù)荷過高；.PAWP＞18mmHg時(shí)反映左心室功能不全。2.脈率在一定范圍內(nèi)增快（＞100次/min）反映心排血量增加；而脈搏細(xì)弱過快，學(xué)反映明顯的心排血量下降；過慢的脈搏＜50次/min時(shí)反映心排血量有顯著下降3.血氧飽和度下降至90%時(shí)反映外周組織輕度缺血缺氧，降至85%以下，反映組織灌注不足或重度缺氧4.每小時(shí)尿量＜30ml或0.5ml/kg時(shí)比重增加固定，排除腎性和腎后性因素，即表示出現(xiàn)了循環(huán)功能衰竭或組織灌注不足。4.肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓（PAP）正常范圍為12~16mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）正常范圍為12~18mmHg，中心靜脈壓正常值為6~12cmH2O1.心臟泵血功能改善后表現(xiàn)為患者心排血量正常、血壓正常范圍、脈搏有力、心律整齊、皮膚溫暖干燥2.當(dāng)CO＜2.5L/min或CI＜1.8L/(min.m2)時(shí)，提示心排出量不足3.EF＜50%，提示心臟收縮功能減弱或每搏輸出量減少4.心率或脈搏在一定范圍內(nèi)增快（60~120次/min）,反映心排出量增加；心率或脈搏過快，＞160~180次/min時(shí)，心室舒張期明顯縮短，心舒期充盈量明顯減少，導(dǎo)致心搏量明顯減少、心臟泵心量減少5.心率過慢時(shí)，心臟泵血次數(shù)減少、導(dǎo)致心臟泵血量減少；過慢的脈搏＜50次/min時(shí)，提示心排出量有顯著下降組織灌注評(píng)估操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式告知患者評(píng)估時(shí)的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)評(píng)估1.、監(jiān)測(cè)和評(píng)估血壓、心率、脈搏、射血分?jǐn)?shù)2.評(píng)估患者的神志、精神狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)3.監(jiān)測(cè)和評(píng)估動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、呼吸功能、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaCO2）、血氧飽和度4.監(jiān)測(cè)和評(píng)估皮膚顏色、皮膚溫度、濕度、及完整性和毛細(xì)血管充盈時(shí)間5.監(jiān)測(cè)和評(píng)估腦灌注情況如神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓、血壓、腦血管造影結(jié)果6.監(jiān)測(cè)和評(píng)估腎血流灌注情況。如尿素氮、肌酐水平、肌酐清除率和尿量7.監(jiān)測(cè)和評(píng)估腹腔臟器灌注情況。如觀察患者腹脹、惡心、嘔吐的感覺；大便、嘔吐物和胃引流物的顏色、次數(shù)、量；監(jiān)測(cè)和評(píng)估腸鳴音、凝血功能、肝功能和血小板計(jì)數(shù)、血乳酸濃度結(jié)果8.監(jiān)測(cè)和評(píng)估冠狀動(dòng)脈灌注情況。觀察治療效果記錄準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單1.正常成人尿量應(yīng)＞30mL/h或0.5mL/(kg.h)，小兒應(yīng)1mL/(kg.h)每小時(shí)尿量＜30ml或0.5ml/kg時(shí)比重增加固定，排除腎性和腎后性因素，即表示出現(xiàn)了循環(huán)功能衰竭或組織灌注不足。2.肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓（PAP）正常范圍為12~16mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）正常范圍為12~18mmHg3.毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2s（正常2~3s），若充盈時(shí)間延長(zhǎng)，表示周圍血管收縮，微循環(huán)供血不足，常見于休克和盡力衰竭的患者。1.組織灌注情況良好或改善后表現(xiàn)為患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡！⑸裰厩逍?、胸痛消失、尿量正常、血壓正常范圍、脈搏有力、無(wú)惡心或嘔吐感覺2.當(dāng)CO＜2.5L/min或CI＜1.8L/(min.m2)時(shí)，提示心排出量不足3.EF＜50%，提示心臟收縮功能減弱或每搏輸出量減少4.心率或脈搏在一定范圍內(nèi)增快（60~120次/min）,反映心排出量增加；心率或脈搏過快，＞160~180次/min時(shí)，心室舒張期明顯縮短，心舒期充盈量明顯減少，導(dǎo)致心搏量明顯減少、心臟泵心量減少5.心率過慢時(shí)，心臟泵血次數(shù)減少、導(dǎo)致心臟泵血量減少；過慢的脈搏＜50次/min時(shí)，提示心排出量有顯著下降6.組織灌注不足時(shí)，各器官組織出現(xiàn)缺血缺氧表現(xiàn)。如冠脈灌注不足時(shí)，將出現(xiàn)心電圖S-T段改變、心肌酶升高、心絞痛。瞳孔評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明準(zhǔn)備準(zhǔn)備手電筒、瞳孔測(cè)量尺；根據(jù)患者的病情及主訴，確定評(píng)估時(shí)機(jī)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、手腕帶、病歷號(hào)等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式告知向患者及家屬解釋觀察瞳孔的目的及意義實(shí)施1.評(píng)估瞳孔的大小，雙側(cè)瞳孔的形狀，并作對(duì)比2.評(píng)估瞳孔光反射的情況3.準(zhǔn)確讀出數(shù)值觀察評(píng)估瞳孔大小、對(duì)光反射情況的同時(shí)注意瞳孔變化提供的病情信息記錄與分析在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射等情況，及時(shí)判斷患者病情變化，做好防范措施1.入院、交接班時(shí)，治療或手術(shù)后2.眼科疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肺復(fù)蘇、大手術(shù)后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類或阿托品等特殊藥物者，隨時(shí)評(píng)估3聽取患者主訴，有無(wú)視物模糊，有無(wú)影響瞳孔的藥物（如嗎啡、氯丙嗪、阿托品、顛茄），有無(wú)白內(nèi)障、人工晶體植入等情況1評(píng)估者一手拇指、示指撥開患者上下眼瞼，另一手持瞳孔測(cè)量尺，患者瞳孔與測(cè)量尺上的黑圓點(diǎn)數(shù)值對(duì)比2.將光源移向一側(cè)瞳孔中央并迅速移開，瞳孔感光后迅速縮小為直接對(duì)光反射靈敏，同樣的方法觀察另一側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，未被直接照射的另一側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小為間接對(duì)光反射靈敏1.突然意識(shí)改變，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示有腦疝形成，需要立即降顱內(nèi)壓處理2.發(fā)現(xiàn)雙瞳孔縮小考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或使用嗎啡類及冬眠類藥物，發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔考慮有腦橋損傷、冬眠類藥物中毒3.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，直接、間接對(duì)光反射均消失；視神經(jīng)完全性損害時(shí)，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在意識(shí)狀態(tài)評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、手腕帶、病歷號(hào)等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，對(duì)意識(shí)障礙者，可與家屬核對(duì)手腕帶告知向患者及家屬解釋所用的刺激方法，每次刺激的強(qiáng)度和部位相對(duì)固定實(shí)施意識(shí)障礙患者使用GCS記分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估意識(shí)障礙或昏迷程度1.評(píng)估患者的睜眼反應(yīng)2.評(píng)估患者的語(yǔ)言反應(yīng)3評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)：觀察患者是否意識(shí)清醒，有無(wú)嗜睡、昏睡、淺昏迷或深昏迷，有無(wú)意識(shí)模糊、譫妄等記錄與分析在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)判斷患者病情，及時(shí)做出護(hù)理決策1一般患者入院時(shí)評(píng)估，對(duì)顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇后、中毒、術(shù)后、病情變化以及使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物者，隨時(shí)評(píng)估1發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，同時(shí)觀察患者生命體征，如瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等中樞神經(jīng)功能情況2.注意觀察意識(shí)障礙的患者有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、壓瘡；有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形；有無(wú)排便、排尿失禁等，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理3.患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，做好安全護(hù)理1.睜眼反應(yīng)可壓迫眶上切跡（眉弓處）或捏擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)，觀察患者有無(wú)睜眼或痛苦表情；不能用語(yǔ)言表達(dá)的如失語(yǔ)、氣管切開、語(yǔ)言不通等患者，觀察其身體反應(yīng)2.評(píng)估語(yǔ)言反應(yīng)可呼喚患者姓名，觀察有無(wú)睜眼甚至言語(yǔ)，詢問其近期生活事件，判斷患者是否能正確回答問題3.評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可指令患者動(dòng)作，觀察患者能否正確進(jìn)行動(dòng)作4.注意每次刺激選擇在健康肢體，避免在偏癱肢進(jìn)行，上肢的反應(yīng)比下肢反應(yīng)可靠評(píng)估時(shí)機(jī)及對(duì)象吞咽狀態(tài)評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、手腕帶、病歷號(hào)等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，對(duì)意識(shí)障礙者，可與家屬核對(duì)手腕帶告知向患者及家屬解釋所用的刺激方法、每次刺激的強(qiáng)度、吞咽評(píng)估的意義及方法實(shí)施1.反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(1)被檢查者取坐位，臥床患者則抬高其床頭30o取半坐臥位(2)檢查者將示指橫置于被檢查者甲狀軟骨與舌骨間，囑其做吞咽動(dòng)作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉、越過示指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽次數(shù)。當(dāng)被檢查因口干難以吞咽時(shí)，可在其舌面上注入1ml水，再行吞咽(3)囑被檢查者盡力反復(fù)吞咽并記錄完成次數(shù)。高齡者在30s內(nèi)能完成3次吞咽即可。對(duì)于有吞咽困難，即使第1次吞咽動(dòng)作能夠順利完成，但接下來的吞咽動(dòng)作會(huì)變得困難，或者舌骨、喉頭尚未充分向前上方移動(dòng)就已下降2.洼田飲水試驗(yàn)讓患者喝下兩三口水，如無(wú)，囑患者取坐位，將30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水的經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間；同時(shí)觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，患者是否出現(xiàn)下列情況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出流出、邊吃邊要勉強(qiáng)接著喝、小心翼翼地喝等，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)及判斷觀察口腔功能：仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺味覺等吞咽功能：反復(fù)唾液吞咽測(cè)試，洼田飲水試驗(yàn)記錄與分析在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果，根據(jù)患者吞咽狀態(tài)判斷患者病情，及時(shí)做出護(hù)理決策1中風(fēng)、營(yíng)養(yǎng)不良、不明原因體重下降、對(duì)音語(yǔ)含糊不清、面癱和常有嗆咳、食后咳嗽、痰中含有食物者、以及老年患者2.應(yīng)在患者床邊進(jìn)行，完成時(shí)間不要超過入院后24h3.評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識(shí)水平和高級(jí)腦功能1發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，同時(shí)觀察患者生命體征，如瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等中樞神經(jīng)功能情況2.注意觀察意識(shí)障礙的患者有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、壓瘡；有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形；有無(wú)排便、排尿失禁等，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理3.患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，做好安全護(hù)理1.Ⅰ.可1次喝完，無(wú)噎嗆，判斷若5s內(nèi)喝完為正常2.Ⅱ.分2次以上喝完，無(wú)噎嗆，判斷超過5s喝完，為可疑有吞咽障礙3.Ⅲ.能1次喝完，但有噎嗆，判斷確定有吞咽障礙4.Ⅳ.分2次以上喝完，且有噎嗆，判斷確定有吞咽障礙5.Ⅴ.常常嗆住，難以全部喝完，判斷確定有吞咽障礙評(píng)估時(shí)機(jī)及對(duì)象視覺功能評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式實(shí)施1.檢查眼部外觀情況2.檢測(cè)患者的視力3評(píng)估患者的色覺4.評(píng)估患者是否存在幻覺觀察患者目前的視力有無(wú)影響正常的生活，是否需要幫助記錄與分析準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果，判斷辨別患者視力因素可能帶來的潛在安全風(fēng)險(xiǎn)，做好安全防范措施1一般患者入院時(shí)評(píng)估，老年患者重點(diǎn)評(píng)估，眼部疾患、眼部術(shù)后患者住院期間每日評(píng)估1次，腦腫瘤壓迫視神經(jīng)的患者術(shù)前術(shù)后評(píng)估1觀察患者有無(wú)佩戴眼鏡，詢問患者是否有近視、遠(yuǎn)視、散光、復(fù)視等，并了解其程度2.通過評(píng)估患者的色覺情況，觀察有無(wú)色弱、色盲以及視野缺損，必要時(shí)建議做眼科?？茩z查3.檢查眼部有無(wú)充血、出血和眼部分泌物、眼瞼腫脹等4.詢問患者有無(wú)眼部感覺異常，如眼痛、眼脹、眼癢、異物感、畏光、流淚、視物模糊、視力下降等情況。詢問患者目前的視力有無(wú)影響正常的生活，是否需要幫助5.若發(fā)現(xiàn)患者存在幻覺，認(rèn)真聽取患者主訴、做好安全護(hù)理，必要時(shí)做精神科相關(guān)檢查對(duì)視覺功能障礙影響到生活的患者，做好安全護(hù)理準(zhǔn)備與評(píng)估時(shí)機(jī)及對(duì)象、準(zhǔn)備用物、室內(nèi)無(wú)強(qiáng)光刺激聽覺功能評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、手腕帶等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，語(yǔ)言溝通困難者可使用手腕帶核對(duì)實(shí)施1詢問患者感受，并聽取患者的主訴2.評(píng)估患者的聽力3檢查外耳道情況4.評(píng)估患者是否存在幻覺觀察患者目前的聽力有無(wú)影響正常的生活，是否需要幫助記錄與分析準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果，分析患者病情，改進(jìn)護(hù)理措施1一般患者入院時(shí)評(píng)估，老年患者重點(diǎn)評(píng)估，耳部疾患、耳部術(shù)后患者住院期間每日評(píng)估1次，聽神經(jīng)瘤的患者術(shù)前術(shù)后評(píng)估1.詢問患者有無(wú)聽力下降，有無(wú)使用助聽設(shè)備，有無(wú)耳鳴、耳聾2.粗測(cè)聽力方法在安靜的環(huán)境中，讓患者閉目靜坐，用手指堵塞一側(cè)耳道，檢查人員持手表或以拇指與示指相互摩擦，自1m以外逐漸移近患者耳部，直到聲音為止，測(cè)量此時(shí)的距離。用同樣的方法檢測(cè)另一側(cè)耳聽力，正常者一般在1m處即聽到機(jī)械表或捻指聲。3.觀察外耳有無(wú)畸形，有無(wú)異物、流膿、分泌物，有無(wú)損傷4.若發(fā)現(xiàn)患者存在幻（聽）覺，認(rèn)真聽取患者主訴，做好安全護(hù)理1.聽力減退者，常見于外耳道有盯聹或異物、聽神經(jīng)損害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。溝通時(shí)護(hù)理人員提高音量，靠近耳邊，必要時(shí)使用肢體語(yǔ)言或書面溝通2.對(duì)聽力下降影響生活的患者，做好安全護(hù)理準(zhǔn)備環(huán)境安靜評(píng)估時(shí)機(jī)及對(duì)象進(jìn)食功能評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式評(píng)估2患者的進(jìn)食能力、進(jìn)食方式、進(jìn)食的安全性注意患者是否需要特殊治療、檢查記錄與分析在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄進(jìn)食功能狀況，并根據(jù)患者狀況提供合理的指導(dǎo)1每日進(jìn)餐的次數(shù)，用餐時(shí)間的長(zhǎng)短，攝入食物的種類、量，進(jìn)食是否規(guī)律2.對(duì)酸甜苦辣的喜好程度，有無(wú)偏食，有無(wú)煙酒嗜好，是否進(jìn)食補(bǔ)品及其種類和量，服用的時(shí)間，有無(wú)食物禁忌等3.有無(wú)惡心、嘔吐，有無(wú)咀嚼困難、吞咽障礙，有無(wú)進(jìn)食自理能力，進(jìn)食量有無(wú)增加或減少1.是否能自行進(jìn)食，有無(wú)留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等2.進(jìn)食是否有自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。對(duì)自理能力缺陷的患者，護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助進(jìn)食3.有無(wú)吞咽障礙、食物反流、嗆咳等。吞咽障礙者易發(fā)生誤吸，鼻飼患者易引起食物反流指導(dǎo)患者掌握與疾病有關(guān)的治療、檢查、康復(fù)飲食知識(shí)，注意長(zhǎng)期的治療飲食對(duì)食欲的影響告知患者及家屬評(píng)估的重要性，指導(dǎo)其配合評(píng)估11.患者的飲食習(xí)慣、飲食喜好、食欲評(píng)估3食物的安全性食物有無(wú)過期、變質(zhì)、受污染，食物的軟硬度，有無(wú)食物過敏和不耐受。有無(wú)對(duì)嬰幼兒、兒童、老年人等不宜的食物消化吸收功能評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式評(píng)估21.惡心、嘔吐與體位、進(jìn)食、藥物、運(yùn)動(dòng)、情緒的關(guān)系2.嘔吐的性質(zhì)、量、頻率、持續(xù)時(shí)間注意反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的臨床指標(biāo)和血生化檢查結(jié)果記錄與分析準(zhǔn)確將評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理評(píng)估單和護(hù)理記錄單上。分析原因，改善措施1觀察患者有無(wú)蒼白、黃染、晦黯，有無(wú)腹水、水腫、脫水、發(fā)熱等2.觀察患者體型、體重和體重指數(shù)是否正常，有無(wú)過度肥胖或消瘦噴射性嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高患者，幽門梗阻的嘔吐物多為宿食，有酸臭味，低位腸梗阻者嘔吐物常有糞臭味1.腹部叩診鼓音范圍有無(wú)增大，腹部觸診有無(wú)腹壁緊張度、抵抗感、壓痛、反跳痛等2.腸鳴音活躍：每分鐘超過10次。腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)多而響亮、高亢的金屬音。腸鳴音減弱：少于每分鐘4次，甚至數(shù)分鐘才聽到1次3.腸蠕動(dòng)增強(qiáng)見于腹瀉、腸炎、甲亢患者，腸蠕動(dòng)減弱見于便秘、低血鉀、胃腸功能低下者，腸蠕動(dòng)消失見于急性腹膜炎、腹部大手術(shù)后或各種原因所致的麻痹腸梗阻告知患者及家屬評(píng)估的重要性，指導(dǎo)其配合評(píng)估1患者的鞏膜、皮膚色澤、體型狀況、體重和體重指數(shù)評(píng)估3患者有無(wú)嘔血、便血。觀察嘔血、便血的量、顏色、性狀、頻率及持續(xù)時(shí)間觀察是否伴有面色蒼白、心率增快、血壓降低等評(píng)估4患者有無(wú)腹痛腹脹及腸蠕動(dòng)情況(1)腹痛的程度、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間(2)腹部叩診及腹部觸診情況(3)患者腸蠕動(dòng)的頻率及程度。在臍部聽診1min，評(píng)估腸鳴音是否活躍、亢進(jìn)、減弱或消失評(píng)估5排便、排尿情況患者每日小便、大便次數(shù)、量、顏色、性狀1.有無(wú)尿失禁、尿潴留，有無(wú)留置尿管、膀胱造瘺，有無(wú)尿路刺激征等2.是否存在便秘或腹瀉及其誘發(fā)因素，是否使用影響消化吸收的藥物，有無(wú)腸瘺、人工造瘺口及人工肛等血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血pH、血電解質(zhì)、酸堿平衡、出入水量等1.是否有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或危險(xiǎn)及其影響因素2.護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂護(hù)理措施體重評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式實(shí)施評(píng)估患者的活動(dòng)能力，確定測(cè)量體重的工具和方法(1)對(duì)能自行下床的患者，讓其站在秤中央，正確讀數(shù)(2)對(duì)四肢無(wú)力或虛弱的患者應(yīng)準(zhǔn)備磅秤到患者床旁，扶助其踏上磅秤測(cè)量(3)危重患者，絕對(duì)臥床的患者使用臥位稱重法或雙秤踏板秤重法觀察體重?cái)?shù)值記錄與分析準(zhǔn)確記錄體重?cái)?shù)值，單位用kg表示，綜合分析患者體重狀態(tài)與疾病的關(guān)系，確定干預(yù)措施1新入院、術(shù)前一日患者應(yīng)常規(guī)測(cè)量體重；妊娠婦女、住院患者每周測(cè)一次體重；新生兒和腹水、水腫、透析患者每日測(cè)一次體重2.固定測(cè)量時(shí)間，一般在患者早餐前測(cè)量，每次測(cè)量時(shí)用相同的磅秤，穿相等重量的衣物3.調(diào)校磅秤指針為“0”，注意電子體重計(jì)的電池量是否充足1.評(píng)估患者能否站穩(wěn)，防跌倒2.臥位秤重法、雙秤踏板秤重法(1)雙秤踏板秤重法方法：2臺(tái)秤并排在地面上，調(diào)整零點(diǎn)，患者經(jīng)他人抱起后一并稱重，兩秤讀數(shù)相加，再減去抱患者人的體重，即為患者的體重(2)臥位秤重法方法：取4臺(tái)秤分別放在床角上下，調(diào)整秤為零點(diǎn)，床角的位置固定于秤的中心部位，進(jìn)行床上臥位稱重，4臺(tái)稱總數(shù)相加，再減去床及床上用品的重量，即為患者的體重1.發(fā)現(xiàn)肥胖及消瘦者，同時(shí)評(píng)估BMI，腹圍和血高密度脂蛋白、血低密度脂蛋白指標(biāo)等。觀察其有無(wú)伴隨心腦血管疾病的癥狀及體征2.體重不正常增減，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，作出進(jìn)一步檢查準(zhǔn)備確定測(cè)體重時(shí)機(jī)、排除干擾體重的因素、磅秤的狀態(tài)血糖監(jiān)測(cè)與評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、病歷號(hào)等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式監(jiān)測(cè)1詢問患者有無(wú)使用影響血糖的藥物2.根據(jù)評(píng)估目的選擇不同的血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)及監(jiān)測(cè)頻率3靜脈血測(cè)量法和毛細(xì)血管血測(cè)量法4.確保血糖值的準(zhǔn)確評(píng)估患者血糖是否正常，參考相關(guān)鏈接內(nèi)容記錄與分析1.準(zhǔn)確記錄采血時(shí)間2.將患者血糖結(jié)果及處理措施準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上1.年齡超過45歲者；長(zhǎng)期高熱量飲食攝入者；肥胖及平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)者；尿糖陽(yáng)性者；有糖尿病癥狀者；分娩過重嬰兒（4kg或以上者；糖尿病治療期間的患者2.入院時(shí)評(píng)估，住院期間根據(jù)患者病情適時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估1.升高血糖的藥物如甲狀腺素、皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、左旋多巴、避孕藥等；降低血糖的藥物如腎上腺素阻滯劑等2.診斷糖尿病一般監(jiān)測(cè)晨起空腹血糖及早餐后2h血糖。判斷糖尿病病情進(jìn)展及治療成效可選擇不同的監(jiān)測(cè)點(diǎn)3.靜脈血應(yīng)選擇合適的靜脈（不在補(bǔ)液側(cè)采血）、采血容器（生化室專用的促分離膠管）進(jìn)行采血。血標(biāo)本在20min內(nèi)送檢，若不能及時(shí)送檢，應(yīng)置于0~4℃的冰箱中，6h內(nèi)送檢。（為了診斷糖尿病必須采用靜脈血）4.采集毛細(xì)血管血，應(yīng)熟悉血糖儀的操作方法準(zhǔn)備工作環(huán)境溫度合適、檢查血糖儀性能、采血裝置、乙醇和試紙?jiān)谟行趦?nèi)告知向患者及家屬解釋血糖監(jiān)測(cè)方法與評(píng)估的必要性和重要性評(píng)估掌握時(shí)機(jī)及對(duì)象1.當(dāng)血糖≤3.9mmol/L時(shí)，評(píng)估患者有無(wú)饑餓、心慌、手抖、出冷汗、意識(shí)障礙等，立即通知醫(yī)生并按照低血糖處理流程給予處理2.當(dāng)血糖≥16.7mmol/L時(shí)，容易誘發(fā)酮癥酸中毒。評(píng)估患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等高血糖癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予胰島素治療注意將測(cè)量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。并根據(jù)測(cè)定結(jié)果制訂護(hù)理計(jì)劃簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式實(shí)施1固定標(biāo)尺：將膀胱沖洗器作為測(cè)壓管垂直固定于測(cè)壓標(biāo)尺旁2.將500mL的生理鹽水瓶加溫至35~37℃，將刻度標(biāo)記貼于瓶上，插上另一膀胱沖洗器進(jìn)行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)3.調(diào)節(jié)標(biāo)尺：將測(cè)壓管下端與輸注生理鹽水的膀胱沖洗器相接，調(diào)節(jié)輸液架使測(cè)壓管的零點(diǎn)（先少量灌入部分生理鹽水以調(diào)零）與患者的恥骨聯(lián)合平齊4.按無(wú)菌原則插入導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，記錄導(dǎo)尿量（殘余量）5.以適當(dāng)?shù)乃俣认虬螂變?nèi)灌注生理鹽水實(shí)施停止測(cè)定，撤除測(cè)定裝置，引流排空膀胱觀察并記錄容量改變對(duì)應(yīng)的壓力改變及尿管內(nèi)殘余尿量禁忌證：膀胱內(nèi)感染伴全身癥狀、有出血傾向、誘發(fā)自主神經(jīng)反射、尿道狹窄等向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水時(shí)，一般采用20~30mL/min作為常規(guī)灌注速度；但膀胱過度活躍時(shí)可減慢點(diǎn)滴的速度至＜10mL/min準(zhǔn)備1.操作者：洗手、戴口罩、手套；2.環(huán)境：注意遮擋；3.用物告知向患者及家屬解釋簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定的目的、意義，指導(dǎo)患者配合評(píng)估患者的一般情況、意識(shí)狀態(tài)、配合程度、知識(shí)水平、心理狀態(tài)當(dāng)測(cè)壓管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿時(shí)停止測(cè)定觀察并記錄每進(jìn)入一定量的容量（如每進(jìn)入50mL液體量），測(cè)壓管中的水柱波動(dòng)數(shù)值、膀胱的感覺、漏尿點(diǎn)壓力、膀胱壓力及容量分析和判斷綜合分析評(píng)估結(jié)果，判斷患者的逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性及上尿路的功能用物：輸液架1個(gè)、測(cè)壓標(biāo)尺1個(gè)、膀胱沖洗器2副、500mL的生理鹽水1瓶、帶有刻度的量杯（或有刻度的尿壺）1個(gè)、無(wú)菌導(dǎo)尿包1個(gè)，14號(hào)的無(wú)菌尿管1根根據(jù)分析和判斷結(jié)果，制訂合理的治療目標(biāo)和準(zhǔn)確的護(hù)理劑量、使患者保持正常的期望值膀胱殘余尿量測(cè)定操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式測(cè)量1.導(dǎo)管法：按導(dǎo)尿操作常規(guī)經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)插入F14~16導(dǎo)尿管，測(cè)量殘余尿量2.經(jīng)腹部B超測(cè)定法記錄操作過程中是否存在異常，記錄并報(bào)告殘余尿量利用導(dǎo)尿術(shù)測(cè)定殘余尿量時(shí)，當(dāng)尿液停止流出，需緩緩向外拔管并向恥骨上輕柔施壓以使尿液排盡準(zhǔn)備環(huán)境安靜私密、患者盡可能排盡尿液、用物告知向患者及家屬解釋膀胱殘余量測(cè)定的目的、意義及過程，指導(dǎo)患者配合評(píng)估患者的一般情況、排尿相關(guān)情況、、配合程度及心理狀態(tài)判斷措施的有效性，對(duì)護(hù)理干預(yù)的修訂，作出決策分析和判斷對(duì)比采取措施后，患者膀胱殘余尿量的動(dòng)態(tài)變化用物：帶有刻度的量杯（或有刻度的尿壺）1個(gè)、無(wú)菌導(dǎo)尿包1個(gè)，簡(jiǎn)易B超（腹部B超測(cè)量時(shí)）尿墊試驗(yàn)操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式實(shí)施1.試驗(yàn)初期15min：囑患者喝500mL白開水，臥床休息2.之后的30min：囑患者步行，包括上下臺(tái)階3.剩下的15min：患者從座位站立起來10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min，彎腰拾起地上小物體5次，再打開水龍頭流水洗手1min記錄排尿量，稱重尿墊1.如果尿墊濕透飽和，需更換另一新的尿墊2.如果患者在試驗(yàn)期間必須排尿，檢查者記錄檢查的持續(xù)時(shí)間和排尿量，并根據(jù)需要安排進(jìn)行另一次試驗(yàn)準(zhǔn)備1.囑患者排空膀胱，在會(huì)陰部放置經(jīng)稱重的干燥尿墊，并記錄尿墊的重量2.囑患者試驗(yàn)一旦開始不能排尿告知向患者及家屬解釋尿墊試驗(yàn)的目的、意義及過程，指導(dǎo)患者配合評(píng)估患者的一般情況、意識(shí)情況、配合程度等判斷措施的有效性，對(duì)護(hù)理干預(yù)的修訂，作出決策分析和判斷對(duì)比采取措施后，患者尿失禁程度女性患者是否在月經(jīng)期內(nèi)在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，將放置的尿墊稱重，指導(dǎo)患者將尿排進(jìn)收集裝置，記錄排尿量和漏尿的質(zhì)量克數(shù)（1g相當(dāng)于1mL尿液）口腔衛(wèi)生評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式實(shí)施協(xié)助患者頭稍后仰，輕輕張開嘴巴，評(píng)估者一手持壓舌板輕輕壓在患者舌面，另一手持手電筒照口腔。從外向內(nèi)依次對(duì)口腔氣味、口唇色澤、口腔粘膜、牙齒和牙齦、舌及咽喉進(jìn)行評(píng)估評(píng)估6舌面的顏色、濕潤(rùn)度，舌苔的厚?。浑癫?、懸雍垂、扁桃體等顏色觀察患者口唇色澤、濕潤(rùn)度，有無(wú)蒼白、發(fā)紺及口唇干燥等?？诖桨l(fā)紺見于心肺功能不全。口唇櫻桃紅色見于一氧化碳中毒準(zhǔn)備操作者、環(huán)境、用物、患者體位告知向患者及家屬解釋口腔粘膜評(píng)估的目的和意義，指導(dǎo)患者配合評(píng)估1口腔氣味，有無(wú)口腔異味判斷措施的有效性，對(duì)護(hù)理干預(yù)的修訂，作出決策分析和判斷記錄陽(yáng)性結(jié)果，分析潛在危險(xiǎn)因素，對(duì)比采取措施后，陽(yáng)性體征的動(dòng)態(tài)變化評(píng)估患者的自理能力及對(duì)口腔衛(wèi)生與口腔疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度1.觀察舌頭有無(wú)潰瘍、腫脹。伸舌是否居中，活動(dòng)是否自如。偏癱、舌下神經(jīng)麻痹患者伸舌側(cè)向一側(cè)2.觀察有無(wú)充血、紅腫、分泌物及扁桃體的大小等評(píng)估2口唇色澤、濕潤(rùn)度評(píng)估3口腔粘膜是否完整評(píng)估4牙齒數(shù)量是否齊全評(píng)估5牙齦有無(wú)出血、紅腫，是否有萎縮、溢膿觀察有無(wú)出血性疾病，牙周炎、維生素C缺乏癥等容易造成牙齦出血觀察有無(wú)義齒，義齒是否合適，有無(wú)齲齒，牙結(jié)石觀察口腔粘膜是否完整，有無(wú)潰瘍、出血、白斑等，長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素和危重患者容易出現(xiàn)白斑評(píng)估口腔有無(wú)異味，如爛蘋果味、氨臭味、大蒜味。爛蘋果味見于酮癥酸中毒，氨臭味見于肝昏迷，大蒜味見于有機(jī)磷中毒昏迷的患者必要時(shí)使用開口器1.評(píng)估者操作前應(yīng)先洗手，戴口罩、手套2.評(píng)估病室內(nèi)光線應(yīng)充足3.消毒的壓舌板、開口器、手電筒4.視具體情況采用坐位、仰臥位或側(cè)臥位基本生活活動(dòng)能力評(píng)估操作流程及要求說明操作流程要求說明準(zhǔn)備準(zhǔn)備患者、環(huán)境、用物、評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，準(zhǔn)備好衣服、洗刷用具、就餐用具等，評(píng)估者應(yīng)掌握評(píng)估技巧，在患者自然活動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估1.患者能否自行用勺或持筷進(jìn)食，取碗盛飯，取湯夾菜入口，評(píng)估進(jìn)食能力時(shí)注意觀察患者有無(wú)吞咽困難、嗆咳、誤吸等現(xiàn)象2.患者能否在床上自主活動(dòng)、翻身、坐起、床邊站立等。評(píng)估活動(dòng)能力時(shí)注意周圍環(huán)境的安全，防止跌倒，并注意觀察患者生命體征，有無(wú)心慌氣促疼痛等不適癥狀3.患者能否保持平衡；能否拄杖平地或輪椅行走40~50m；能否獨(dú)立或攙扶上下樓梯告知與患者及家屬交談評(píng)估1患者生活態(tài)度及主觀能動(dòng)性判斷措施的有效性，對(duì)護(hù)理干預(yù)的修訂，作出決策記錄記錄、分析評(píng)估結(jié)果，確定護(hù)理級(jí)別通過對(duì)患者職業(yè)、文化程度、家庭生活、經(jīng)濟(jì)狀況的了解，判斷其獲得社會(huì)支持的程度評(píng)估2患者意識(shí)狀態(tài)、合作能力、視力、聽力、言語(yǔ)理解能力評(píng)估3四肢活動(dòng)及生活自理能力(1)患者進(jìn)食能力(2)患者活動(dòng)能力(3)患者行走能力評(píng)估4基本生活能力(1)患者穿脫衣褲能力(2)患者個(gè)人衛(wèi)生能力1.患者能否自行穿脫衣、褲、鞋、襪并整理妥當(dāng)。能否自行扣衣、褲、鞋扣、拉鏈等2.患者能否自行修飾（如洗臉?biāo)⒀?、梳頭、化妝等）；能否入浴洗澡，借助輔助器擦背等，如廁便后能否清潔整理衣褲等；有無(wú)大小便失禁有無(wú)煩躁不安、昏迷、偏癱、失語(yǔ)，吞咽困難了解患者患病前后的心理狀態(tài)，能否主動(dòng)參與治療和護(hù)理，能否利用現(xiàn)存的功能積極鍛煉入院操作流程及要求說明操作流程要求說明入院前入院前1.全面、準(zhǔn)確獲取患者基本信息和病情信息2.準(zhǔn)備床單位、必要的儀器設(shè)施和人員3.危重患者的安排(1)盡量安排在監(jiān)護(hù)室、急救室或靠近護(hù)士站的病室(2)通知醫(yī)生在病房迎候(3)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)安排人員配合搶救4.遇突發(fā)公共事件時(shí)(1)報(bào)告科室主任護(hù)士長(zhǎng)(2)報(bào)告上級(jí)主管部門1.患者基本情況包括：年齡、出生年月、性別。病情信息包括：疾病診斷、主要癥狀、體征、簡(jiǎn)要搶救過程及效果2.病情危重、老年、消瘦、惡液質(zhì)、癱瘓、肢體活動(dòng)功能障礙者備氣墊床。脊柱手術(shù)和損傷患者備硬板床3.檢查床欄、床的剎車功能4.病情危重者備急救器材和藥品5.傳染病或疑似患者置隔離病房入院時(shí)1.迎接/核對(duì)新入院患者2.交接患者醫(yī)學(xué)資料，貴重物品(1)接收患者病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、住院證(2)危重癥患者應(yīng)測(cè)量生命體征，檢查全身皮膚、各管道固定通暢情況3.護(hù)送患者至病床入院后1.測(cè)量生命體征，處理緊急情況2.通知管床醫(yī)生(1)患者的年齡、姓名、性別、ID/住院號(hào)(2)所在病區(qū)、床號(hào)(3)診斷、主要癥狀和體征，所測(cè)量的生命體征3.護(hù)理評(píng)估，完成入院宣教4.準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑5.制訂護(hù)理計(jì)劃，開出護(hù)囑6.實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行護(hù)囑7.觀察病情及患者對(duì)治療護(hù)理的反應(yīng)8.準(zhǔn)確記錄1.核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)或ID號(hào)、醫(yī)?；蚬M(fèi)醫(yī)療證號(hào)2.向護(hù)送人員了解患者的診斷、主訴、簡(jiǎn)要搶救過程、用藥3.接收意識(shí)障礙或無(wú)陪伴的患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員交接患者貴重物品，登記后雙方簽名1.護(hù)理評(píng)估應(yīng)仔細(xì)、全面、尤其要關(guān)注患者的安全問題：藥物過敏史、跌倒、自殺自傷、走失危險(xiǎn)等2.入院宣教應(yīng)重點(diǎn)介紹醫(yī)院工作制度；主管醫(yī)護(hù)、科室主要負(fù)責(zé)人姓名；病房設(shè)施及安全使用方法3.在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院護(hù)理評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃的書寫4.在護(hù)理記錄單上記錄患者到達(dá)病房、接診、通知醫(yī)生的時(shí)間，患者的情況，給予的緊急處理及效果轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名等與醫(yī)生溝通，獲得相關(guān)信息，了解轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科目的實(shí)施記錄1.護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入的病床2.與接收科室責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士護(hù)送危重和不能行走的患者至病房，移患者到病床3.床旁交接患者4.協(xié)助患者取舒適體位5.交接醫(yī)療護(hù)理文書、治療用藥、貴重物品等6.交接護(hù)士雙方護(hù)士在轉(zhuǎn)科記錄上簽名7.轉(zhuǎn)床后接收科室處理同（入院操作流程）1.活動(dòng)不便的患者應(yīng)準(zhǔn)備輪椅或平車，距離較遠(yuǎn)或道路情況不佳時(shí)，安排轉(zhuǎn)運(yùn)車運(yùn)送2.危重患者應(yīng)由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士護(hù)送，備急救器材（如氧氣、呼吸囊等）和藥品，并通知電梯或轉(zhuǎn)運(yùn)車等候3.整理醫(yī)囑，檢驗(yàn)和檢查結(jié)果是否完整，書寫護(hù)理記錄4.患者轉(zhuǎn)科應(yīng)填寫轉(zhuǎn)科記錄準(zhǔn)備1.轉(zhuǎn)運(yùn)工具2.轉(zhuǎn)運(yùn)人員3.器材與藥品4.醫(yī)療護(hù)理資料5.核查醫(yī)療收費(fèi)和患者的治療用藥6.幫助/協(xié)助患者整理用物7.再次與接收科室確認(rèn)8.停止全部醫(yī)囑及各種執(zhí)行單告知向患者及家屬解釋尿墊試驗(yàn)的目的、意義及過程，指導(dǎo)患者配合評(píng)估患者的一般情況、意識(shí)情況、配合程度等1.按“平車、輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)”流程轉(zhuǎn)移和運(yùn)送危重和不能行走的患者?？墒褂貌〈策M(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)2.臥床和危重患者應(yīng)詳細(xì)交接病情和護(hù)理重點(diǎn)、檢查引流管和全身皮膚情況，必要時(shí)測(cè)量生命體征?；颊卟∏槠椒€(wěn)，交接清楚后護(hù)士方可離開3.患者的貴重藥品、物品要交接清楚，交接后簽名遇患者不適宜轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科或不愿意轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)立即與經(jīng)管醫(yī)生取得聯(lián)系1.通知接收科室護(hù)士：患者的一般信息和病情信息，以便科室物品、器材的準(zhǔn)備2.獲得接收科室的床位安排和轉(zhuǎn)床時(shí)間安排出院操作流程及要求說明操作流程要求說明核對(duì)核對(duì)醫(yī)囑，患者了解患者的出院安排核對(duì)患者姓名、住院號(hào)/ID號(hào)、病歷資料實(shí)施記錄1.接到出院通知后，通知患者及家屬辦理出院手續(xù)2.協(xié)助患者清潔、更衣，整理物品3.向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。交給其隨訪、治療、檢查、檢驗(yàn)安排的書面通知單4.歸還貴重物品。清點(diǎn)病房物品5.護(hù)送輕癥患者至病區(qū)門外，重癥患者至接送車輛6.完成護(hù)理記錄。整理病歷歸檔保存7.床單位消毒1.患者的出院資料包括：出院小結(jié)，診斷證明，費(fèi)用清單等2.特殊用藥應(yīng)事先與藥師或醫(yī)生溝通，了解藥物相關(guān)知識(shí)3為行動(dòng)不便、臥床患者安排輪椅、平車或轉(zhuǎn)運(yùn)車4.對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)?？谱o(hù)理，康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，如腦卒中患者的輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)，肢體功能訓(xùn)練技術(shù)，壓瘡預(yù)防技術(shù)指導(dǎo)；糖尿病患者的胰島素注射技術(shù)和血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)等?；蚩裳?qǐng)?？谱o(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)準(zhǔn)備1.出院病歷資料2.停止患者的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑，整理病歷3.幫助患者獲得必要的護(hù)理工具和醫(yī)療資料4.為有需要的患者安排必要的社區(qū)護(hù)理服務(wù)5.?？谱o(hù)理技術(shù)、康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)6.獲得出院后患者隨訪、治療、檢查的時(shí)間安排7.征求患者的住院意見告知1.出院的確定日期、時(shí)間2.出院手續(xù)辦理流程3.必要的配合，如安排家屬結(jié)賬，陪伴患者等評(píng)估1.全面系統(tǒng)評(píng)估患者2.患者的專科護(hù)理、康復(fù)知識(shí)掌握情況1.患者的深靜脈置管，原則上在出院前拔除，以防因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生感染、出血、血栓形成，導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥2.出院指導(dǎo)包括：用藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)、專科護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)等；用藥指導(dǎo)包括：藥物名稱，服用的劑量、方法、時(shí)間、可能出現(xiàn)的副作用，藥物不良反應(yīng)的觀察、預(yù)防和處理方法。健康指導(dǎo)包括：疾病預(yù)防、飲食與營(yíng)養(yǎng)、身心健康維護(hù)知識(shí)指導(dǎo)1.特殊治療、如注射胰島素、血糖自我監(jiān)測(cè)，造口、留置尿管、胃管、PEG管等患者，應(yīng)評(píng)估患者及家屬是否已掌握自我護(hù)理技術(shù)2.患者病情變化或評(píng)估發(fā)現(xiàn)不宜出院時(shí)應(yīng)立即與經(jīng)管醫(yī)生溝通臨終護(hù)理操作流程及要求說明操作流程要求說明緩解疼痛緩解疼痛1評(píng)估患者每次疼痛發(fā)作的時(shí)間、部位、程度、性質(zhì)變化、可緩解的藥物和方法等2.協(xié)助患者選擇減輕疼痛的最有效方法，教會(huì)患者非藥物鎮(zhèn)痛的方法3.評(píng)估患者疼痛時(shí)的伴隨癥狀并予以相應(yīng)的處理。如嘔吐、呼吸困難、便秘、腹脹等1.用藥過程中，應(yīng)注意觀察病情，把握好用藥的階段，密切觀察臨終患者對(duì)藥物副作用的耐受力，防止用藥過量2.防患未然，當(dāng)患者一開始遭受痛苦，就積極主動(dòng)運(yùn)用各種方法控制或減輕痛苦3.根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的非藥物止痛方法：松弛術(shù)、音樂療法、催眠意象療法、針灸療法等促進(jìn)舒適1.提供舒適、安靜、整潔的病室環(huán)境，光線照明適當(dāng)，幫助患者維持舒適的姿勢(shì)2.根據(jù)患者的需要和要求，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，令患者舒適3.注意保持患者體溫，加強(qiáng)保暖。必要時(shí)應(yīng)用熱水袋或電熱毯4.充分了解患者飲食習(xí)慣，盡量滿足患者的飲食要求，以補(bǔ)充足夠熱量心理支持1.監(jiān)測(cè)患者的情緒變化，鼓勵(lì)其分享感受，幫助患者度過悲傷的各個(gè)心理階段2.積極與家屬溝通，鼓勵(lì)和傾聽家屬訴說自己內(nèi)心的種種感受，指導(dǎo)他們?cè)诨颊呙媲翱刂票瘋榫w8.尊重患者及家屬的特殊護(hù)理要求，支持家屬留在患者床旁。如家屬要求，請(qǐng)家屬參與患者護(hù)理的的決定及活動(dòng)1.做好皮膚、口腔、眼部、會(huì)陰部護(hù)理，保持清潔2.勤翻身，經(jīng)常按摩受壓和骨突處，防止壓瘡發(fā)生3.可涂金霉素、紅霉素或用凡士林紗布覆蓋雙眼，以保護(hù)角膜，防止因角膜干燥而發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎4.如患者感覺惡心，進(jìn)餐前可給予止吐藥或助消化藥1.為家屬提供有關(guān)護(hù)理知識(shí)和方法，使他們了解臨終患者身心變化特點(diǎn)，減少疑慮，并指導(dǎo)他們?yōu)榛颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理2.協(xié)助調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)關(guān)系，如親朋好友、單位領(lǐng)導(dǎo)、同事等。關(guān)心家屬為家屬分憂，維持家庭生活的完整性3.關(guān)心體貼家屬，幫助其安排好陪護(hù)期間生活，盡量解決其實(shí)際困難死亡護(hù)理操作流程及要求說明操作流程要求說明確定死亡患者身份確定死亡患者身份1確保由醫(yī)生證明患者的死亡醫(yī)囑2.將患者的死亡正式通知家屬3.對(duì)著醫(yī)療記錄檢查患者的身份證，以證實(shí)患者的身份1富有同情心地給患者的親屬提供生理/心理支持2.鼓勵(lì)喪親者盡情宣泄他們的悲傷情緒，認(rèn)真傾聽他們的訴說3.幫助喪親者經(jīng)積極的方式面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受現(xiàn)實(shí)，幫助其疏導(dǎo)悲痛，重建生活的信心進(jìn)行尸體護(hù)理1.洗手、戴口罩、戴手套，備齊用物至床旁，勸家屬暫離病室，用屏風(fēng)遮擋2.將床放平，使尸體仰臥，脫支衣褲，頭下墊一枕3.撤除所有治療用物，拔除所有導(dǎo)管后縫合傷口或用蝶形膠布封閉交包扎4.清潔尸體，用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，閉合雙眼，如有可能，安裝義齒5.穿上衣褲，覆蓋尸單，系尸體識(shí)別卡6.轉(zhuǎn)送尸體至太平間，適當(dāng)時(shí)通知?dú)泝x館人員7.清潔消毒、處理床單位和用物記錄1.提供死亡注冊(cè)的信息2.在體溫單40~42℃用紅鋼筆縱向書寫死亡時(shí)間，停止一切醫(yī)囑3.按出院手續(xù)辦理結(jié)賬，有關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件及床單位處理方法同出院患者1.略抬高床頭，以防止液體積聚于頭面部瘀血變色，維持正確的功能體位2.棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道以免液體外溢，但棉花勿外露3.如果是傳染性患者，按傳染病終末消毒處理1.整個(gè)護(hù)理操作尊重患者的尊嚴(yán)、文化和宗教信仰，滿足家屬的合理要求2.條件允許可建立喪親者隨訪制度，從而體現(xiàn)臨終關(guān)懷工作的價(jià)值靜脈血標(biāo)本采集操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)1.醫(yī)囑。雙人確認(rèn)標(biāo)本項(xiàng)目、患者身份2.標(biāo)本容器。確認(rèn)容器選擇正確、容器完整、條形碼的信息與醫(yī)囑相符1.使用電子條形碼應(yīng)豎貼在管上，不能遮擋管中的刻度2.根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康?，正確選擇采血管，檢查采血管滅菌有效期、有無(wú)裂痕、膠塞有無(wú)松脫，以免影響采血管內(nèi)負(fù)壓，影響采血量告知靜脈采血的目的和配合方法、采血后自我照護(hù)事項(xiàng)評(píng)估1.患者病情、進(jìn)食情況，正進(jìn)行的靜脈藥物治療、.肢體活動(dòng)情況和靜脈情況2.穿刺部位皮膚情況：有無(wú)水腫、結(jié)節(jié)、疤痕、傷口等3.患者溝通、理解和合作能力、患者需求采血1.選擇合適的靜脈、穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)上方約6cm處系止血帶，常規(guī)消毒皮膚，囑患者握拳2.戴手套：①拔除采血穿刺針的護(hù)套，一手固定血管，另一手拇指和示指持穿刺針，按靜脈穿刺法穿刺血管。②見回血后將膠塞穿刺針直接刺入采血管的膠塞中央，備注被自動(dòng)吸入采血管內(nèi)。③如需采多管血樣，將刺塞針反折拔出后再刺入另一采血管3.囑患者松拳，同時(shí)松止血帶。迅速拔出針頭，用干棉枝按壓穿刺點(diǎn)1~min4.含抗凝劑的采血管要立即上下?lián)u勻8次5.采血注射器采血的，拔出針頭后需取下針頭，將所需血量沿管壁注入采血容器中，如抗凝劑要充分混勻整理協(xié)助患者舒適體位，按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》處理用物，脫手套、洗手；再次查對(duì)醫(yī)囑、患者身份、標(biāo)本及條形碼。轉(zhuǎn)送，記錄通過使用止血帶、重力、熱敷、擠壓血管或囑患者握拳松拳等方法以使靜脈充盈1.采集血標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2.止血帶壓迫靜脈時(shí)間不宜過長(zhǎng)，推薦時(shí)間這40~120s3.嚴(yán)禁在輸液或輸血的肢體或針頭、輸液或輸血穿刺點(diǎn)上方、皮管內(nèi)采集血標(biāo)本，應(yīng)在對(duì)側(cè)肢體采血。如雙側(cè)肢體均有輸液的患者應(yīng)停止一側(cè)輸液后即刻從此側(cè)肢體開始采血，先采10mL血棄去，再采集所需的血液檢驗(yàn)，不會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響4.對(duì)于有留置中心靜脈置管的患者則從置管處抽出10mL血棄去后再采集所需的血液標(biāo)本5.如同時(shí)采多個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)本，采血順序見相關(guān)鏈接6.當(dāng)取血一順利時(shí)，切忌在同一處反復(fù)穿刺，易導(dǎo)致標(biāo)本溶血或凝塊7.使用真空采血管，以旋轉(zhuǎn)向外方式轉(zhuǎn)動(dòng)拔/換管8.凝血功能障礙患者拔針后按壓時(shí)間延長(zhǎng)到10min1.標(biāo)本采集后須立即送檢，放置過久會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果2.使用后的采血針、注射器針頭等銳器物應(yīng)當(dāng)直接放入不能刺穿的利器盒內(nèi)或毀型器內(nèi)進(jìn)行安全處置，禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)帽準(zhǔn)備1.操作者：洗手，戴口罩；患者取平臥或坐位2.環(huán)境：私密性好、寬敞、清潔、采光好3.用物：常規(guī)消毒物品1套、止血帶、按檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備相應(yīng)的真空采血容器或普通試管、軟式雙向采血針或一次性注射器、手套需真空采血管的應(yīng)提前通知患者，避免因進(jìn)食而影響檢驗(yàn)結(jié)果真空采血管使用前切勿松動(dòng)膠塞頭蓋，以免改變管內(nèi)負(fù)壓，防止采血量不準(zhǔn)確動(dòng)脈血標(biāo)本采集操作流程及要點(diǎn)說明（以采集血?dú)夥治鰳?biāo)本為例）操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)1.醫(yī)囑。雙人確認(rèn)標(biāo)本項(xiàng)目、患者身份2.標(biāo)本容器。確認(rèn)容器選擇正確、容器完整、條形碼的信息與醫(yī)囑相符1.使用電子條形碼應(yīng)豎貼在管上，不能遮擋管中的刻度2.檢查采血管滅菌有效期、有無(wú)裂痕、外包裝完好性、膠塞有無(wú)松脫，以免影響采血管內(nèi)負(fù)壓，影響采血量告知靜脈采血的目的和配合方法、采血后自我照護(hù)事項(xiàng)評(píng)估1.正在進(jìn)行的治療（氧療）、動(dòng)脈搏動(dòng)情況2.穿刺部位皮膚情況：有無(wú)水腫、結(jié)節(jié)、疤痕、傷口等3.患者溝通、理解和合作能力、患者需求采血1.選取動(dòng)脈；橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈/足背動(dòng)脈2.戴手套：①拔除采血穿刺針的護(hù)套，一手固定血管，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)及附近皮膚（以動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為圓點(diǎn)，直徑＞5cm，同時(shí)消毒操作者一手未指、中指前端3.用已消毒的示指、中指摸清動(dòng)脈搏動(dòng)取強(qiáng)點(diǎn)，固定并繃緊皮膚；另一手持注射器，在搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)處垂直進(jìn)針或與動(dòng)脈走向45°~60°刺入4.見鮮紅色回血后固定針頭；動(dòng)脈血將自動(dòng)把栓向上推，采集到1.5~2ml血后，迅速拔出針頭，立即刺入橡膠塞，注射器在手掌來回轉(zhuǎn)動(dòng)至少5s5.用干棉枝按壓穿刺部位時(shí)間5~10min6.填寫申請(qǐng)單，標(biāo)本立即送檢整理協(xié)助患者舒適體位，按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》處理用物，脫手套、洗手；再次查對(duì)醫(yī)囑、患者身份、標(biāo)本及條形碼。轉(zhuǎn)送，記錄1.進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺前實(shí)施Allen試驗(yàn)2.下肢靜脈血栓患者，避免從股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈采血3.固定血管方法：①垂直固定法（以示指和中指按壓于被選取的動(dòng)脈兩側(cè)，示指和中指連線與血管走向垂直）。②平行固定法（以示指中指按壓于被選取的動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，示指和中指指端連線與血管走向平行4.定位與進(jìn)針方式：①橈動(dòng)脈：橈側(cè)腕橫肌上2cm為橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，在腕橫肌上0.5cm，橈動(dòng)脈上方以15~20°角斜刺進(jìn)針，針頭進(jìn)入到1/2~2/3時(shí)，遇到一股沖力感，鮮紅色血自動(dòng)回頂針?biāo)ǎ催M(jìn)行橈動(dòng)脈。②股動(dòng)脈：患者取仰臥位，充分暴露腹股溝，將穿刺一側(cè)大腿稍外展外旋，小腿屈曲成90°角，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1cm（即股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)）處，垂直刺入2~3cm即進(jìn)入股動(dòng)脈。③小兒股動(dòng)脈和成人肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈穿刺時(shí)采用45°角進(jìn)針5采血時(shí)勿快速拉針?biāo)ǎ吾樅罅⒓从孟鹉z塞完全封閉針頭的斜面，防止空氣進(jìn)入.6.凝血功能障礙需延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)加壓包扎7.申請(qǐng)單注明患者的體溫、采血時(shí)間，氧濃度、方式、流量，穿刺部位，機(jī)械通氣的參數(shù)，循環(huán)評(píng)估等8.動(dòng)脈血標(biāo)本放置時(shí)間最長(zhǎng)不能超過30min準(zhǔn)備1.操作者：洗手，戴口罩；患者取平臥位2.環(huán)境：私密性好、寬敞、清潔、采光好3.用物：無(wú)菌治療盤、常規(guī)消毒物品1套、手套、含肝素的采血注射器或血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦?個(gè)、橡膠塞1.如采用普通注射器抽血標(biāo)本，應(yīng)先抽取0.1mL肝素溶液（稀釋肝素溶液的配制：再現(xiàn)現(xiàn)用，用1mL注射器吸取肝素原液0.2mL加入100mL0.9%氯化鈉溶液中搖勻），濕潤(rùn)注射器內(nèi)壁后排盡2.已配制的肝素溶液按無(wú)菌技術(shù)原則保存和使用血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)與靜脈血標(biāo)本采集法相同告知血培養(yǎng)標(biāo)本采集的目的和配合方法、采血后注意事項(xiàng)評(píng)估1.患者抗生素使用情況2.患者病情3.測(cè)量體溫4.其他與靜脈血標(biāo)本采集法相同使用密封瓶培養(yǎng)基采血1.將密封血培養(yǎng)瓶口的保護(hù)帽剔去，消毒培養(yǎng)瓶橡膠塞，干燥1min2..選擇合適的靜脈、穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)上方約6cm處系止血帶，常規(guī)消毒皮膚，囑患者握拳3.戴手套后用采血針頭按靜脈穿刺法穿刺血管，見回血后用膠布固定針翼，接培養(yǎng)瓶，當(dāng)針頭出血速度慢（由線狀變?yōu)辄c(diǎn)滴狀）時(shí)反折針頭，從培養(yǎng)瓶拔出針頭3.囑患者松拳，迅速拔出針頭，用干棉枝按壓穿刺部位時(shí)間5min1.成人血培養(yǎng)采血8~10mL2.兒童采血2~3mL，嬰兒采血1~2mL3.亞急性細(xì)菌性以內(nèi)膜炎患者為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，采血量可增至10~15mL4.菌血癥、真菌血癥患者，推薦同時(shí)采集2~3套（不同部位）的血培養(yǎng)標(biāo)本5.在抗生素使用前采集血培養(yǎng)標(biāo)本準(zhǔn)備1.用物：常規(guī)消毒物品1套、手套、血培養(yǎng)基、采血針、按需備乙醇燈及火柴2.其他與靜脈血標(biāo)本采集法同1.按檢查項(xiàng)目及抗生素使用情況準(zhǔn)備相應(yīng)的血培養(yǎng)基和采血量2.檢查培養(yǎng)基滅菌有效期、有無(wú)破損、膠塞有無(wú)松脫、瓶簽有無(wú)模糊、瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液肉眼觀察有無(wú)絮狀物及變質(zhì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染標(biāo)本采集操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明雙人雙人核對(duì)與靜脈血標(biāo)本采集法相同告知按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的標(biāo)本采集途徑和方法、采血后注意事項(xiàng)評(píng)估1.患者有無(wú)疑似中心靜脈導(dǎo)管感染情況2.患者病情3.測(cè)量體溫4.其他與靜脈血標(biāo)本采集法相同采血1.消毒(1)75%乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干1min(2)安爾碘消毒皮膚2遍（范圍至少5cm×5cm），待干1min才能進(jìn)行穿刺(3)經(jīng)導(dǎo)管采血時(shí)必須用乙醇紗塊或乙醇棉片用力擦拭導(dǎo)管連接口15s2.保留導(dǎo)管者(1)從非置管側(cè)肢體的外周靜脈采集1套血培養(yǎng)并標(biāo)記“外周靜脈血”(2)從中心靜脈導(dǎo)管或VAP隔膜采集1套血培養(yǎng)并標(biāo)記“導(dǎo)管血3.不保留導(dǎo)管者(1)從非置管側(cè)肢體的外周靜脈采集2套血培養(yǎng)并標(biāo)記“外周靜脈血”(2)松開固定的敷料(3)消毒穿刺口周后，無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管(4)用無(wú)菌剪刀剪下尖端（或近心端）5cm于無(wú)菌試管中4.其他與靜脈血標(biāo)本采集法同5.標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢驗(yàn)室，血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12h1.培養(yǎng)瓶采血8~10mL（或按廠家說明），盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)30~40mL，提高陽(yáng)性率2.發(fā)熱、寒戰(zhàn)時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本3.兩套標(biāo)本采集時(shí)間≤5min4.醫(yī)療廢物分類處置準(zhǔn)備1.用物：常規(guī)消毒物品1套、無(wú)菌手套、止血帶、血培養(yǎng)瓶2套、采血針、按需備乙醇燈及火柴2.其他與靜脈血標(biāo)本采集法同1.檢查血培養(yǎng)基滅菌有效期、有無(wú)破損、膠塞有無(wú)松脫、瓶簽是否清晰、瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液肉眼觀察有無(wú)絮狀物及變質(zhì)2.無(wú)菌試管完好性、有效性3.各類無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)疑似中心靜脈導(dǎo)管感染1.中心靜脈置管＜48h2.發(fā)熱，體溫≥38℃，寒戰(zhàn)和（或）低血壓，＜1歲的患者體溫＜37℃3.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物彌漫性紅斑4.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）由臨床醫(yī)生判斷導(dǎo)管是否保留尿常規(guī)標(biāo)本采集操作流程及要點(diǎn)說明操作流程要點(diǎn)說明核對(duì)核對(duì)核對(duì)醫(yī)囑、患者和采集容器，并貼標(biāo)簽或電子條形碼于采集容器上告知尿標(biāo)本采集的目的和配合方法評(píng)估1.檢驗(yàn)的目的、患者排尿情況2患者溝通、理解和合作能力、患者需求尿標(biāo)本采集1可下床活動(dòng)的患者，給予容器，囑取清晨第1次尿液10~15mL，于容器中送檢2.行動(dòng)不便的患者，協(xié)助床上使用便器后，留取足量尿液于容器中送檢3.昏迷或尿潴留患者必要時(shí)可通過導(dǎo)尿術(shù)留取標(biāo)本4留置導(dǎo)尿管的患者留取尿標(biāo)本時(shí)，先放空尿袋中的尿，待重新有尿排出后再打開尿袋下方引流孔處橡膠塞收集尿液送檢整理協(xié)助患者舒適體位，按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》處理用物，洗手；再次查對(duì)醫(yī)囑、患者身份、密封后放于轉(zhuǎn)運(yùn)容器里外送，做好交接和記錄1.留取尿標(biāo)本前不宜過多飲水，因可致尿液稀釋2.清晨留取尿標(biāo)本前不可劇烈運(yùn)動(dòng)，因可使尿液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白質(zhì)增加3.留取尿標(biāo)本時(shí)，不可將糞便混于尿