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****醫(yī)院檢驗申請單姓名：性別：年齡：歲科別：科門診號/住院號：床號：床臨床診斷：送檢標本：送檢醫(yī)生：執(zhí)行護士：送檢日期：年月 日（或其它處注明

臨床血液檢驗：、血常規(guī)、ABO+Rh、凝血酶原時間測定4、APTT、TTFIB）、交叉配血實驗（鹽水法、聚凝胺法臨床體液檢驗：11、尿絨毛膜促性腺激素定性（OB）、白帶常規(guī)、細菌性陰道病檢測、前列腺液常規(guī)、精液分析（動態(tài)、形態(tài)）檢測、沙眼衣原體抗原檢測其他：****醫(yī)院檢驗申請單姓名：性別： 年齡： 歲科別：科門診號/住院號：床號：床臨床診斷：送檢標本：送檢醫(yī)生：執(zhí)行護士：送檢日期： 年 月 日（或其它處注明

生化檢驗：、肝功能15項ALP、、、、、、DBILIBIL）2、肝功能12項ALPTPALB、、DBILIBIL）4、Cr、、血糖4、CK-MB、、4、CHOL、HDL-C、6、CHOL、HDL-C、、APOB）4Na、、Ca）4（ASO、CRP、ESR）10、血沉11C12、淀粉酶13、膽堿酯酶其他：****醫(yī)院檢驗申請單姓名：性別：姓名：性別：年齡：歲科別：科床號： 床

常規(guī)免疫：、乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體試驗、梅毒抗體、人類免疫病毒抗體篩查IgG（TB）檢驗臨床診斷：送檢標本：送檢醫(yī)生：執(zhí)行護士：

化學發(fā)光免疫：5（T3、、FT3、FT4）（單項A、⑹TPSA、⑺FPSA6、、、、P、β-HCG送檢日期： 年 月 日 □ 、胰激素、⑵C-P（注請在所需項目前“√） □ 、心肌標志物：、或其它處注明 □ 、不孕7項、HCG-IgM、ZP-IgM）、優(yōu)

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