病生的知識課件

復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容：水和電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)的：三個水平－細(xì)胞，血管，整體兩個系統(tǒng)－滲透壓和循環(huán)血量為刺激因素三種激素－ADH，醛固酮，ANP水鈉代謝障礙以體液容量和鈉離子濃度（或體液滲透壓）作為分類依據(jù)低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水過多正常血鈉性水過少低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥（ADH分泌異常性綜合癥）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽中毒）等容量性高鈉血癥（原發(fā)性高鈉血癥）（等滲性脫水）水腫（等滲性水過多）水鈉代謝障礙：Dehydrationisthelossofwaterandsaltsfromthebody.低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）正常血鈉性水過少（等滲性脫水）三型脫水的比較

高滲性脫水（低容量性高鈉血癥）低滲性脫水(低容量性低鈉血癥）等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補水水和鈉等比例喪失而未予補充發(fā)病原理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉(mmol/L)150以上130以下130～150尿氯化鈉有減少或無減少治療補充水分為主補充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補充低滲鹽水2004年春天的系列新聞報道：無辜的大頭娃娃？第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂二、體液容量過多Hypervolemia,orfluidoverload,isthemedicalconditionwherethereistoomuchfluidintheblood.（一）水中毒——低鈉血癥+水過多1.原因腎排水不足低滲性脫水晚期ADH分泌過多SIADH藥物應(yīng)激第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂二、體液容量過多（一）水中毒——低鈉血癥+水過多2.對機(jī)體的影響細(xì)胞水平：細(xì)胞水腫，大部分液體積聚細(xì)胞內(nèi)血管水平：循環(huán)血量過度負(fù)荷整體：腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓升高，CNS系統(tǒng)癥狀明顯3.治療原發(fā)病，控進(jìn)促排，謹(jǐn)慎補鈉（二）、水腫(edema)*概念與分類*發(fā)病機(jī)制*臨床表現(xiàn)（特點）*對機(jī)體的影響*常見的幾種水腫第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫概念與分類（病因）EdemaDefinition:Abnormalinterstitialfluidaccumulation過多的液體在組織間或在體腔內(nèi)積聚。水腫發(fā)生在體腔內(nèi)，又稱為積水（hydrops)概念屬于正常血鈉性體液容量（水）過多第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫按范圍分：局部、全身按病因分：腎性、心性、肝性、營養(yǎng)不良性按部位分：皮下，腦，肺細(xì)胞水腫？分類概念與分類（病因）第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫一、血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織液的生成增多二、腎臟鈉水排出障礙導(dǎo)致鈉水潴留（一）水腫的發(fā)病機(jī)制水鈉代謝的三個水平：細(xì)胞，血管，整體三、細(xì)胞水合：細(xì)胞內(nèi)水過多（水中毒時……）能量缺乏時第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（一）水腫的發(fā)病機(jī)制1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)－局部水腫血管內(nèi)外液體交換的進(jìn)行取決于血管內(nèi)外的濾過壓。實際濾過壓＝有效流體靜壓－有效膠體滲透壓（外移力）（內(nèi)吸力）第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控平均有效流體靜壓=毛細(xì)血管平均血壓—組織間隙流體靜壓=2.33-(-0.87)=3.2Kpa有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓—組織間隙膠體滲透壓=3.72-0.67=3.05Kpa實際濾過壓＝

3.20－3.05＝0.15kPa組織液生成略大于回流，由淋巴管回收。血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控任何影響實際濾過壓發(fā)生變化的因素，都可以導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換的失衡，引起水腫。影響血管內(nèi)外液體交換平衡的因素（1）毛細(xì)血管流體靜壓升高

靜脈壓升高毛細(xì)血管流體靜壓升高

組織液生成增多（水腫）動脈充血例如：心力衰竭導(dǎo)致的水腫，稱心性水腫。合成減少：肝硬變和嚴(yán)重營養(yǎng)不良丟失過多：腎病綜合癥分解增強(qiáng)：慢性消耗性疾病（負(fù)氮平衡）（2）血漿膠體滲透壓降低－血漿白蛋白的含量減少影響血管內(nèi)外液體交換平衡的因素優(yōu)質(zhì)奶粉蛋白質(zhì)含量：10%～20%嬰兒一段配方奶粉蛋白質(zhì)含量：>18％二段、三段奶粉的蛋白質(zhì)含量：12％～18％劣質(zhì)奶粉：6％，3％，1～2％影響血管內(nèi)外液體交換平衡的因素出現(xiàn)大頭娃娃的原因：低蛋白血癥三聚氰胺事件的源頭影響血管內(nèi)外液體交換平衡的因素（3）微血管壁通透性增加—正常時毛細(xì)血管只允許微量蛋白質(zhì)濾出蛋白從血管內(nèi)滲出，組織膠體滲透壓升高，水分濾出感染，燒傷，凍傷，化學(xué)傷，過敏血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能障礙或器質(zhì)性損傷影響血管內(nèi)外液體交換平衡的因素?zé)齻运[：熱力的直接物理作用－破壞血管壁的完整性炎性物質(zhì)的間接作用－內(nèi)皮細(xì)胞功能性變化（4）淋巴管阻塞腫瘤，絲蟲病影響血管內(nèi)外液體交換平衡的因素小結(jié)：導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換失衡的因素*血漿膠體滲透壓*微血管通透性*淋巴回流受阻*毛細(xì)血管流體靜壓體液積聚在組織間體內(nèi)外液體交換的平衡失調(diào)—鈉、水潴留（全身性水腫）球管平衡：

腎小球濾過的鈉、水中99%~99.5%由腎小管重吸收。其中60％～70％由近曲小管主動吸收

遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉、水的重吸收受激素調(diào)節(jié)

2.腎臟鈉水排出障礙導(dǎo)致鈉水潴留第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（1）腎小球濾過率下降廣泛的腎小球病變?yōu)V過面積明顯減少有效循環(huán)血量減少腎血流量減少交感神經(jīng)等興奮，血管收縮2.腎臟鈉水排出障礙導(dǎo)致鈉水潴留（2）近曲小管重吸收鈉、水增加有效循環(huán)血量減少腎小球濾過分?jǐn)?shù)增加（GFR/腎血漿流量）腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓心房（利鈉）肽分泌減少2.腎臟鈉水排出障礙導(dǎo)致鈉水潴留第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫腎小球濾過分?jǐn)?shù)是指腎小球濾過率與腎血漿流量的比值，它反映流過腎臟的血漿有多少通過腎小球濾出到囊腔中去，是反映腎臟濾過功能的重要指標(biāo)。（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加2)抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）刺激因素：晶體滲透壓的升高，循環(huán)血量和血壓的下降等1)醛固酮（aldosterone）刺激因素：循環(huán)血量的減少（腎素-血管緊張素系統(tǒng)），滲透壓的下降，ADH

肝硬變時滅活減少2.腎臟鈉水排出障礙導(dǎo)致鈉水潴留第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（二）水腫的特點及對機(jī)體的影響水腫的特點（1）水腫液的性狀

比重蛋白細(xì)胞漏出液滲出液<1.105<25g/L<500/dl>1.018>25g/L白細(xì)胞多第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（3）全身性水腫的分布特點：有重力和體位效應(yīng)有組織結(jié)構(gòu)特點局部血流動力學(xué)因素（二）水腫的特點及對機(jī)體的影響水腫的特點（2）水腫時皮膚特點：腫脹，彈性差

凹陷性水腫（顯性水腫）

隱性水腫（體重可已增加達(dá)10％）第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫2.水腫對機(jī)體的影響*有利：

稀釋毒素，阻礙細(xì)菌擴(kuò)散*有害：細(xì)胞營養(yǎng)障礙器官組織功能、活動受限（腦水腫，喉頭水腫）（二）水腫的特點及對機(jī)體的影響第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（三）常見水腫的特點和發(fā)病機(jī)制1.心性水腫鈉水潴留腎小球濾過率腎小管重吸收毛細(xì)血管流體靜壓和體靜脈壓血漿膠體滲透壓心肌收縮力

心輸出量有效循環(huán)血量靜脈淤血組織液生成過多第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（三）常見水腫的特點和發(fā)病機(jī)制2.肺水腫—肺間質(zhì)有過量液體積聚和/或溢入肺泡腔內(nèi)。通透性水腫：物理、化學(xué)和生物因素導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和/或肺上皮通透性升高。流體靜壓性水腫：由于心源性或非心源性的原因使肺毛細(xì)血管流體靜壓升高。第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（三）常見水腫的特點和發(fā)病機(jī)制3.肝性水腫肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張低蛋白血癥毛細(xì)血管流體靜壓和體靜脈壓有效循環(huán)血量減少鈉水潴留腹水血管擴(kuò)張物質(zhì)降解，生成組織液生成過多第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（二）、水腫（三）常見水腫的特點和發(fā)病機(jī)制4.腦水腫血管源性腦水腫：自由基、5－羥色胺等化學(xué)介質(zhì)致腦微血管通透性增高。細(xì)胞（中毒）性腦水腫：缺血缺氧或代謝抑制劑等致細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性減弱，攝水過多。間質(zhì)性腦水腫：阻塞性腦室積水水通道蛋白參與調(diào)節(jié)腦水腫NagS,ManiasJL,StewartDJ.Pathologyandnewplayersinthepathogenesisofbrainedema.ActaNeuropathol.2009Aug;118(2):197-217.也有不同結(jié)果和見解。Neuroscience.2009Jul7;161(3):764-72.2003,FriAug15ItwasonlyonThursday,withtheheatalreadyabatinginseveralregions,thattheFrenchhealthministryacknowledgedthatsome3,000peoplecouldhavediedinall,andlaunchedanemergencyplan.Attentionhasfocusedparticularlyonelderlypeople,oftenlivingalone,whoinmanycasesfailtorealizethattheyarebecomingdehydrated.PatrickPelloux,theemergencywarddoctorwhofirstraisedthealarm,toldLeParisienthatthehealthauthorities"didnotwakeupquicklyenoughtotheseriousnessofthesituation.""Alotoflivescouldhavebeensaved,"headded.2003,FriAug15Publicrelea