大PDA封堵合并肺高壓封堵的研究的課件

常規(guī)方法處理大PDA合并肺動脈高壓的封堵體會北京同仁醫(yī)院郭煒華王國宏動脈導管未閉是最常見的先心病之一，約占先心病的12％～21％，女性多見。動脈導管是胎兒時期肺動脈與主動脈之間的正常通道，胎兒時期肺臟處于不張狀態(tài)，尚無換氣功能，右心室的血液大部分經(jīng)未閉動脈導管流入主動脈，因此，未閉動脈導管是構(gòu)成胎兒期血液循環(huán)的重要通路。生后肺膨脹，肺循環(huán)阻力減低，右心室的血液直接進入肺循環(huán)。因動脈血氧含量高，促使動脈導管收縮逐漸由功能的閉鎖而導致解剖的閉鎖。此過程一般在6個月內(nèi)完成，少數(shù)可遲至1年，持續(xù)不閉者則形成動脈導管未閉。動脈導管未閉(patent

ductus

arteriosus，PDA)是常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率約占先天性心臟病的10%～21%，每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例。早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，出生時體重＜1kg者發(fā)病率可高達80%。女性多見，男女比例約為1:3。根據(jù)PDA直徑的大小可有不同的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)的專家認為PDA一經(jīng)診斷就必須進行治療，而且大多能夠通過介入方法治愈。

(一)適應證

體重≥8kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其它心臟畸形。

相對適應證

1．體重4～8

kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其它心臟畸形；

2．“沉默型”PDA；

3．導管直徑≥14mm；

4．合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個月；

5．合并輕～中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕～中度主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。（三）禁忌證

1.感染性心內(nèi)膜炎,心臟瓣膜和導管內(nèi)有贅生物；

2.嚴重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流,

肺總阻力＞14woods；

3.合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；

4.依賴

PDA存活的患者；

5.合并其它不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者。

合并重度肺動脈高壓

正確判斷肺血管病變的類型是手術(shù)成功的關(guān)鍵。當患者心導管檢查Qp／Qs＞1.5、股動脈血氧飽和度＞90%，可考慮擬行介入治療?？上茸髟囼炐苑舛?，并嚴密監(jiān)測肺動脈、主動脈壓力和動脈血氧飽和度的變化，如肺動脈收縮壓或平均壓降低20%或30

mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主動脈壓力和動脈血氧飽和度無下降或上升，且無全身反應，主動脈造影證實封堵器位置合適可進行永久封堵；如肺動脈壓力升高或主動脈壓力下降，患者出現(xiàn)心悸氣短、心前區(qū)不適、煩躁、血壓下降等明顯的全身反應時應立即收回封堵器，并對癥處理；對于試驗性封堵后肺動脈壓無變化、病人無全身反應、血氧飽和度及心排血量無下降者，預后難以估測時最好應用降低肺動脈壓的藥物治療一段時間后再行封堵治療，對這部分病人的介入治療尤為慎重。

巨大PDA

體重＜8kg，PDA直徑≥6mm，或成人PDA直徑≥10mm為巨大PDA，可選用國產(chǎn)大號蘑菇傘或肌部室缺封堵器封堵。操作中應該避免反復多次的釋放和回收以免引起肺動脈夾層。

從2009年3月至2011年3月我院及院外手術(shù)的巨大PDA病人14例，最小為1歲，最大為53歲。年齡例數(shù)PDA的直徑肺動脈壓2歲以下2名8-10mm50-75mmhg6歲-14歲5名13-16mm65-110mmhg14歲-25歲4名13-17mm70-120mmhg40歲以上3名14-18mm80-130mmhg14例病人中管型是7例漏斗形5例窗形2例4例合并三尖瓣返流、2例合并二尖瓣返流、1例合并主動脈瓣返流、1例合并房間隔缺損．麻醉

嬰幼兒采用全身麻醉，術(shù)前5-6h禁食水，同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。

2．常規(guī)穿刺股動、靜脈，送入動靜脈鞘管，6kg以下嬰幼兒動脈最好選用4F鞘管，以免損傷動脈。

3．行心導管檢查測量主動脈、肺動脈等部位壓力。合并有肺動脈高壓者必須計算體、肺循環(huán)血流量和肺循環(huán)阻力等，判斷肺動脈高壓程度與性質(zhì)，必要時行堵閉實驗。行主動脈弓降部造影了解PDA形狀及大小，常規(guī)選擇左側(cè)位90°造影。成人動脈導管由于鈣化、短縮，在此位置不能清楚顯示時可加大左側(cè)位角度至100～110°或采用右前斜位30°加頭15～20°來明確解剖形態(tài)。注入造影劑的總量≤5ml/kg。

4．將端孔導管送入肺動脈經(jīng)動脈導管至降主動脈，若PDA較細或異常而不能通過時，可從主動脈側(cè)直接將端孔導管或用導絲通過PDA送至肺動脈，采用動脈側(cè)封堵法封堵；或者用網(wǎng)套導管從肺動脈內(nèi)套住交換導絲，拉出股靜脈外建立輸送軌道。

5．經(jīng)導管送入260cm加硬交換導絲至降主動脈后撤出端孔導管。

6．沿交換導絲送入相適應的傳送器（導管或長鞘管）至降主動脈后撤出內(nèi)芯及交換導絲。

7．蘑菇傘封堵法：選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大3～6mm的蘑菇傘封堵器，將其連接于輸送桿前端，回拉輸送桿，使封堵器進入裝載鞘內(nèi)，用生理鹽水沖洗去除封堵器及其裝載鞘內(nèi)氣體。使用肝素鹽水沖洗傳送長鞘管，保證鞘管通暢而且無氣體和血栓。從傳送鞘管中送入封堵器至降主動脈打開封堵器前端，將封堵器緩緩回撤至PDA主動脈側(cè)，嵌在導管主動脈端，回撤傳送鞘管，使封堵器腰部鑲嵌在動脈導管內(nèi)并出現(xiàn)明顯腰征，觀察5～10分鐘，重復主動脈弓降部造影，顯示封堵器位置良好，無明顯造影劑返流后可釋放封堵器。

操作步驟術(shù)前主動脈壓、主動脈壓力階差肺動脈壓右室壓PDA的形狀和直徑術(shù)后肺動脈壓主動脈壓主動脈壓差14例病人中最小封堵器為14/16mm最大為26/28mm其中1例14/16mm,1例16/18mm；3例22/24mm；5例24/26mm4例26/28mm結(jié)果14例病人1例病人封堵后肺動脈壓下降＜30mmhg試封堵不成功,1例2歲患者封堵后仍存在分流在隨訪中。1例病人封堵后無殘余分流、術(shù)后1月后有5mm分流血流。其余11例病人均封堵成功，其中1例49歲的女性病例在手術(shù)中造影后出現(xiàn)急性左心衰，控制2周后，再次封堵成功。余患者手術(shù)順利。術(shù)后肺動脈壓下降超過50%，最高120mmhg最低為80mmhg平均90mmhg。肺動脈下降最高為70mmhg最小下降為40mmhg，平均為50mmhg。術(shù)后隨訪無殘余分流。討論關(guān)于大PDA封堵器大小的選擇常規(guī)對于患兒大PDA6-10mm封堵器選擇一般在大于6-8mm左右，對于＞10mm的PDA選擇封堵器在大于10-12mm對于成年人大PDA選擇要偏小一些，對于＞10mm的PDA選擇封堵器在大于8-10mm與兒童的PDA的彈性大并隨著年齡增大直徑會增加；對于成年人PDA的彈力層變薄，并會有鈣化。關(guān)于肺動脈壓不要看到高肺動脈壓力就要考慮放棄該病例，高肺動脈壓分為動力型（可逆的）和阻力型（不可逆的），大部分病例為動力型。試行封堵技術(shù)為大PDA合并肺動脈高壓的成功創(chuàng)造了條件。但要考慮存在封堵后即刻肺動脈壓的下降和遠期肺動脈壓的下降。對于釋放封堵器的技巧對于封堵大PDA的封堵器都是很大的封堵器如24／26mm，由于PDA的直徑大，采用先釋放左傘靠常規(guī)的拉左傘至主動脈口處，在不能拉到肺動脈側(cè)再釋放右傘面的方法是不適用大PDA傘的釋放的。大PDA傘的釋放時不能高力度拉由于PDA直徑大很容易拉到肺動脈側(cè)，這與封堵器選擇選擇直徑型號沒有太大關(guān)系。在釋放時應該采用原位釋放，盡量少過多的大力度的拉的方法，在PDA主動脈側(cè)推出左傘后原位盡量保持左傘位置不動，回退鞘管釋放右傘面。關(guān)于粗長鞘的使用對于大的PDA一般使用12F或14F的鞘，因為PDA鞘是遠段呈倒“U”字型，在進入三尖瓣到右室、右室到肺動脈、肺動脈到主動脈的過程中存在三個反向彎曲。送入長鞘困難。這時不能一味的固定加硬導絲送長鞘，這樣會對心臟血管造成損傷，有時甚至是致命的。利用對長鞘的順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)進