2022年醫(yī)學(xué)專題-新生兒急救新進(jìn)展

新生兒急救(jíjiù)新進(jìn)展

與高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)普灣三院(sānyuàn)兒科孟廣萍第一頁，共七十二頁。復(fù)蘇(fùsū)的基本程序評估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過評估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定(quèdìng)每一步驟是否有效。其中心率對于決定進(jìn)入下一步驟最重要。第二頁，共七十二頁。新生兒基礎(chǔ)復(fù)蘇(fùsū)的內(nèi)容和重要性主要包括初始步驟、正壓人工通氣、氣管插管、胸外心臟按壓(ànyā)及藥物治療五大部分初始步驟和正壓人工通氣是最為重要的復(fù)蘇步驟，也稱基礎(chǔ)復(fù)蘇技術(shù)?；A(chǔ)復(fù)蘇是新生兒復(fù)蘇術(shù)中最關(guān)鍵和最重要的部分。第三頁，共七十二頁。有關(guān)(yǒuguān)用氧的推薦建議空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30～40%的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度。如暫時(shí)無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90S心率不增加或氧飽和度增加不滿意，考慮氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器(yíqì)連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。第四頁，共七十二頁。第五頁，共七十二頁。初步(chūbù)復(fù)蘇步驟第六頁，共七十二頁。初步復(fù)蘇(fùsū)步驟第七頁，共七十二頁。保暖(bǎonuǎn)防止體熱丟失：將新生兒放在輻射(fúshè)熱源下全身擦干拿走濕毛巾第八頁，共七十二頁。通暢(tōngchàng)氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣(xīqì)”體位使咽后壁，喉和氣管成直線第九頁，共七十二頁。通暢(tōngchàng)氣道第十頁，共七十二頁。清理(qīnglǐ)氣道先吸引口腔(kǒuqiāng)，然后是鼻子。M在N之前。第十一頁，共七十二頁。擦干，刺激(cìjī)呼吸，擺位擦干并拿走濕了的被單以防止(fángzhǐ)體熱丟失重新擺頭位以保證呼吸道開放第十二頁，共七十二頁。觸覺(chùjué)刺激第十三頁，共七十二頁。有潛在危害的刺激(cìjī)方法拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)張(kuòzhāng)肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴搖動(dòng)第十四頁，共七十二頁。評估(pínɡɡū)是否采取下一步驟需評估呼吸(hūxī)心率氧飽和度第十五頁，共七十二頁。正壓通氣(tōngqì)

如果有呼吸(hūxī)暫?；蛐穆?lt;100bpm:用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒鐘。然后，再次評估。第十六頁，共七十二頁。自動(dòng)充氣(chōnɡqì)氣囊：基本組成部分第十七頁，共七十二頁。自動(dòng)充氣氣囊(qìnáng)：氧濃度的控制未接儲(chǔ)氧器時(shí)只能(zhīnénɡ)給患者輸送40%濃度的氧第十八頁，共七十二頁。自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度(nóngdù)的控制連接(liánjiē)儲(chǔ)氧器能給患者輸90%~100%濃度的氧第十九頁，共七十二頁。氣囊(qìnáng)和面罩面罩(miànzhào)應(yīng)覆蓋：頦端口鼻第二十頁，共七十二頁。測試自動(dòng)(zìdòng)充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?壓力計(jì)是否工作(gōngzuò)？減壓閥是否打開？第二十一頁，共七十二頁。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作用復(fù)蘇囊輔助通氣之前，選擇適當(dāng)型號的面罩清理(qīnglǐ)呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè)第二十二頁，共七十二頁。面部安置氣囊(qìnáng)和面罩型號正確的面罩(miànzhào)覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼第二十三頁，共七十二頁。面部安置氣囊(qìnáng)和面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指(shǒuzhǐ)或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）第二十四頁，共七十二頁。通氣(tōngqì)頻率：每分鐘40~60次呼吸第二十五頁，共七十二頁。正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇(fùsū)情況

情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞

胎糞或粘液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良?xì)夤軐?dǎo)管吸引(xīyǐn)胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖

哭時(shí)紅潤，安靜時(shí)紫紺

口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形

舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，

俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道（Robin綜合征）空氣進(jìn)入困難

肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩胸腔積液呼吸音減低，持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩立即插管胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩，舟狀腹插入胃管心臟功能損害先天性心臟病

持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩

診斷評價(jià)

胎兒失血/母出血

蒼白；對復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容，可能包括輸血第二十六頁，共七十二頁。如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整(tiáozhěng)頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。第二十七頁，共七十二頁。改善(gǎishàn)的指征由心率(xīnlǜ)胸廓起伏呼吸音氧飽和度第二十八頁，共七十二頁。經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率(xīnlǜ)≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，需繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率＜60次/min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。第二十九頁，共七十二頁。持續(xù)(chíxù)的氣囊面罩通氣持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣(chōuqì)并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。

第三十頁，共七十二頁。新生兒無改善(gǎishàn)30秒正壓通氣(tōngqì)仍小于60第三十一頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：指征經(jīng)過30秒有效的正壓通氣(tōngqì)后心率仍小于每分鐘60次第三十二頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)： 2人操作一人(yīrén)按壓胸廓一人進(jìn)行通氣第三十三頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：拇指或手指的放置按壓(ànyā)胸骨下三分之一段避開劍突第三十四頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：拇指法拇指按壓胸骨其余(qíyú)手指支撐背部胸外按壓(ànyā)的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）第三十五頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)壓力必須(bìxū)用在胸骨上第三十六頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓(ànyā)胸骨另一只手支撐背部第三十七頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：雙指法第三十八頁，共七十二頁。胸外按壓：按壓力量(lìliɑng)和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑(zhíjìng)1/3左右第三十九頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：方法正確的胸外按壓（放松(fànɡsōnɡ)期手指不離開胸部）錯(cuò)誤(cuòwù)的胸外按壓（放松期手指離開胸部）下壓的時(shí)長短于松開的時(shí)長第四十頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：配合通氣第四十一頁，共七十二頁。胸外按壓：配合(pèihé)通氣 4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。每分鐘應(yīng)有(yīnɡyǒu)120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。第四十二頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：停止按壓(ànyā)經(jīng)過30秒的按壓(ànyā)和通氣后，停下來測6秒鐘心率第四十三頁，共七十二頁。胸外按壓(ànyā)：新生兒無改善經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率(xīnlǜ)仍<60次/min，則使用腎上腺素第四十四頁，共七十二頁。氣管(qìguǎn)內(nèi)插管：指征羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的正壓通氣需要延長氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入(zhùrù)腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝第四十五頁，共七十二頁。氣管導(dǎo)管型號和插入深度(shēndù)的選擇

體重(tǐzhòng)（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇-端距離a(cm)≤10002.56～7～20003.07～8～30003.58～9＞30004.09～10第四十六頁，共七十二頁。插管的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩(miànzhào)打開氧源取聽診器剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器第四十七頁，共七十二頁。喉鏡的準(zhǔn)備工作(gōngzuò)：設(shè)備選擇鏡片型號：--0號用于早產(chǎn)兒--1號用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)(tiáojié)到100mmHg使用大號吸引管(≥10F)吸引分泌物小號吸引管用于氣管導(dǎo)管第四十八頁，共七十二頁。氣管(qìguǎn)內(nèi)插管：解剖標(biāo)志喉鏡所見(suǒjiàn)的聲門和其周圍組織第四十九頁，共七十二頁。氣管(qìguǎn)內(nèi)插管：新生兒擺位正確(zhèngquè)（上）和不正確(zhèngquè)的（中和下）插管位置第五十頁，共七十二頁。氣管(qìguǎn)內(nèi)插管:尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助(bāngzhù)暴露聲門可能需要吸引分泌物第五十一頁，共七十二頁。氣管(qìguǎn)內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置(fàngzhì)，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置(fàngzhì)，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷第五十二頁，共七十二頁。氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管(dǎoguǎn)位置胸廓起伏對稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。無胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)(fǎnyìng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出CO2檢測器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。第五十三頁，共七十二頁。腎上腺素：指征心搏停止30s胸外按壓和輔助通氣(tōngqì)后，心率<60次/min注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素第五十四頁，共七十二頁。腎上腺素：給藥途徑(tújìng)首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入如果臍靜脈插管操作過程尚未完成(wánchéng)，可首先氣管內(nèi)注入若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。第五十五頁，共七十二頁。腎上腺素劑量(jìliàng)

靜脈：0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入(zhùrù)：0.5～1.0ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)一次。濃度為1:1000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。第五十六頁，共七十二頁。腎上腺素：對腎上腺素反應(yīng)(fǎnyìng)差

(心率<60次/min)重新檢查以下步驟的有效性：

通氣胸外按壓氣管(qìguǎn)內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴(yán)重的代謝性酸中毒第五十七頁，共七十二頁。對腎上腺素反應(yīng)(fǎnyìng)差：低血容量低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱(心率或高或低)對復(fù)蘇反應(yīng)(fǎnyìng)不佳低血壓/低灌注第五十八頁，共七十二頁。擴(kuò)容(kuòrónɡ)劑指證有低血容量、懷疑失血(shīxuè)或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。第五十九頁，共七十二頁。擴(kuò)容(kuòrónɡ)劑的選擇

選擇等滲晶體溶液(róngyè)，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。第六十頁，共七十二頁。擴(kuò)容(kuòrónɡ)劑的方法

首次劑量為10ml/kg,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（＞10min）緩慢(huǎnmàn)推入。在進(jìn)一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。第六十一頁，共七十二頁。流程圖的要點(diǎn)(yàodiǎn)

正常呼吸，心率>100次/分，但有中心性紫紺，常壓給氧。呼吸不正常（暫停(zàntínɡ)或喘息）、心率<100次/分或常壓給氧后中心性紫紺持續(xù)不緩解者，給正壓人工呼吸。正壓人工呼吸30秒，心率<60次/分，加胸外按壓。正壓人工呼吸加胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，加用腎上腺素。第六十二頁，共七十二頁。復(fù)蘇(fùsū)后護(hù)理復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理；（2）生命體征監(jiān)測；（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件(tiáojiàn)的單位可給予亞低溫治療。第六十三頁，共七十二頁。早產(chǎn)兒復(fù)蘇(fùsū)需關(guān)注的問題

體溫管理(guǎnlǐ)：置于合適中性溫度的暖箱。對＜1500g的極低出生體重兒（VLBWI）出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫。對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。第六十四頁，共七十二頁。早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注(guānzhù)的問題由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺血缺氧易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒對高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范(guīfàn)用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測，使氧飽和度維持在85%~95%，定期眼底檢查隨訪。第六十五頁，共七十二頁。建立(jiànlì)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的有效性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)兩種。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)模式搶救設(shè)備及技術(shù)高，可有效在轉(zhuǎn)運(yùn)前終端(zhōnɡduān)醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、NICU三個(gè)環(huán)節(jié)處理患兒安全，是目前我國推廣的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（NETS）。NETS是一項(xiàng)接收單位主動(dòng)“把流動(dòng)的NICU送到危重兒身邊”的雙程轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)模式，通過有計(jì)劃、有組織、有領(lǐng)導(dǎo)地將基層醫(yī)院產(chǎn)兒科與大醫(yī)院NICU聯(lián)系起來，在NICU指導(dǎo)下及時(shí)把基層醫(yī)院中高危兒就地?fù)尵?，使病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送回NICU，使高危兒得到最好的診療與護(hù)理，從而降低新生兒病死率與致殘率。第六十六頁，共七十二頁。影響(yǐngxiǎng)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)效果的因素高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是出發(fā)單位、目的單位及患兒家屬多方參與的醫(yī)療救護(hù)過程，涉及多環(huán)節(jié)工作。在工作中采取轉(zhuǎn)運(yùn)前穩(wěn)定病情、對轉(zhuǎn)運(yùn)人員定期培訓(xùn)、嚴(yán)格組織管理及保障(bǎozhàng)裝備等措施，能有效提高轉(zhuǎn)運(yùn)人員的責(zé)任心及業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定性、有效性及降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)性。第六十七頁，共七十二頁。危重(wē