深靜脈置管常程

深靜脈置管常程第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日急救a.放置起搏器電極b急救用藥第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日穿刺法第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日前路法定位：a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進(jìn)針點（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日●操作方法物品準(zhǔn)備a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.置導(dǎo)管第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日●注意事項

進(jìn)針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

掌握多種進(jìn)路a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果c.回血不暢第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日處理：a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：a.置管過深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)

急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日預(yù)防：a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導(dǎo)管移動，固定確切d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。

第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日原因：a.無菌操作技術(shù)b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力c.導(dǎo)管留置時間及無菌護(hù)理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養(yǎng)液第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日6．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日急救a.放置起搏器電極b急救用藥第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

預(yù)防：a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45umb.導(dǎo)管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角