(2.8.1)-膠質(zhì)瘤概述臨床腫瘤學(xué)

膠質(zhì)瘤概述Summaryofglioma是成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，我國膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為（5-8）/10萬，占顱內(nèi)腫瘤的40-50%。好發(fā)年齡高峰分別為10歲左右，30-40歲。星形細(xì)胞瘤多見于壯年，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于中年，室管膜瘤多見于兒童及青年，發(fā)病率依次減低。一、流行病學(xué)腦膠質(zhì)瘤一、流行病學(xué)其他20.3%膠質(zhì)母細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤室管膜瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤胚胎源性，包括髓母細(xì)胞瘤腦膜瘤神經(jīng)鞘瘤顱咽管瘤淋巴瘤9.8%2.3%3.7%1.7%30.1%6.3%0.7%8.0%3.1%13.9%垂體瘤原發(fā)性腦腫瘤的構(gòu)成二、病因和誘因0305010402遺傳因素病毒細(xì)菌感染化學(xué)致癌物放射線三、分類低級別膠質(zhì)瘤包括WHOI級和WHOII級病變，主要指彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突星形細(xì)胞瘤。高級別膠質(zhì)瘤包括WHOIII級和WHOIV級病變，III級主要指間變性星形細(xì)胞瘤和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IV級包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和彌漫性中線膠質(zhì)瘤。WHO分類組織學(xué)亞型I級毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤室管膜下星形細(xì)胞瘤II級彌漫性星形細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤少突星形細(xì)胞瘤室管膜瘤III級間變性星形細(xì)胞瘤間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤間變性少突星形細(xì)胞瘤間變性室管膜瘤IV級膠質(zhì)母細(xì)胞瘤彌漫性中線膠質(zhì)瘤三、分類頭痛：顱內(nèi)空間局限，腫瘤增長導(dǎo)致顱內(nèi)壓逐漸增高，壓迫血管、硬膜或神經(jīng)引起疼痛，如跳痛、脹痛等，初為間歇性，隨腫瘤進(jìn)展時間延長，程度加重。頭痛是高級別膠質(zhì)瘤最常見的癥狀。四、臨床癥狀顱內(nèi)壓增高：01呈噴射性、延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)受刺激四、臨床癥狀視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮，視力下降；外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視。嘔吐視力障礙低度惡性膠質(zhì)瘤最常見的癥狀，約占60-70%，藥物不易控制，局限性癲癇有定位意義。四、臨床癥狀癲癇02四、臨床癥狀腫瘤引起顱內(nèi)壓增高和不斷加劇可產(chǎn)生，嚴(yán)重者危及生命。腦疝03腦組織受壓迫、浸潤、破壞04產(chǎn)生的局部癥狀，不同部位可有不同癥狀，包括神經(jīng)功能缺失、感覺障礙、人格改變、記憶力喪失、運動障礙等。四、臨床癥狀額葉：人格改變、反應(yīng)遲鈍、

記憶力喪失等；顳葉：幻嗅、眩暈；頂葉：肢體麻木；枕葉：視野缺損、視力下降。⑴幕上區(qū)域小腦：軀干和肢體共濟(jì)失調(diào)；腦干：交叉性麻痹；顱神經(jīng)：相應(yīng)的功能障礙。⑵幕下區(qū)域五、檢查病理診斷及分子病理學(xué)檢查。CT和MRI：因腫瘤所在部位和大小不同，表現(xiàn)為占位效應(yīng)，MRI較CT更為準(zhǔn)確和清楚，可發(fā)現(xiàn)更體積更微小的腫瘤，為膠質(zhì)瘤首選影像檢查，不能或不愿接受MRI檢查的患者可以選擇CT。血管造影：提供占位的間接征象，異常血管網(wǎng)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：脊髓內(nèi)有無播散。胸片、腹盆腔超聲/CT或全身PET-CT判斷顱內(nèi)病灶為原發(fā)或轉(zhuǎn)移。立體定向活檢或開顱手術(shù)提供病理診斷。低度惡性膠質(zhì)瘤可見邊界清晰的強(qiáng)化病灶，彌漫浸潤性表現(xiàn)為邊界不清、彌漫性生長、無強(qiáng)化的低密度區(qū)。強(qiáng)化的區(qū)域提示可能有高級別的轉(zhuǎn)化。高度惡性膠質(zhì)瘤腫塊顯著不均質(zhì)，瘤周水腫明顯，囊變/壞死率高，在T1WI上為邊界不清的混雜信號腫塊，可見囊變的低信號或不規(guī)則囊壁。T2WI為不均勻高信號，瘤周可見血管流空信號。五、檢查分子病理五、檢查IDH1/2突變MGMT啟動子甲基化1p/19q聯(lián)合缺失ATRX基因突變TERT基因突變異檸檬酸脫氫酶包括IDH1/2/3，超過90%的IDH基因突變?yōu)镮DH1突變（均為R132型），其余的為IDH2突變（均為R172型），至今未有IDH3突變的報道。五、檢查IDH1/201IDH1/IDH2突變發(fā)生在膠質(zhì)瘤形成的早期，隨后根據(jù)星形細(xì)胞或少突膠質(zhì)細(xì)胞的譜系分化不同可以分別伴隨其他基因變異。IDH突變在原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中發(fā)生率很低（5%），在繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和WHOII-III級膠質(zhì)瘤中發(fā)生率高。IDH1/IDH2突變與較長的無進(jìn)展生存期有關(guān)，有IDH1/IDH2基因突變的高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后明顯好于無IDH1/IDH2基因突變的同類型膠質(zhì)瘤，各級別膠質(zhì)瘤的全面研究也證實了IDH1基因突變和較好預(yù)后之間的相關(guān)性，多因素分析也提示IDH1基因突變是一個獨立的良好預(yù)后標(biāo)志物。MartinJ.VanDenBent,atal.ASCO2019,Abstract2000IDH突變患者較無突變患者OS顯著延長IDH突變患者較無突變患者從同步替莫唑胺中獲益更多五、檢查MGMT啟動子甲基化在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中發(fā)生率為60%～80%，在少突-星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為60%～70%，在GBM發(fā)生率為20%～45%，在間變性星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為40%～50%，在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為20%～30%。五、檢查MGMT啟動子甲基化02在繼發(fā)性GBM和低級別彌漫性膠質(zhì)瘤中，MGMT啟動子甲基化狀態(tài)與IDH基因突變和1p/19q缺失的狀態(tài)呈正相關(guān)。與非MGMT甲基化患者相比，甲基化患者總的中位OS延長（12.2mvs18.2m）。老年新發(fā)的GBM患者合并MGMT甲基化可單用替莫唑胺治療，而非甲基化患者可單用放療。作為獨立生存預(yù)后因素，MGMT啟動子甲基化患者的生存顯著好于無甲基化患者。在分成4組之后，放化療治療的甲基化患者具有明顯好于其它三組的生存，MGMT啟動子甲基化的患者確實受益于化學(xué)治療。HegiMEetal.MGMTgenesilencingandbenefitfromtemozolomideinglioblastoma.

NEnglJMed.2005;352(10):997-1003五、檢查1p/19q聯(lián)合缺失是指1號染色體短臂和19號染色體長臂同時缺失，在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的發(fā)生率為80%～90%，在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的發(fā)生率為50%～70%，在彌漫性星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為15%，而在GBM發(fā)生率僅為5.0%。五、檢查1p/19q聯(lián)合缺失031p/19q聯(lián)合缺失是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子特征，是其診斷性分子標(biāo)志物。具有1p/19q聯(lián)合缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者通常伴隨IDH基因突變及MGMT啟動子甲基化。在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中，有1p/19q聯(lián)合缺失的患者化療效果更好，生存期更長。用替莫唑胺或單純放療治療1p/19q聯(lián)合缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者會延長其無進(jìn)展生存期，僅有1p缺失的患者進(jìn)行單一治療無進(jìn)展生存期也會延長。ATRX缺乏聯(lián)合IDH突變是典型的星形細(xì)胞瘤的分子特征。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中ATRX與IDH1（R312H）的免疫標(biāo)記為陰性，應(yīng)當(dāng)對IDH1/2進(jìn)行測序檢查，這是因為ATRX突變和IDH突變總是同時發(fā)生的。五、檢查ATRX突變04五、檢查存在1p/19q共缺失的少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤中和大多數(shù)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中都能發(fā)現(xiàn)TERT突變。TERT突變、IDH突變和1p/19q共缺失同時存在是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征。IDH突變合并TERT未突變則提示為星形細(xì)胞瘤。TERT突變05無IDH突變的情況下，彌漫性浸潤性神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的TERT突變與總體生存期降低有關(guān)。在沒有1p/19q缺失的情況下，合并TERT和IDH突變是罕見的，但其預(yù)后與同時具有上述三種突變的膠質(zhì)瘤患者同樣較好。BRAF融合在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PA；50%～70%）及多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤（PXA；55.6%）中高發(fā)，而在其他膠質(zhì)瘤或其他腫瘤中極為少見。BRAF融合是一個重要的診斷標(biāo)志物，由于PA也存在微血管增生，PXA在組織學(xué)上有時難以與GBM區(qū)分，如果檢測有BRAF融合有助于PA和PXA與GBM的鑒別。五、檢查BRAF突變06多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤中約有60%～70%發(fā)生BRAFV600E突變，在上皮樣型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的發(fā)生率