器官移植病人的護理

關(guān)于器官移植病人的護理第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三目的要求1、掌握：器官移植前受者的準備肝、腎移植術(shù)后病人的護理2、熟悉移植后病人常用的免疫抑制劑及不良反應(yīng)移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理3、了解器官移植常用免疫學檢測種類及要求常用的腎、肝移植手術(shù)方式第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三器官移植（organtransplantation)：通過手術(shù)方法將某一個體的活體器官移植到另一個體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮其原有功能。移植物（transplant）:移植的器官供者(donor):提供移植物的個體受者（recipient）:接受移植物的個體概念第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。

孿生兄弟撰寫歷史

第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第一場現(xiàn)代器官移植手術(shù)的參與者：后排左起為約瑟夫·穆瑞、約翰·梅瑞爾和哈特維爾·哈里森醫(yī)師，前排為接受手術(shù)的孿生兄弟第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三20世紀最杰出的成就之一；20世紀初血管吻合術(shù)成功用于動物器官移植實驗對移植技術(shù)起到促進作用1954年Murray活體供腎的腎移植成功，移植進入臨床應(yīng)用60年代放療法和第一代免疫抑制藥物問世使器官移植穩(wěn)步發(fā)展1963年Starzl首例肝移植獲得成功1966年Kelly等完成了首例胰腺移植1967年Barnard施行了首例心臟移植70年代未，新的免疫抑制劑環(huán)孢素A問世，使植入器官的存活率提高了15%－30%，莫羅莫那－CD3，（單克隆抗體OKT3）和新藥他克莫司（FK506）、霉酚酸酯等抗排斥藥物的應(yīng)用，使移植療效成倍增長器官移植發(fā)展史第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三器官移植現(xiàn)狀第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三捐獻器官比率第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三移植移植數(shù)量遺傳學移植方法移植物活力單一移植聯(lián)合移植多器官移植自體植移同質(zhì)移植同種異體移植異種移植原位移植異位移植原位旁移植活體移植結(jié)構(gòu)移植一、移植的分類第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三二、移植前準備1、供者準備（1）免疫學檢測（2）非免疫學要求2、器官保存3、受者準備4、病室準備第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三1、供者準備——免疫學檢查（1）目的：預(yù)防超急性排異反應(yīng)的發(fā)生（2）本質(zhì)：受者免疫系統(tǒng)識別供體器官產(chǎn)生免疫應(yīng)答；（3）抗原：主要組織相容性復(fù)合物（MCH）：人類白細胞抗原（HLA）次要組織相容性復(fù)合物（mCH)ABO血型抗原（4）組織相容性差異越小、排異反應(yīng)發(fā)生概率越??；選擇與受者組織相容性抗原無差異或差異小的的供者作為移植物第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三臨床免疫學常用檢測方法1、ABO血型相容性實驗：目的：檢測供者與受者紅細胞血型抗原是否相同或相容同種異體移植的原則：供、受者血型相同，至少符合輸血的原則2、人類白細胞抗原配型：六抗原相配原則MCH-I分子抗原：HLA-A、B、CMCH-IⅡ分子抗原：HLA-DR、DP、DQ第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三臨床常用免疫學檢測方法3、預(yù)存抗體檢測：淋巴細胞毒交叉配合試驗：檢測特異性抗體最直接方法陽性>10%：提示有超急性排斥或血管反應(yīng)的風險器官移植要求：陽性必須<10%群體反應(yīng)抗體：檢測受者體內(nèi)同種異體抗體對隨機細胞群體的細胞篩查試驗來測定被致敏的程度，用百分率表示。4、混合淋巴液培養(yǎng)：將受者和供者淋巴細胞混合在一起培養(yǎng)觀察其轉(zhuǎn)化率；轉(zhuǎn)化率超過20%~30%提示淋巴抗原不同，不能手術(shù)。第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三1、供者準備——非免疫學要求（1）移植器官功能正常：排除血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、嚴重全身性感染、免疫缺陷病毒感染等（2）年齡：小于50歲最佳（3）移植器官選擇：同卵孿生>異卵孿生>同胞兄弟姐妹>父母子女>血緣相關(guān)的親屬>無血緣者第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2、器官保存目的：保持移植器官的最大活力原則：低溫、預(yù)防腫脹和避免生化損傷方法：特制器官灌洗液0~4℃快速灌洗后貯存于4℃保存液中保存灌洗液：1998年美國Belzer研制的UW液乳糖鹽、棉糖、羥乙基淀粉：維持滲透壓谷胱甘肽、腺苷：減少自由基，保護細胞時間：心臟5小時、肝臟12小時、胰腺20小時、腎臟24小時第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三3、受者準備心理準備：術(shù)前指導完善相關(guān)檢查：常規(guī)、肝腎心肺神經(jīng)系統(tǒng)、肝炎指標、HIV、電解質(zhì)、細菌培養(yǎng)等免疫抑制藥物的應(yīng)用：術(shù)前或術(shù)中開始預(yù)防感染：抗生素其他準備：清潔衛(wèi)生：保暖、預(yù)防皮膚感染飲食、腸道準備：術(shù)前1日少渣飲食，術(shù)前晚灌腸睡眠、營養(yǎng)等：測體重第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三4、病室準備設(shè)施：供氧、暖氣、光線、空氣消毒設(shè)備等滅菌物品：被套、衣服等專用藥柜：止血、免疫抑制劑、消毒隔離消毒：術(shù)前1日0.5%過氧乙酸擦拭門窗，后乳酸熏蒸手術(shù)日再次擦拭，并進行室內(nèi)空氣消毒隔離：工作人員進隔離病房前洗手、戴口罩等第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病室要求第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、免疫抑制治療1、治療的基本原則：基礎(chǔ)治療+挽救治療基礎(chǔ)治療：預(yù)防排異反應(yīng)的發(fā)生挽救治療：排異反應(yīng)發(fā)生時通過加大或調(diào)整免疫抑制劑的應(yīng)用方案，逆轉(zhuǎn)排異反應(yīng)理想的免疫抑制治療：保持移植物不被排斥，又使毒性反應(yīng)和對受者免疫系統(tǒng)影響減到最小原則是聯(lián)合用藥：選擇多種作用途徑的藥物組成治療方案，增加協(xié)同作用、減少單一藥物劑量、減輕其副作用基本藥物：環(huán)孢素（他克莫司）+皮質(zhì)類固醇（硫唑嘌呤）第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2、常用免疫抑制劑硫唑嘌呤（azathioprine）霉酚酸酯（麥考酚嗎乙酯,mycophenolatemofetil,MMF）皮質(zhì)類固醇:強的松、強的松龍、氫化考的松等環(huán)孢類（環(huán)孢素A，cyclosporineA,CsA）他克莫司（普樂可復(fù)，tacrolimus,FK506）抗淋巴細胞球蛋白（antilympocyteglobulin,ALG）莫羅莫那-CD3(OKT3)第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三四、排斥反應(yīng)與抗排斥治療1、排斥反應(yīng)（rejection）：受者對移植器官抗原的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。（1）超急性排斥反應(yīng)：（2）加速血管排斥反應(yīng)（3）急性排斥反應(yīng)（4）慢性排斥反應(yīng)第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（1）超急性排斥反應(yīng)機制：以抗體介導為主的體液免疫反應(yīng)，主要是受者體內(nèi)存在的針對供者特異性抗原的預(yù)存抗體引起；時間：發(fā)生在器官恢復(fù)血流后24小時內(nèi)。原因：常見于供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反復(fù)輸血及長期透析的個體治療：無有效治療辦法，再次移植是唯一措施預(yù)防：供、受者ABO血型必須相符，禁忌在抗淋巴細胞抗體陽性及交叉配合實驗陽性的個體間進行器官移植。第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（2）加速血管排斥反應(yīng)機制：體液介導的并依賴一種新的、發(fā)展迅速的抗移植物抗體而發(fā)生的免疫反應(yīng)出現(xiàn)時間：發(fā)生在移植后1周內(nèi)，進展快、預(yù)后差，最終器官衰竭特點：小動脈纖維蛋白變性伴血管內(nèi)血栓形成。治療：“激素沖擊療法+血漿置換”去除血漿中抗體可能逆轉(zhuǎn)第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（3）急性排斥反應(yīng)機制：臨床常見的典型的移植免疫反應(yīng)，主要是T、B淋巴細胞介導、以特異性細胞免疫為主，并有體液免疫參與的免疫應(yīng)答。特征是急性血管病變：表現(xiàn)為免疫球蛋白、補體及纖維蛋白沉積、血管內(nèi)壁淋巴細胞和中性粒細胞沉積；臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、移植物腫大引起局部疼痛，并出現(xiàn)移植器官衰竭。預(yù)后：及時診斷和治療可以逆轉(zhuǎn)第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（4）慢性排斥反應(yīng)機制：由體液免疫和細胞免疫共同介導和參與的免疫應(yīng)答。原因：免疫因素和非免疫因素（缺血再灌注、病毒感染等）病理特征：移植物纖維化、血管內(nèi)膜增生；臨床表現(xiàn)：發(fā)生在移植后數(shù)月甚至數(shù)年；移植器官功能逐漸衰竭是主要表現(xiàn)。治療：再次移植第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三四、排斥反應(yīng)與抗排斥治療2、抗排斥反應(yīng)治療超急性排斥反應(yīng)：無治療方法加速血管排斥反應(yīng)：可以治療急性排斥反應(yīng)：及時診斷和處理可逆轉(zhuǎn)輕度：大劑量皮質(zhì)類固醇中度以上或耐激素治療者：抗胸腺細胞球蛋白或莫羅莫那-CD3；或調(diào)整免疫抑制方案慢性排斥反應(yīng)：無治療方法第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三案例分析10-145歲男性，因原發(fā)性腎小球腎炎導致腎功能衰竭行腎移植術(shù)，手術(shù)過程順利，安全返回病房。病人清醒、禁食、口唇稍干，尿量100ml/h。有頸內(nèi)靜脈留置導管。體格檢查：體溫波動在36.3~36.8，脈搏88/分。血壓102/65mmHg，中心靜脈壓0.29kPa問題：1、病人目前存在的主要護理診斷/問題？2、應(yīng)采取哪些有針對性的護理措施？3、你希望通過護理達到何種預(yù)期目標？第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)腎移植病人的護理適應(yīng)癥：腎病慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎糖尿病性腎小球硬化等發(fā)展到慢性腎衰竭終末階段，經(jīng)一般治療無明顯效果時，都是腎移植的適應(yīng)證第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三腎移植手術(shù)已經(jīng)定型，移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動脈與髂動脈吻合，輸尿管經(jīng)過一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜對粘膜吻合，以防止尿液回流術(shù)式第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三32（一）術(shù)前評估l.健康史和相關(guān)因素：了解腎臟疾病史及其他慢性疾病、其他器官功能2.身體狀況：癥狀體征：疼痛、壓痛、叩擊疼等全身狀況：生命體征、營養(yǎng)、水腫等3.心理和社會狀況：病人對腎臟移植的態(tài)度及認知心理反應(yīng)：迫切型遲疑型恐懼型一、護理評估第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三33（二）術(shù)后評估

1、術(shù)中情況：出血、補液、尿量、輸血輸液、移植腎部位、病腎是否切除等2．生命體征：血壓和中心靜脈壓

3．移植腎功能狀況：排泄及體液變化4.心理和認知狀況

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一、護理評估第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三341.

恐懼/焦慮與-------有關(guān)？2.

有體液不足的危險與-----有關(guān)？3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與----有關(guān)？4．潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng)出血感染二、護理診斷/問題第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三351.

減輕焦慮和恐懼2、合理飲食或提供營養(yǎng)支持：（1）評估營養(yǎng)狀況（2）低鈉優(yōu)質(zhì)蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食（3）腸內(nèi)、外途徑補充營養(yǎng)三、護理措施第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、護理措施3.

維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡（1）監(jiān)測生命體征：1次/0.5小時；2天后逐步延長

（2）出入液量平衡：監(jiān)測尿量：反應(yīng)腎功能及體液平衡指標術(shù)后24小時監(jiān)測每小時尿量、術(shù)后第1日尿量不少于100ml/h多尿、少尿、無尿：及時處理監(jiān)測引流量第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、護理措施3.

維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡（2）出入液量平衡：合理靜脈補液靜脈的選擇：不在手術(shù)側(cè)下肢及作血液透析用的動靜脈造瘺肢體選擇靜脈穿刺輸液的原則：量出為入保持靜脈通暢：2條飲食指導：術(shù)后第2天胃腸功能恢復(fù)后可少量飲食。第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、護理措施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護理出血感染急性排斥反應(yīng)第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三出血的預(yù)防和護理1、預(yù)防吻合口破裂體位：平臥24小時，移植腎側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)水平屈曲15~25°；禁忌突然改變體位指導活動：術(shù)后2天床上活動、3天下床，逐漸增加活動量避免腹壓增加2、應(yīng)用止血藥：預(yù)防性3、加強觀察：切口、引流液、移植腎區(qū)叩擊痛、血壓、中心靜脈壓等4、及時處理出血：遵醫(yī)囑處理第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三感染的預(yù)防和護理1、口腔感染2、傷口感染3、嚴格病房管理4、預(yù)防交叉感染5、加強觀察6、及時處理感染灶第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三急性排斥反應(yīng)的預(yù)防及護理1、準確應(yīng)用免疫抑制劑：根據(jù)體重調(diào)整2、加強觀察：生命體征、尿量、腎功及局部情況3、及時處理排斥反應(yīng)抗排斥反應(yīng)的藥物：抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白等過敏試驗：抗淋巴細胞球蛋白及抗胸腺細胞球蛋白脫敏療法：過敏試驗陽性，又必須用時第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、護理措施5、其他相關(guān)護理術(shù)前：1日血液透析治療1次；免疫抑制劑及抗菌治療術(shù)后：監(jiān)測腎功能（1次/日共3天，后2次/周）第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三431.

合理安排生活和活動2.

正確服藥3．自我監(jiān)測：體溫、血壓、尿量、移植腎4.預(yù)防感染：外出戴口罩、保暖、衛(wèi)生5.定期復(fù)查：第1個月1次/周、第2個月次/2周、半年后1次/月；若病情有變化，及時就診四、健康教育第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三案例分析10-251歲男性,肝硬化終末期，全麻下行背馱式肝移植手術(shù)，手術(shù)歷時12小時，術(shù)后安置在具有相應(yīng)監(jiān)護設(shè)備的肝移植隔離病房。常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑治療，病人出現(xiàn)痰多，粘稠不易咳出；體溫逐漸升高。膽汁呈金黃色、粘性液，50ml/h。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏108/分，血壓112/88mmHg.p。皮膚、鞏膜黃染逐漸消退。輔助檢查：WBC1.1×109/L；血生化提示血清膽紅素及肝功能等指標逐步恢復(fù)正常；X線提示肺紋理增粗。問題：1、病人發(fā)生了何種并發(fā)癥？2、應(yīng)采取哪些有針對性的護理措施？3、如何預(yù)防其他部位并發(fā)感染?第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)證：1、終末期肝?。焊窝缀蟾斡不?、酒精后肝硬化、壞死性肝硬化、爆發(fā)性肝功能衰竭等2、終末期膽道疾?。合忍煨阅懙篱]鎖、硬化性膽管炎導致的膽汁性肝硬化3、代謝障礙性疾?。害?1抗胰蛋白酶缺乏并、肝豆狀核變性等等4、肝腫瘤等第三節(jié)肝移植病人的護理第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三肝移植術(shù)式1、經(jīng)典原位肝移植2、背馱式肝移植3、減體積式肝移植4、活體供肝移植5、劈裂式肝移植6、輔助性肝移植第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三一、護理評估1、術(shù)前評估健康史及相關(guān)因素：肝病及治療經(jīng)過、肝性腦病、消化道出血及冠心病、糖尿病、手術(shù)史身體狀況全身：肝功能、營養(yǎng)及其他臟器局部：肝區(qū)壓痛、黃疸及程度、皮膚出血及感染輔助檢查：實驗室、影像學、免疫學、其他臟器檢查心理社會評估：認知、承受力、期望第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三一、護理評估2、術(shù)后評估術(shù)中情況：手術(shù)過程、出血、輸血、補液生命體征及重要器官功能：心電圖、CVP、PCWP、呼吸及參數(shù)、血氧飽和度等管道：動靜脈置管、引流管道移植肝功能：清醒時間、出血、皮膚黏膜；膽汁引流情況；肝功等心理和認知：對移植肝的認同及知識掌握第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三二、常見護理診斷1、焦慮或恐懼與-----有關(guān)？2、低效性呼吸型態(tài)與------有關(guān)？3、有體液不足的危險與----有關(guān)？4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與---有關(guān)？5、潛在并發(fā)癥：出血、感染、急性排斥反應(yīng)等？第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、護理措施1.

減輕焦慮和恐懼2.

維持有效呼吸：ICU或移植隔離病房監(jiān)測呼吸體位：清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)監(jiān)護呼吸功能：呼吸機注意事項：24~48h調(diào)整呼吸機參數(shù)：頻率、潮氣量、氣道壓力等呼吸道管理：濕化、通暢、吸痰監(jiān)測動脈血氣分析：改變參數(shù)或氧濃度后30分鐘測脫機指標：清醒、咳嗽有力、血液動力穩(wěn)定、神經(jīng)肌肉反應(yīng)及血氣分析指標正常脫機拔管指導呼吸功能鍛煉：深呼吸、鼓勵咳嗽、協(xié)助排痰第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三出血的預(yù)防和護理1、配備血液制品（執(zhí)行醫(yī)囑）2、監(jiān)測凝血功能3、觀察：生命體征、出血等表現(xiàn)4、內(nèi)出血處理時監(jiān)測生命體征建立靜脈通道藥物應(yīng)