乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表示范文本

附件2-2（申請(qǐng)材料示范文本）乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請(qǐng)表設(shè)備名稱64排計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（CT）申請(qǐng)單位南昌市第X醫(yī)院（蓋章）所在設(shè)區(qū)市南昌市填表人張XX聯(lián)系方報(bào)日期XXXX年X月X日江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填表說(shuō)明1.申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)填報(bào)本表。2.申請(qǐng)單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“申請(qǐng)單位全稱”、“法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）”、“申請(qǐng)單位地址”按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫，“編制床位數(shù)”填寫取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)核準(zhǔn)的床位數(shù)。3.“所有制性質(zhì)”包括全民、集體、私營(yíng)、股份制等。4.“舉辦主體”分為縣辦、市辦、省辦、中央部門辦、國(guó)有或集體企事業(yè)單位辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社會(huì)辦醫(yī)院。5.“經(jīng)營(yíng)性質(zhì)”分為非營(yíng)利性、營(yíng)利性。6.申請(qǐng)單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“評(píng)審等級(jí)”按主管衛(wèi)生健康行政部門核定等級(jí)填寫。7.“組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）”是指用于法人和其他組織身份識(shí)別的唯一代碼。8.申請(qǐng)單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“上一年門急診人次”、“上一年住院人數(shù)”、“上一年腫瘤病人收治數(shù)”、“上一年手術(shù)量”、“上一年放射治療患者收治數(shù)”、“上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)”、“上一年總收入”、“上一年總支出”均填報(bào)上一年度數(shù)據(jù)。9.申請(qǐng)單位為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，“醫(yī)療安全情況”填寫過(guò)去2年內(nèi)發(fā)生的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的數(shù)量和具體情況，若無(wú)，則填寫“無(wú)”。10.“申請(qǐng)配置設(shè)備名稱”填寫申請(qǐng)配置設(shè)備的中文和英文名稱，“主要性能和用途”填寫申請(qǐng)配置設(shè)備的性能和用途，“資金來(lái)源”填寫財(cái)政資金和自籌資金數(shù)額等。11.“可行性研究”論述申請(qǐng)配置設(shè)備的必要性和依據(jù)、申請(qǐng)配置設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)先進(jìn)性、產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項(xiàng)目投資分析、申請(qǐng)配置設(shè)備需要的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)、申請(qǐng)配置設(shè)備預(yù)期使用情況、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益分析等?？闪砀巾?yè)。12.“申請(qǐng)單位功能定位”按照申請(qǐng)單位所承擔(dān)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等任務(wù)實(shí)際情況填寫，一般分為：一是提供所在省域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，體檢等基本醫(yī)療服務(wù)；二是提供省域內(nèi)急危重癥、疑難病癥診療和專科醫(yī)療服務(wù)，人才培養(yǎng)；三是區(qū)域醫(yī)療中心，提供跨省域疑難危重癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研等任務(wù)和技術(shù)支撐，帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和整體水平提升；四是國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，承擔(dān)全國(guó)層面疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)制定、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等；五是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。13.“申請(qǐng)單位臨床使用需求”主要包括：一是滿足常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)需求或主要用于常規(guī)體檢；二是滿足急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)的特殊需求；三是滿足省部級(jí)科研及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求；四是滿足國(guó)家重大科研及高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、相關(guān)專業(yè)技術(shù)研發(fā)等需求。14.“設(shè)備所需技術(shù)條件”主要包括申請(qǐng)?jiān)O(shè)備相關(guān)的科室設(shè)置、工作基礎(chǔ)、質(zhì)控體系、應(yīng)急救治能力、相關(guān)的國(guó)家級(jí)和省部級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專科、科研課題和成果等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。15.“設(shè)備所需配套設(shè)施”主要包括申請(qǐng)?jiān)O(shè)備所需的相關(guān)場(chǎng)地、基礎(chǔ)設(shè)施、防護(hù)設(shè)施、設(shè)備安裝條件等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫。16.“專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況”主要包括相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的人員配置、學(xué)歷、職稱、數(shù)量、工作經(jīng)歷、接受專業(yè)培訓(xùn)等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)，并填寫附表《申請(qǐng)配置設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表》。一．申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位全稱南昌市第X醫(yī)院法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）XXX所有制性質(zhì)全民舉辦主體市辦經(jīng)營(yíng)性質(zhì)非營(yíng)利性評(píng)審等級(jí)三級(jí)甲等申請(qǐng)單位地址南昌市XX區(qū)XX路XX號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）XXXXXXXXXXXX編制床位數(shù)XXX張上一年門急診人次數(shù)XXXXXX上一年住院人數(shù)XXXXX上一年手術(shù)量XXXX上一年腫瘤病人收治數(shù)XXXX上一年放射治療患者收治數(shù)XXXX上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)XXXX上一年總收入XXXX萬(wàn)元上一年總支出XXXX萬(wàn)元醫(yī)療安全情況無(wú)二、申請(qǐng)配置設(shè)備情況申請(qǐng)配置設(shè)備名稱64排計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（CT）主要性能和用途略資金來(lái)源自籌資金可行性研究見(jiàn)填表說(shuō)明11，可另附頁(yè)。三、申請(qǐng)單位功能定位見(jiàn)填表說(shuō)明12四、申請(qǐng)單位臨床使用需求見(jiàn)填表說(shuō)明13五、設(shè)備所需技術(shù)條件見(jiàn)填表說(shuō)明14六、設(shè)備所需配套設(shè)施見(jiàn)填表說(shuō)明15七、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況見(jiàn)填表說(shuō)明16，并填寫附表《申請(qǐng)配置設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表》。八、申請(qǐng)單位簽章本人代表申請(qǐng)單位承諾所有提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任與后果。負(fù)責(zé)人簽名XXX蓋章XXXX年X月X日九、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康委員會(huì)初審意見(jiàn)同意。蓋章XXXX年X月X日十、省衛(wèi)生健康委員會(huì)審核意見(jiàn)同意。蓋章XXXX年X月X日附表：申請(qǐng)配置設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表序號(hào)姓名所在科室專業(yè)學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷相關(guān)工作經(jīng)歷其他資質(zhì)1XXX科XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX234567891011附件2-3（常見(jiàn)錯(cuò)誤示例）1、“單位名稱”填寫簡(jiǎn)稱或與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不一致；2、“單位地址”與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的地址不一致；3、“編制床位數(shù)”填寫與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的床位數(shù)不一致；4、“申請(qǐng)配置設(shè)備名稱”未按規(guī)范的中文和英文名稱填寫；5、“可行性研究”一欄未按照申請(qǐng)配置設(shè)備的必要性和依據(jù)、申請(qǐng)配置設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)先進(jìn)性、產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項(xiàng)目投資分析、申請(qǐng)配置設(shè)備需要的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)、申請(qǐng)配置設(shè)備預(yù)期使用情況、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益分析等內(nèi)容論述；6、“申請(qǐng)單位功能定位”未按照填表說(shuō)明中的申請(qǐng)單位所承擔(dān)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等任務(wù)實(shí)際情況填寫；7、“申請(qǐng)單位臨床使用需求”未按照填表說(shuō)明中的主要包括的內(nèi)容填寫；8、“設(shè)備所需技術(shù)條件”未按照填表說(shuō)明中主要包括的申請(qǐng)?jiān)O(shè)備相關(guān)的科室設(shè)置、工作基礎(chǔ)、質(zhì)控體系、應(yīng)急救治能力、相關(guān)的國(guó)家級(jí)和省部級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？?、科研課題和成果等情況，具體參照相應(yīng)設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)填寫；9、“設(shè)備所需配套設(shè)施”未按照填表說(shuō)明中的主要