臨床診療知識系統(tǒng)建設方案-基于電子病歷評級標準-20160317

臨床診療知識系統(tǒng)建設方案同方知網(wǎng)（北京）技術有限公司2016年3月目錄TOC\o"1-3"\h\u716一、方案背景 1235601、政策背景及行業(yè)要求 1207942、方案知識點 2191703、電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目分析 3323544、方案建設公司技術背景 415850二、建設方案技術路徑簡要介紹 532489三、建設標準 621522四、建設原則 61881五、建設內(nèi)容及工作要點 791371、定義臨床診療知識體系及數(shù)據(jù)結構表 72072、知識組織 853583、構建診療知識邏輯推理架構 9205684、規(guī)范數(shù)據(jù)量及來源 921065、構建臨床決策支持路徑 9281356、臨床決策輔助應用場景例舉 11291447、實現(xiàn)知識庫與醫(yī)院信息系統(tǒng)的無縫集成（以門診為例） 14287457.1門診模塊_輔助診療提示 1468037.2門診模塊_用藥參考 1875677.3門診模塊_輔助檢查 19304648、規(guī)劃規(guī)則關聯(lián)，實現(xiàn)預警及提醒功能 2119377七、建設方案實施預算 2220997八、方案技術顧問及合作單位 23316191、技術顧問 23113972、合作單位 23方案背景1、政策背景及行業(yè)要求當前，我國醫(yī)改進展取得顯著成績，醫(yī)療衛(wèi)生信息化作為國家信息化發(fā)展的重點，已納入“十三五”國家網(wǎng)絡安全和信息化建設重點，將實現(xiàn)重點突破。為適應新醫(yī)改形勢下的衛(wèi)生信息化建設需求，“十三五”時期，將深入開展人口健康信息化重大工程建設，全力加強示范推廣；持續(xù)深化重點業(yè)務應用，實現(xiàn)三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并整合共享；全面建成互聯(lián)互通的四級信息平臺，實現(xiàn)六大業(yè)務協(xié)同應用和信息共享；普及應用居民健康卡，實現(xiàn)全國“一卡通”。2010年，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)啟動了以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設試點工作。為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，明確醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能，有效引導醫(yī)療機構合理發(fā)展醫(yī)院信息系統(tǒng)，促進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》和《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》（以下簡稱標準），指導各地開展電子病歷系統(tǒng)建設工作。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》文件的要求，將醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應用分為0-7級；3級以下要求實現(xiàn)初級醫(yī)療決策支持，各系統(tǒng)之間只需實現(xiàn)界面集成；4級要求實現(xiàn)全院信息共享，初步實現(xiàn)知識庫支持，各系統(tǒng)之間要求達到數(shù)據(jù)集成；5級要求信息高度集成，實現(xiàn)高級決策支持，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)集成，實現(xiàn)狀態(tài)控制、授權、隱私保護，根據(jù)知識庫能自動提醒醫(yī)師行為；6級要求全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，跟蹤查看績效統(tǒng)計，自動計算工作量和績效，實現(xiàn)整個診療過程和服務過程的全過程知識庫；7級要求實現(xiàn)區(qū)域信息共享。從標準文件中看出，電子病歷系統(tǒng)建設應按照以人為本、以患者為中心的理念進行設計，以優(yōu)化就診流程、提高醫(yī)療質(zhì)量、滿足臨床業(yè)務需求、滿足醫(yī)院管理和決策為出發(fā)點。以臨床診療知識庫建設為基礎，實現(xiàn)臨床決策輔助支持，是電子病歷評級的重要評分項及要求，是所有醫(yī)院信息化建設項目中必要、長期、規(guī)范建設的核心項目之一。2、方案知識點知識庫(KnowledgeBase)是知識工程中結構化，易操作，易利用，全面有組織的知識集群，是針對某一領域問題求解的需要，采用某種知識表示方式在計算機存儲器中存儲、組織、管理和使用的互相聯(lián)系的知識片集合。這些知識元以原理、規(guī)律總結、事實數(shù)據(jù),專業(yè)報告、案例分析等等形式存在。由于人類所患疾病的多樣性、多變性、復雜性、不確定性和動態(tài)演化性等特點，診療決策過程的知識需求具有多屬性、完整性、原始性、即時性、易接受性和動態(tài)更新等典型特征。通常診療知識的獲取來源于臨床一線經(jīng)驗積累和醫(yī)學參考文獻，醫(yī)學知識庫包括術語字典、詞庫、知識模型等。臨床決策支持：臨床決策支持可以有效解決臨床醫(yī)生知識的局限性問題，減少人員疏忽，在診療過程中針對患者病情體征、檢查，檢驗數(shù)據(jù)等提供參考疾病，并提供參考性治療方案，避免誤診誤治，解決醫(yī)生面對疑難雜癥時的臨床經(jīng)驗不足?；谘C醫(yī)學的臨床決策依據(jù)，主要為醫(yī)生臨床經(jīng)驗和臨床指南；運用數(shù)據(jù)挖掘方法從本院內(nèi)部的電子病案挖掘?qū)＜邑S富的臨床經(jīng)驗和診療知識，通過與外部專家經(jīng)驗（文獻病案）的xml數(shù)據(jù)映射和整合，實現(xiàn)案例知識推理，結合規(guī)則關聯(lián)的知識推理基礎，可以真正實現(xiàn)以“患者為中心”的高級臨床決策。3、電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目分析電子病歷分級標準有9個角色，37個項目，8個級別，考慮0-2級為基本要求，一般醫(yī)院都可以實現(xiàn)。從3級到6級，共計148個條目，其中82個基本項、66個選擇項，共計327個功能點。多個功能要求雖然是離散的，但各功能之間有著千絲萬縷的內(nèi)在聯(lián)系，因此必須從總體把握《電子病歷分級標準》的各項要求。本方案以電子病歷分級標準第7項（病房醫(yī)療知識）評分項目為例，對醫(yī)院臨床診療知識建設的重點內(nèi)容進行分析。第7項評分項目，基本項目兩項，包括：具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等，分數(shù)為4分；能夠?qū)崟r獲得本醫(yī)療機構外部的聯(lián)機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥物不良反映記錄等，分數(shù)為7分。其他選擇項目為：個人或病房內(nèi)有獨立的知識庫軟件（1分）；具有醫(yī)師、護士共享的科室醫(yī)療指南（2分）；具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足專科要求的醫(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢（3分）；可訪問全院統(tǒng)一的，能夠與醫(yī)囑、檢驗、藥品的信息緊密結合的知識庫；有可在醫(yī)療過程中自動進行校驗的知識庫內(nèi)容（5分）；在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，能夠提供問題對應的解釋、處理建議內(nèi)容（6分）。根據(jù)評分項目要求，歸納如下：重點建設的臨床診療知識來源范圍：醫(yī)學文獻；指南共識；規(guī)范；教科書。重點建設的知識內(nèi)容為：藥品知識（藥物不良反應）、檢查知識、操作規(guī)范知識、與此相關的文獻知識、指南知識。知識庫應用環(huán)境要求：1）與醫(yī)囑項目關聯(lián)；2）實時獲得外部聯(lián)機知識輔助診療要求：1）在醫(yī)療過程中自動進行校驗2）在閉環(huán)信息監(jiān)控中，能提供問題對應的解釋及處理建議內(nèi)容。4、方案建設公司技術背景同方知網(wǎng)（北京）技術有限公司是同方股份有限公司的全資子公司，隸屬于同方股份有限公司知識網(wǎng)絡產(chǎn)業(yè)本部。同方股份有限公司是上交所上市公司，第一大股東是清華控股有限公司，實際控制人是清華大學。同方知網(wǎng)（北京）技術有限公司是中國最大的知識信息服務供應商，是以開發(fā)各類適應中國和國際市場需要的數(shù)據(jù)庫及信息服務技術產(chǎn)品的公司，已經(jīng)為全國2000多家醫(yī)院用戶提供了醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫服務和各種知識服務，并獲得了用戶的廣泛好評和認可，在知識庫建設的關鍵技術上擁有十多項自主知識產(chǎn)權專利技術。多年來，同方知網(wǎng)（北京）技術有限公司獲得了多項政府榮譽和獎勵，包括：國家工商總局2012-2013年度“守合同重信用”企業(yè)；“2014年首屆首都文化企業(yè)三十強”2009-2010國家文化出口重點企業(yè)；中國最具影響力的版權企業(yè)”；旗下產(chǎn)品，《中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫》榮獲國家新聞出版總署“首屆中國出版政府獎—網(wǎng)絡出版物獎”。《中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫》榮獲國家新聞出版總署“首屆中國出版政府獎網(wǎng)絡出版物獎提名獎”?！吨袊ぞ邥W(wǎng)絡出版總庫》榮獲國家新聞出版總署“第二屆中國出版政府獎—音像電子網(wǎng)絡獎”。中國出版工作者協(xié)會和中國出版科學研究所授予的“內(nèi)容平臺類網(wǎng)站十五強”；被中國出版工作者協(xié)會和中國新聞出版研究院評為“十一五”突出成就網(wǎng)站。中國產(chǎn)品質(zhì)量協(xié)會授予的“質(zhì)量信用AAA級”企業(yè)；建設方案技術路徑簡要介紹根據(jù)電子病歷分級評價標準第7項、第17項等有關知識庫建設與臨床輔助決策支持的要求，以同方知網(wǎng)海量醫(yī)學文獻（期刊工具書等）、醫(yī)學專著（教材）、臨床指南、公共信息資源（藥品說明書）為基礎，通過知識元提取、自動分類、碎片化處理、智能標引、動態(tài)重組等知識庫建設流程，以強大的醫(yī)院臨床專家進行知識點關聯(lián)的審讀干預，構建了以“疾病”為核心的垂直語義的臨床診療知識體系，關聯(lián)藥品、檢查、操作規(guī)范、指南等；可建設于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，醫(yī)生可通過工作站鏈接進行知識查詢，滿足醫(yī)院三級電子病歷評級要求。以知網(wǎng)強大的病歷文獻和“全文檢索”為基礎，通過獨有的MeSH主題詞疾病標引病案，以三聯(lián)征智能檢索推導，驗證基本癥狀體征，滿足醫(yī)療過程中的疾病推導和校驗，并提供疾病相應治療方案。滿足醫(yī)院四級電子病歷評級要求?；诩膊≈R體系的xml數(shù)據(jù)格式，以及ICD10編碼映射服務，提供Webservice數(shù)據(jù)接口，可方便醫(yī)院在其醫(yī)囑、門診、檢驗等評價項目中與知識庫進行關聯(lián)和集成，滿足醫(yī)院五級電子病歷評級要求。拓展以“疾病”為核心的藥品知識、檢查知識等的規(guī)范性規(guī)則關聯(lián)，在診療過程中為預警、提醒功能打下基礎，滿足醫(yī)院六級電子病歷評級要求。建設標準方案的建設標準及規(guī)范主要包括以下內(nèi)容：《ICD10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》《疾病分類與代碼》GB/T14396-20012009-07-23國家標準《TCD中醫(yī)病癥分類與代碼》《國家衛(wèi)生信息標準基礎框架》《醫(yī)療服務基本數(shù)據(jù)集標準》《公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集標準體系》《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術規(guī)范》《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》《XML技術系列標準》《HL7技術系列標準》Q/CNKI100-2006《中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫》總則GB/T7714-2005中華人民共和國國家標準文后參考文獻著錄規(guī)則GB/T15237.1-2000術語工作詞匯第1部分理論與應用GB3935.1-1996標準化和有關領域的通用術語第1部分：基本術語《臨床診療指南系列》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）建設原則①權威性原則知識來源的可靠性、權威性、完備性是保障診療知識庫內(nèi)容準確性的必備條件，應盡可能建設系統(tǒng)、完整、有權威出處及保障后續(xù)更新服務的知識庫內(nèi)容。②系統(tǒng)性原則該原則是生物醫(yī)學系統(tǒng)整體性的客觀要求，在規(guī)劃診療知識庫庫建設過程中，必須強調(diào)整個項目實施的信息資源保障能力和整體集成能力。③標準化原則輔助診療知識庫需要對疾病名稱、藥物名稱、檢查名稱、疾病體系、藥物體系、檢查體系建立規(guī)范與標準。④場景化原則場景化原則是指，在診療知識庫建設中，要緊密結合醫(yī)療診療過程及已有his、lis、電子病歷系統(tǒng)的功能來構建的每一環(huán)節(jié)相應的臨床診療知識。⑤易用原則易用原則是指知識庫的使用界面、操作方式，簡單、便捷，符合醫(yī)護人員的使用習慣、只需簡單培訓即可熟練靈活掌握使用技巧，而不需要復雜的醫(yī)學信息專業(yè)培訓，節(jié)省醫(yī)護人員時間，提高效率。⑥可擴展原則診療知識庫建設工作，不是一蹴而就的，隨著建設的逐步深入，針對不同醫(yī)院的醫(yī)療特點，著重加強重點科室和重點發(fā)展學科的知識內(nèi)容支撐，數(shù)據(jù)結構和知識庫結構應具有可擴展性，服務具有延續(xù)性。建設內(nèi)容及工作要點1、定義臨床診療知識體系及數(shù)據(jù)結構表按照電子病歷評級要求，重點建設以“疾病”為核心的知識元體系，按照診療過程，定義與疾病相關的藥品知識元、檢查知識元、操作規(guī)范知識元、指南知識元的數(shù)據(jù)結構。表1臨床診療知識庫數(shù)據(jù)結構表數(shù)據(jù)資源類型數(shù)據(jù)結構（標黑的重點建設）疾病疾病名稱別名英文名縮寫名疾病代碼類別流行病學概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查其他輔助檢查、診斷鑒別診斷治療預后預防藥品藥品名稱別名類別劑型藥理作用藥動學適應證禁忌證注意事項不良反應藥物相互作用用法用量專家點評檢查檢查名稱分類概述原理試劑操作方法正常值臨床意義附注操作規(guī)范操作名稱適應證禁忌證準備方法結果判斷注意事項指南指南名稱發(fā)布機構發(fā)布時間來源2、知識組織對診療知識客體進行收集、整理、分類、過濾、加工、提供。對知識單元本身進行描述和標引以及揭示知識節(jié)點之間的邏輯聯(lián)系。疾病知識元鏈接：疾病、藥品、循證、輔助檢查、手術。藥品知識元鏈接：疾病、藥品、循證、輔助檢查、手術。檢查知識元鏈接：疾病、藥品、循證、輔助檢查、手術。操作規(guī)范知識元鏈接：疾病、藥品、輔助檢查、手術。指南知識元鏈接疾病知識元。3、構建診療知識邏輯推理架構4、規(guī)范數(shù)據(jù)量及來源根據(jù)電子病歷評級要求，完整建設科室指南子庫、建設至少7062種疾病知識子庫，涵蓋IDC10中的常慢多發(fā)、疑難病癥，保證覆蓋各大類病種的疾病；建設不少于1163項余種檢查知識元；10349種余種藥品知識元，2150種臨床操作規(guī)范知識元、5000余篇指南規(guī)范、30余萬篇病例文獻和相關疾病知識最新醫(yī)學研究期刊文獻100多萬條，數(shù)據(jù)來源于人民軍醫(yī)出版社最新圖書、人民衛(wèi)生出版社最新圖書、國家權威發(fā)布的臨床指南、CNKI期刊，具有權威參考依據(jù)。并可根據(jù)醫(yī)院重點科室需求，針對特定疾病進行知識的拓展和深入，加入本院專家隱性知識。5、構建臨床決策支持路徑 根據(jù)臨床特點，深入挖掘臨床病歷文獻特征，提煉癥狀、體征及性質(zhì)；輔助檢查結果；患者一般信息的常用詞信息，通過構建三聯(lián)征的智能檢索系統(tǒng)，將檢索字段對應到病歷文獻表中字段，系統(tǒng)提示出與輸入詞相關度高的前十種病癥，通過中文主題詞字段進行分組聚類。效果展示如下圖：6、臨床決策輔助應用場景例舉患兒為女，8歲，因發(fā)熱、皮疹7日余入院。入院情況：彌漫性黃斑皮疹，唇部皸裂，草莓舌（如圖），體溫39攝氏度。雙眼非滲出性結膜充血，頸部少數(shù)淋巴結腫大，手掌及足底紅斑，手部輕度水腫，甲周脫屑。輔助診療及診療方案提示過程：輸入患者癥狀、體征、輔助檢查和一般信息，聚類提示可能的疾病，有助于醫(yī)生開拓思維，或印證醫(yī)生的診斷結果，減少誤診的發(fā)生。（注：提示結果僅作為專業(yè)醫(yī)技工作者參考用，不能直接用于臨床診斷依據(jù)。）7、實現(xiàn)知識庫與醫(yī)院信息系統(tǒng)的無縫集成（以門診為例）7.1門診模塊_輔助診療提示輔助診療、疾病提示功能：錄入主訴、現(xiàn)病史、診斷時，可點擊診療知識按鈕，跳轉(zhuǎn)輔助診療模塊進行相應檢索通過提取主訴與現(xiàn)病史來組織檢索詞，如此處的檢索詞=呼吸困難對檢索結果，通過各種連接到達病例與相關知識庫通過提取主訴與現(xiàn)病史來組織檢索詞，如此處的檢索詞=呼吸困難對檢索結果，通過各種連接到達病例與相關知識庫傳值示例：點擊“診療知識”傳出keyword=呼吸困難*咳嗽Action=CTCD對應檢索：text:SELECTTOP20M中文主題詞,COUNT(*)FROMCTCDTotalWHERE((Smart=@p0)AND(Smart=@p1))GROUPBY(M中文主題詞,'MINTEGER')ORDERBYCOUNT(*)DESC p0 呼吸困難 p1 咳嗽另外還設有疾病知識跳轉(zhuǎn)按鈕，可通過提取診斷名稱（對應出ICD碼）進行相應檢索，跳轉(zhuǎn)疾病模塊展示相應檢索結果：通過提取疾病名稱跳轉(zhuǎn)相應疾病知識，如此處跳轉(zhuǎn)慢性支氣管炎通過提取疾病名稱跳轉(zhuǎn)相應疾病知識，如此處跳轉(zhuǎn)慢性支氣管炎傳值示例：點擊“疾病知識”：傳出ID=2C9369B5711A453AAF6115B3EB0CE35DAction=PMDS從PMKDDM表中查找疾病編號：SELECT*FROMPMKDDMwhereID=2C9369B5711A453AAF6115B3EB0CE35D查找到編號后分兩種情況展示結果：單條：SELECT*FROMPMDSWHERE編號=1展示頁：疾病細覽頁多條：SELECT*FROMPMDSWHERE編號=1+2+3...展示頁：疾病檢索結果頁7.2門診模塊_用藥參考藥品后可點擊用藥參考，跳轉(zhuǎn)診療知識庫藥品模塊，并在檢索框內(nèi)自動用所輸藥品名稱檢索，如果有對應藥品則直接顯示檢索結果點擊此鈕，直接用藥品名稱=感冒清片鏈接到藥品庫中進行檢索，并在藥品庫頁面展示結果點擊此鈕，直接用藥品名稱=感冒清片鏈接到藥品庫中進行檢索，并在藥品庫頁面展示結果傳值示例：點擊“用藥參考”：傳出ID=00000000000000000000000000000184Action=PMMD從PMKDDM表中查找藥品編號：SELECT*FROMPMKDDMwhereID=00000000000000000000000000000184查找到編號后分兩種情況展示結果：單條：SELECT*FROMPMMDWHERE編號=1展示頁：藥品細覽頁多條：SELECT*FROMPMMDWHERE編號=1+2+3...展示頁：藥品檢索結果頁7.3門診模塊_輔助檢查輸入檢查名稱（根據(jù)輔助檢查提前進行對碼工作）結合檢查按鈕，跳轉(zhuǎn)輔助檢查模塊，如能搜索到結果直接出結果，沒有則可以手動搜索傳值示例：點擊“輔助檢查”：傳出ID=00000000000000000000000000000185Action=PMLB從PMKDDM表中查找輔助檢查或者操作規(guī)范編號：SELECT*FROMPMKDDMwhereID=00000000000000000000000000000185然后根據(jù)檢索出來的數(shù)據(jù)里KDM字段判斷是屬于輔助檢查還是操作規(guī)范查找到編號后分兩種情況展示結果（以輔助檢查為例）：單條：SELECT*FROMPMLBWHERE編號=1展示頁：輔助檢查細覽頁多條：SELECT*FROMPMLBWHERE編號=1+2+3...展示頁：輔助檢查檢索結果頁8