危重患者的護(hù)理評估

危重患者護(hù)理評定危重患者的護(hù)理評估1/49最好監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士是最好監(jiān)護(hù)儀!危重患者的護(hù)理評估2/49

護(hù)理評定危重患者的護(hù)理評估3/49

概念護(hù)士用自己感官或傳統(tǒng)工具細(xì)致觀察系統(tǒng)檢驗(yàn)

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。危重患者的護(hù)理評估4/49主要性危重病人病情改變快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評定往往能使患者生命瞬間經(jīng)過正確判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察危重患者的護(hù)理評估5/49護(hù)理評定內(nèi)容注意輕重緩急危重患者的護(hù)理評估6/49護(hù)理評定方法護(hù)理評定直接評估間接評估危重患者的護(hù)理評估7/49護(hù)理評定方法危重患者的護(hù)理評估8/49危重患者護(hù)理評定評定快速評定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評定：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢驗(yàn)（exposure）危重患者的護(hù)理評估9/49快速評定——生命體征體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓連續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓連續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低危重患者的護(hù)理評估10/49

快速評定——SpO2第5生命體征原理：

是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測影響原因:

1、體溫原因:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，準(zhǔn)確度愈低。

4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。危重患者的護(hù)理評估11/49快速評定——血糖正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警覺三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,顯著脫水癥狀）危重患者的護(hù)理評估12/49系統(tǒng)評定——呼吸評定評定方法

——床旁觀察評定

——

儀器分析評定床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音危重患者的護(hù)理評估13/49異常呼吸評定異常呼吸觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：因?yàn)榧?xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)哮鳴音。鼾聲呼吸：因?yàn)闅夤芑虼笾夤軆?nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲危重患者的護(hù)理評估14/49危重病人護(hù)理評定入科前評定入科時(shí)評定入科后整體評定外出檢驗(yàn)評定轉(zhuǎn)科評定轉(zhuǎn)院、出院評定危重患者的護(hù)理評估15/49了解患者起源入室原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)及治療儀器

接到患者準(zhǔn)備入科通知依據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、吸痰、搶救用物等123入室前評定危重患者的護(hù)理評估16/49患者入室即刻評定遵照A-B-C-D-E次序普通情況A-氣道評定B-呼吸評定C-循環(huán)和腦灌注評定D-藥品和診療性檢驗(yàn)E-儀器和監(jiān)測管道危重患者的護(hù)理評估17/49全方面、整體護(hù)理觀察與評定你怎樣依據(jù)病人情況作出全方面護(hù)理評定危重患者的護(hù)理評估18/49全方面、整體護(hù)理觀察與評定環(huán)境安全床單位從頭到腳觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢驗(yàn)資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理危重患者的護(hù)理評估19/49全方面、整體護(hù)理觀察與評定試驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂搶救危重患者的護(hù)理評估20/49外出檢驗(yàn)管理出發(fā)前評定患者情況及可能出現(xiàn)病情惡化權(quán)衡檢驗(yàn)對患者診治利弊依據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充分搶救物品和觀察病情工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員危重患者的護(hù)理評估21/49轉(zhuǎn)科時(shí)評定評定重點(diǎn)和外出檢驗(yàn)相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢驗(yàn)完成情況是否退藥危重患者的護(hù)理評估22/49轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評定評定重點(diǎn)和外出檢驗(yàn)相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理統(tǒng)計(jì)完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重患者的護(hù)理評估23/49危重病人護(hù)理評定要求連續(xù)性整體性綜合性評判性危重患者的護(hù)理評估24/49危重患者病情統(tǒng)計(jì)

危重病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)，是第一時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作主要統(tǒng)計(jì)和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡明、清楚是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理統(tǒng)計(jì)基本標(biāo)準(zhǔn)。危重患者的護(hù)理評估25/49系統(tǒng)評定——呼吸評定血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過分，CO2排出過多；危重患者的護(hù)理評估26/49系統(tǒng)評定——循環(huán)評定血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評定失血量評定危重患者的護(hù)理評估27/49快速而有效判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg血壓測量危重患者的護(hù)理評估28/49中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥品CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提醒右心功效不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）危重患者的護(hù)理評估29/49周圍循環(huán)評定毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提醒周圍循環(huán)差危重患者的護(hù)理評估30/49出血部位及失血量預(yù)計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml危重患者的護(hù)理評估31/49隱蔽出血部位胸腔可隱蔽ml腹腔最少可隱蔽ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml危重患者的護(hù)理評估32/49判斷有沒有活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有沒有滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提醒休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量降低末梢循環(huán)出血綜合判斷不要忘記隱蔽性出血評定危重患者的護(hù)理評估33/49系統(tǒng)評定——神經(jīng)功效瞳孔意識(shí)清醒程度危重患者的護(hù)理評估34/49神經(jīng)功效評定-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重患者的護(hù)理評估35/49神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷危重患者的護(hù)理評估36/49神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿危重患者的護(hù)理評估37/49

意識(shí)是大腦功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功效疾病，均會(huì)引發(fā)不一樣程度意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表示能力減退等意識(shí)障礙

普通可分為：

嗜睡意識(shí)含糊昏睡昏迷意識(shí)障礙程度神經(jīng)功效評定——意識(shí)

危重患者的護(hù)理評估38/49淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對普通刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征普通無顯著改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者的護(hù)理評估39/49Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無反應(yīng)1危重患者的護(hù)理評估40/49全身檢驗(yàn)

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重患者的護(hù)理評估41/49皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有沒有出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)燒病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功效減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。危重患者的護(hù)理評估42/49嘔吐物觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食相關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)覺致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超出胃容量，應(yīng)考慮有沒有幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。危重患者的護(hù)理評估43/49嘔吐物觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對遲緩；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；