呼吸機(jī)初始設(shè)置常用模式

關(guān)于呼吸機(jī)初始設(shè)置常用模式第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容機(jī)械通氣的基本概念機(jī)械通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)與應(yīng)用指征四種基本通氣模式初始設(shè)置第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣的基本概念

一種臟器功能支持手段支持對(duì)象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機(jī)（ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭取時(shí)間第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣-直觀的定義

呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣的方式

有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負(fù)壓通氣第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三何為正壓機(jī)械通氣

第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣的治療作用

吸氣相正壓是決定通氣量的主要因素呼氣相正壓的作用第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓呼吸機(jī)的工作原理第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣對(duì)通氣的影響：降低PaCO2

PaCO2=0.863×VCO2/（VT-VD）減少氧耗（VO2）/CO2產(chǎn)量（VCO2）：減少呼吸功改善肺泡通氣效率：增加潮氣量（VT）和減少死腔量（VD）第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣對(duì)換氣的影響：增加PaO2或DO2

減少氧耗：降低呼吸功提高吸氧濃度(FiO2)提高呼氣末正壓(PEEP)增加吸氣壓力延長吸氣時(shí)間(TI)第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三心肺交互作用降低前負(fù)荷胸內(nèi)壓變化：靜脈回流↓肺容積變化：心臟及大血管受壓，充盈受限

——CO↓，BP↓第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三心肺交互作用降低后負(fù)荷心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān)第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三心肺交互作用的相關(guān)因素

氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)：影響肺容積和胸腔壓的變化前負(fù)荷狀態(tài)心室收縮力是否正常

收縮力正常↓心輸出量↓收縮力↑心輸出量第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣對(duì)氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定DO2直接與組織氧供有關(guān)，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時(shí)需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）

肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣對(duì)其他臟器的影響腎臟消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

——繼發(fā)于呼吸-循環(huán)系統(tǒng)第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣的應(yīng)用指征

原發(fā)病可治，預(yù)后較好通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三具體適應(yīng)癥

中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦管意外、藥物中毒等肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間性肺病、肺炎、肺栓塞等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心臟疾病，心肺復(fù)蘇第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三上機(jī)時(shí)機(jī)的把握

呼吸衰竭一般治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三上機(jī)時(shí)機(jī)的把握：宜早上

國內(nèi)普遍上機(jī)過晚

CPR

昏迷

MOF——不要忌諱插管！第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸或心跳停止意識(shí)障礙pH<7.20～7.25并有動(dòng)態(tài)下降趨勢

——PaCO2水平僅供參考合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三ALI/ARDSFiO2>50%，PaO2<60mmHgPaO2>60mmHg，PaCO2>45mmHg或pH<7.3，或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)PaO2>60mmHg，氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三支氣管哮喘絕對(duì)適應(yīng)證：心跳呼吸驟停呼吸淺表伴神志障礙相對(duì)適應(yīng)證：PaCO2>45mmHg

以前曾氣管插管者在使用糖皮質(zhì)激素的情況下又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥和相對(duì)禁忌癥

氣胸肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血誤吸在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥！第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三何為通氣模式

模式是呼吸機(jī)的工作方式

——呼吸機(jī)對(duì)力的控制形式第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三“力”的實(shí)現(xiàn)

容量控制（定容）通氣

壓力控制（定壓）通氣第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三“力”的實(shí)現(xiàn)呼吸機(jī)通過對(duì)氣流的控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo)第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別定容通氣以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓通氣以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三如何實(shí)現(xiàn)氣流的控制

要設(shè)置兩個(gè)變量氣流的大?。‵peak）氣流的形態(tài)方波、減速波、正弦波…第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三氣流的形態(tài)

第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三定容通氣和定壓通氣的比較

定容、定壓不可能在同一時(shí)刻同時(shí)實(shí)現(xiàn)第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

因此

定容通氣和定壓通氣只是呼吸機(jī)同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式減速波形的定容通氣和定壓通氣在臨床效果上可能沒有明顯差異第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

四種基本通氣模式第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三觸發(fā)（Trigger）–呼吸機(jī)觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā)–病人觸發(fā)：壓力、流速觸發(fā)控制（Control）–容量控制（定容）–壓力控制（定壓）切換（Cycle）–時(shí)間切換、容量切換–流速切換第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三“基本”模式最常用

對(duì)ICU正在接受機(jī)械通氣的1638例患者的調(diào)查

–47%應(yīng)用輔助-控制通氣（A-CMV）模式

–25%用SIMV＋PSV–15%用壓力支持通氣（PSV）

–6%用同步間歇指令通氣（SIMV）

–7%用其它模式第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輔助/控制通氣（A/CV）

壓力、流速或時(shí)間觸發(fā)

容量控制時(shí)間切換基本參數(shù)：

觸發(fā)靈敏度、頻率潮氣量、吸氣流速、波形吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比壓力、流速觸發(fā)

與時(shí)間觸發(fā)的關(guān)系第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輔助/控制通氣（A/CV）輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合。當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輔助/控制通氣（A/CV）的特點(diǎn)A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息。CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）

第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式。在觸發(fā)窗（triggerwindow）內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣。在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)面影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣（PSV）

壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換基本參數(shù)

–觸發(fā)靈敏度

–支持壓力呼氣觸發(fā)靈敏（ETS）第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣（PSV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式?；颊哂|發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣（PSV）適用于呼吸中樞正常的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程；這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在患者的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并非是理想的；如當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平及/或根據(jù)流速波形，調(diào)整呼氣靈敏度以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，不宜使用該模式。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三雙相氣道正壓通氣（BIPAP）

時(shí)間觸發(fā)壓力控制時(shí)間切換

+自主呼吸基本參數(shù)

–高、低相壓力

–高、低相壓力持續(xù)時(shí)間BIPAP=雙水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸機(jī)的高低壓力轉(zhuǎn)換周期與患者的自主吸、呼周期無必然聯(lián)系第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三雙相氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，壓力時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

初始設(shè)置通氣參數(shù)的調(diào)整第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三潮氣量的設(shè)定在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三呼吸頻率的設(shè)定呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定。成人通常設(shè)定為12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加。最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三流速調(diào)節(jié)理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要。成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。