尿路感染小時(shí)

尿路感染小時(shí)第1頁(yè)/共46頁(yè)泌尿系統(tǒng)感染第2頁(yè)/共46頁(yè)主要內(nèi)容尿路感染的定義尿路感染病因尿路感染臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查尿路感染的診斷和防治？第3頁(yè)/共46頁(yè)尿路感染

Urinarytractinfection指尿路因細(xì)菌直接入侵繁殖引起的非特異性泌尿系炎癥。包括腎盂腎炎，膀胱炎、尿道炎（即不包括結(jié)核桿菌、真菌、衣原體、支原體和病毒引起）。第4頁(yè)/共46頁(yè)發(fā)生的部位上尿路感染下尿路感染功能及解剖復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染第5頁(yè)/共46頁(yè)一.病因

1.致病菌:大腸埃希菌占70%，其次為變形桿菌，克雷白桿菌，糞鏈球菌，凝固酶陰性的葡萄球菌占5%-10%、少數(shù)為綠膿桿菌。

單一細(xì)菌混合細(xì)菌2.細(xì)菌入侵途徑：主要是上行性感染3.機(jī)體易感因素：容易發(fā)生尿感的因素如下

4.細(xì)菌的致病性:

第6頁(yè)/共46頁(yè)上行感染、血行感染第7頁(yè)/共46頁(yè)

機(jī)體易感因素1、尿路梗阻（復(fù)雜性尿感）

腎外梗阻：尿路結(jié)石、腫瘤尿道狹窄、包莖前列腺增生、妊娠神經(jīng)性膀胱腎內(nèi)梗阻：藥物、尿酸結(jié)晶第8頁(yè)/共46頁(yè)

2、膀胱輸尿管反流3、腎發(fā)育不良4、機(jī)體抵抗力下降

5、腎實(shí)質(zhì)病變：

6、其它易感因素：

尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥醫(yī)源性因素導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管膀胱鏡檢查第9頁(yè)/共46頁(yè)尿路畸形示意圖第10頁(yè)/共46頁(yè)尿路畸形示意圖第11頁(yè)/共46頁(yè)易感因素第12頁(yè)/共46頁(yè)四、細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力第13頁(yè)/共46頁(yè)

二臨床表現(xiàn)（一）.膀胱炎、尿道炎臨床表現(xiàn)

膀胱炎：主要為膀胱刺激征和恥骨弓上不適，尿道炎：尿后灼熱感或尿痛較明顯，尿道口有分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查:常有WBC尿、30%有血尿。第14頁(yè)/共46頁(yè)（二）.急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：起病急驟、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、全身酸痛、乏力

2.泌尿系癥狀：

a.腰痛、腎區(qū)叩痛、輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛

b.膀胱刺激征

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿外觀混濁呈膿尿，血尿。血白細(xì)胞升高，血沉加速第15頁(yè)/共46頁(yè)（三）慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)1.病程：半年以上,多數(shù)由急性腎盂腎炎發(fā)展而來(lái).2.全身癥狀：不規(guī)則低熱，全身乏力，食欲減退.3.泌尿系癥狀：腰部酸痛，輕度膀胱刺激征，有時(shí)尿混濁，腎小管濃縮功能下降,腎小管性酸中毒，后期發(fā)展尿毒癥。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：（詳見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查）（四）無(wú)癥狀細(xì)菌尿第16頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查(1)尿常規(guī)檢查WBC增多、膿尿、血尿，可有WBC管型。(2)尿菌檢查?尿沉渣涂片≥20個(gè)/HP

?中段尿培養(yǎng)≥105/ml(3)亞硝酸鹽試驗(yàn)敏感性70.4％，特異性99.5%(4)血液：

WBC增高，中性粒細(xì)胞增高(5)腎功能：可有一過(guò)性濃縮功能下降(6)影像學(xué)檢查：IVP檢查,B超

第17頁(yè)/共46頁(yè)細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標(biāo)本第18頁(yè)/共46頁(yè)四.尿路感染的診斷定性診斷：1、尿感癥狀

2、細(xì)菌尿

（1）清潔中段尿培養(yǎng)≥105/ml

（2）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)陽(yáng)性（3）尿道刺激征明顯者≥102/ml

（4）球菌0.1-1萬(wàn)/ml以上第19頁(yè)/共46頁(yè)

定位診斷

腎盂腎炎：1.全身感染中毒表現(xiàn)重，伴腰痛，腎區(qū)叩痛或有白細(xì)胞管型

2.治療6周再次復(fù)發(fā)和單劑療法無(wú)效者

膀胱炎：無(wú)上述癥狀第20頁(yè)/共46頁(yè)五.鑒別診斷發(fā)熱性疾病流感，瘧疾，敗血癥，傷寒腎結(jié)核◎膀胱刺激征突出，常有血尿?！虿糠只颊哂心I外結(jié)核灶◎尿沉渣可找到抗酸桿菌◎X線檢查可發(fā)現(xiàn)鈣化灶◎腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎盂蟲蝕樣改變第21頁(yè)/共46頁(yè)尿道綜合征

·

感染性：衣原體、支原體等引起。

·

非感染性：可能是精神因素所致。

有尿路刺激征，無(wú)全身癥狀。多發(fā)生于青壯年女性。腹腔臟器炎急性闌尾炎，附件炎第22頁(yè)/共46頁(yè)六.尿路感染的治療治療目的：消滅病原體抗菌治療控制臨床癥狀對(duì)癥治療去除誘發(fā)因素及防止復(fù)發(fā)尋找及治療易感因素第23頁(yè)/共46頁(yè)急性膀胱炎治療

三日療法停藥7天仍有癥狀或復(fù)查尿菌如陽(yáng)性則提示復(fù)雜性感染或腎盂腎炎。

多為上行感染

第24頁(yè)/共46頁(yè)急性腎盂腎炎的治療一般治療：臥床休息高熱量，高維生素，易消化食物多飲水，補(bǔ)液，每日尿量3000ml以上利于沖洗尿道第25頁(yè)/共46頁(yè)

急性腎盂腎炎的抗菌治療

1、給藥前先留尿標(biāo)本作尿培養(yǎng)。

2、上行感染宜選磺胺類，喹諾酮類。血行感染宜選半合成青霉素，頭孢類。

3、嚴(yán)重感染宜靜脈給藥、聯(lián)合用藥。

4、已有腎功能不全者，避免用腎毒性藥物。

5、抗菌治療10-14天或癥狀消失，尿檢陰性后繼續(xù)用藥3-5天。病情遷延的原因：易感，耐藥，變異，腎周膿腫

第26頁(yè)/共46頁(yè)慢性腎盂腎炎治療一般治療：炎癥活動(dòng)期間治療同急性腎盂腎炎積極尋找和去除不利因素加強(qiáng)全身支持療法給藥前先留尿標(biāo)本作尿培養(yǎng)。跟據(jù)藥敏選擇抗生素,可聯(lián)合用藥療程:

2-4周，無(wú)效則低劑量長(zhǎng)期抗菌療法第27頁(yè)/共46頁(yè)無(wú)癥狀性菌尿治療妊娠期尿路感染治療腎盂腎炎可發(fā)生以下并發(fā)癥腎乳頭壞死腎周膿腫第28頁(yè)/共46頁(yè)預(yù)后非復(fù)雜性尿感90%以上可治愈，但易復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正易感因素。第29頁(yè)/共46頁(yè)思考題

1、急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)。

2、尿路感染的診斷、真性細(xì)菌尿的定義。第30頁(yè)/共46頁(yè)病歷討論之一患者，男性，27歲，2007年10月22日入院，因血尿，顏面及雙下肢水腫半個(gè)月入院，發(fā)病前有受涼后出現(xiàn)鼻塞、咽痛及畏寒發(fā)熱（體溫不詳），伴腰部酸痛，自服穿心連治療1天后出現(xiàn)全程肉眼血尿，顏面及雙下肢水腫，腰痛、乏力、納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)蛋白（+++），紅細(xì)胞（+++），腎功能檢測(cè)示尿素氮26mmol/l，肌酐613umol/l，當(dāng)時(shí)24小時(shí)尿量800ml，按慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全（尿毒癥期）給予護(hù)腎、利尿、抗炎及對(duì)癥治療，病情無(wú)改善，尿量逐漸減少為500ml/24小時(shí)，體重增加10公斤，查體：T36.9oC，BP130/60mmHg，慢性病容，雙眼瞼浮腫，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，心率86次/分，律整，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及扣擊痛，雙下肢可見(jiàn)凹陷性水腫。第31頁(yè)/共46頁(yè)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

X線胸片無(wú)異常，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，雙腎B超示左腎約116mm×76mm×57mm，右腎約121mm×64mm×56mm，雙腎稍大，形態(tài)飽滿，包膜光滑，腎實(shí)質(zhì)及腎竇未見(jiàn)異?；芈?，雙腎血流分布正常，血生化：血鈣1.99mmol/L，血尿素氮28.20mmol/L，二氧化碳結(jié)合力19.9mmol/L，血肌酐657.5umol/L，血尿酸486umol/L，總膽固醇3.19mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.69mmol/L，低密度脂蛋白2.28mmol/L，總蛋白49.6g/L，白蛋白30.8g/L，血磷2.24mmol/L，血常規(guī)WBC10.57×109/L，中性分類69.80%，RBC2.88×1012/L，Hb83g/L，血小板237×109/L，尿成分分析尿蛋白（+++），見(jiàn)滿視野的紅細(xì)胞，75%形態(tài)異常，滿視野白細(xì)胞，見(jiàn)寬大管型0-2條/LP第32頁(yè)/共46頁(yè)治療經(jīng)過(guò)：入院后給大劑量甲潑尼龍1.0/日沖擊治療3天，間隔5天再次給予甲潑尼龍0.5g/日沖擊5天，同時(shí)給予維持性血液透析，其間行樹脂吸附治療二次，因無(wú)血漿提供未行血漿置換治療，入院24小時(shí)尿量進(jìn)行性減少，入院后第3天24小時(shí)尿量?jī)H有85ml，2007年10月25日行腎穿刺活檢，11月5日給予環(huán)磷酰胺0.4克沖擊治療，但由于出現(xiàn)肝功能(ALT126/LAST54/L)損害而終止?，F(xiàn)仍繼續(xù)維持性血液透析，11月13日始24小時(shí)尿量為960ml，11月12日血生化：尿素氮25.21mmol/L肌酐725.0umol/L尿酸456umol/L，總蛋白53.6g/L，白蛋白22.9g/L第33頁(yè)/共46頁(yè)腎活檢

細(xì)胞新月體性腎炎第34頁(yè)/共46頁(yè)病例討論之二患者，男性，36歲，海南文昌人，2007年11月12日入院患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，無(wú)頭痛及惡心，嘔吐，測(cè)血壓190/90mmHg，血肌酐升高374umol/L、按慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）給予降壓、護(hù)腎、促進(jìn)毒素排泄治療，療效不明顯，之后改服中草藥治療3個(gè)月，近1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫，偶有胸悶，門診查腎功能BUN27mmol/LCr948umol/L，尿蛋白（+++）而入院，查體：BP190/96mmHg，慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律整，無(wú)雜音，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及扣擊痛，雙下肢凹陷性浮腫。第35頁(yè)/共46頁(yè)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查入院后檢查：胸片主動(dòng)脈型心、心影中度增大，雙腎B超：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變，左腎92×47×42mm，右腎93×55×42mm，雙腎動(dòng)脈血管阻力增高并流速緩慢，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室高電壓，腎功能BUN29.11mmol/LCO2CP17.1mmol/LCr1156.3umol/L，血常規(guī)Hb76g/L，尿常規(guī)蛋白（++）RBC2-3個(gè)/HPWBC3-4個(gè)/HP，顆粒管型2-3條/LP，24小時(shí)尿蛋白定量2332.9mg/L/第36頁(yè)/共46頁(yè)腎活檢診斷

硬化性腎炎（符合IgAⅤ級(jí))第37頁(yè)/共46頁(yè)治療血液透析和腹膜透析第38頁(yè)/共46頁(yè)病例討論之三患者，男性，22歲，農(nóng)民，海南省，2007-10-31入院患者于半月前因受涼后出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，伴顏面及雙下肢水腫，當(dāng)?shù)夭榈鞍祝?++），中草藥治療10天，水腫癥狀有所改善，在187醫(yī)院查尿常規(guī)蛋白（++++），血脂CH2.26mmol/LALT80u/LAST96u/LALB17.4g/L查體：BP120/86mmHg，雙肺呼吸音清，心率76次/分，律整，無(wú)雜音，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，雙下肢可見(jiàn)凹陷性水腫，第39頁(yè)/共46頁(yè)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查雙腎大小形態(tài)正常，腎功能正常，血脂：總膽固醇7.75