醫(yī)療管理大總結(jié)

醫(yī)療管理規(guī)章制度目錄一、急診工作制度.....................................................2

急診觀察室制度......................................................3急診科管理制度......................................................3急診科分區(qū)救治處置制度..............................................7急診患者入院交接記錄單.............................................11二、搶救室工作制度..................................................12

三、門診工作制度....................................................13門診醫(yī)生工作制度...................................................13門診部管理制度.....................................................16

四、處方制度.......................................................21門診處方管理制度...................................................22處方點(diǎn)評(píng)制度.......................................................25五、查房制度.......................................................27三級(jí)醫(yī)師查房制度...................................................27夜間查房制度.......................................................28

六、醫(yī)囑制度.......................................................29

七、醫(yī)療質(zhì)量管理制度................................................30醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度...................................................31醫(yī)療質(zhì)量檢查意見書.................................................32醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì).................................................32醫(yī)療質(zhì)量管理方案...................................................33醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)整體評(píng)估...............................................36

八、查對(duì)制度........................................................49九、會(huì)診制度........................................................51

十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度..................................................52十一、病例討論制度..................................................53十二、值班、交接班制度...............................................54十三、身份識(shí)別核對(duì)制度..............................................55十四、手術(shù)室管理工作制度...........................................56十五、麻醉科工作制度................................................59附：麻醉恢復(fù)室管理..................................................59十六、醫(yī)療技術(shù)管理制度..............................................60

十七、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度........................................61附件1放射科預(yù)警信息...............................................61附件2心電圖預(yù)警信息...............................................62附件3檢驗(yàn)科預(yù)警信息..............................................62

十八、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度.........................................63

十九、患者評(píng)估管理制度..............................................64二十、醫(yī)療工作電話溝通記錄管理制度..................................65溝通記錄...........................................................66醫(yī)患溝通錄音通知...................................................66醫(yī)療工作電話記錄本.................................................67二十一、醫(yī)患溝通制度...............................................69二十二、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）.....................................74

二十三、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）........75

二十四、首診負(fù)責(zé)制..................................................76

二十五、約束具使用制度..............................................77

二十六、急危重病人搶救及報(bào)告制度...................................78二十七、信息上報(bào)制度...............................................79二十八、病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)定...............................................80一般病人的轉(zhuǎn)運(yùn).....................................................80危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn).....................................................80手術(shù)病人的轉(zhuǎn)運(yùn).....................................................80轉(zhuǎn)運(yùn)病人的運(yùn)輸要求.................................................81二十九、臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度........................................82三十、患者出入院管理制度...........................................83三十一、患者隱私權(quán)保護(hù)制度.........................................87三十二、血液凈化室工作制度.........................................89

三十三、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求.............................90

三十四、病房小藥柜管理制度..........................................93

三十五、預(yù)防保健科工作制度..........................................94

三十六、中醫(yī)科工作制度..............................................95

三十七、針灸室工作制度..............................................96

三十八、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度.............................97三十九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則....................................98四十、保護(hù)性醫(yī)療制度................................................99四十一、醫(yī)療安全與質(zhì)量控制記錄本...................................104四十二、醫(yī)療安全管理方案...........................................108四十三、醫(yī)療安全預(yù)警處置辦法.......................................110四十四、依法執(zhí)業(yè)管理制度...........................................114急診工作制度1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行24小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。

6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過三天（72小時(shí)）。

10.對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。一、急診觀察室工作制度1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

4.急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

5.值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

二、急診科管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)急診科室建設(shè)，園區(qū)制定《急診科管理制度》，為急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診病人的接診、分診、檢查、診斷、治療全程醫(yī)療服務(wù)給予系統(tǒng)的規(guī)定，使急診病人享受到規(guī)范、高效、周到的醫(yī)療服務(wù)。提高搶救成功率，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)相關(guān)科室組織人員學(xué)習(xí)并參照?qǐng)?zhí)行附件：急診科管理制度1.1急診科組織結(jié)構(gòu)：急診科主要由急診科門診、急診留觀室、急診搶救室、輸液中心、急診檢驗(yàn)、急診影像組成。急診科主任全面負(fù)責(zé)急診科的醫(yī)療管理工作。護(hù)士長(zhǎng)作為科主任助理協(xié)助科主任室進(jìn)行行政管理。1.2工作時(shí)間：一周7天，每天24小時(shí)制，急診醫(yī)療服務(wù)主要承擔(dān)院內(nèi)急救部分。醫(yī)院與市120聯(lián)網(wǎng)，設(shè)立24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)接聽的專線急救電話，保障急救的及時(shí)性。1.3專業(yè)設(shè)置：設(shè)置有內(nèi)科、外科、骨傷科。耳鼻喉科、眼科、口腔科等其他專業(yè)白天有門診專科，如果病人來到急診科或于夜間求診，則由急診科首先進(jìn)行初步處理，并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他相關(guān)科室會(huì)診。接到急診科邀請(qǐng)的醫(yī)生上班時(shí)間要在10分鐘內(nèi)（非正常時(shí)間在40分鐘內(nèi)）趕到急診科參加會(huì)診。1.4急診的主要工作范圍：主要收治急性外傷、急性疼痛、突發(fā)性高燒、各種類型休克、各種類型大出血、各重要臟器或多臟器功能衰竭、昏迷、抽搐、嘔吐、耳道、鼻道、咽部、氣管、食管內(nèi)異物或疼痛、中度、中暑、自縊、淹溺、觸電、急性過敏及其他急性病癥。1.5首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制：凡是第一接待病人的科室和醫(yī)生即為首診科室和首診醫(yī)生。首診醫(yī)生要執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制度》，對(duì)首診病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，做必要的輔助檢查，明確診斷，積極治療，并做詳細(xì)的病歷記錄。對(duì)涉及到其他?？圃\治范圍的疾病，在完成各項(xiàng)檢查、做了必要的處置、寫好病歷的基礎(chǔ)上，按照《會(huì)診制度》請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診。只要病人沒有離開科室，首診醫(yī)生都要繼續(xù)對(duì)該病人負(fù)責(zé)。1.6急診醫(yī)療服務(wù)1.6.1院前急救：就診科內(nèi)設(shè)有與市120聯(lián)網(wǎng)的專用電話，按照《急診科管理制度》做好急診病人的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)工作。在遇到重大搶救時(shí)，上班時(shí)間要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科，下班時(shí)間要及時(shí)通知醫(yī)院總值班，按《突發(fā)災(zāi)難事件醫(yī)療救護(hù)預(yù)案》由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織、協(xié)調(diào)各科相關(guān)人員參加搶救工作1.6.2院內(nèi)急救1.6.2.1急診檢診、分診制度：醫(yī)院急診科在急診大廳設(shè)立急診檢診、分診處，負(fù)責(zé)接待急診病人，24小時(shí)值班。分診護(hù)士按照《急診科病員分類及處理制度》進(jìn)行分診。普通急診病人要通過分診，分診護(hù)士根據(jù)病人的主訴、主要癥狀、體征，分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬專科，幫助指導(dǎo)病人或家屬填寫好門診病歷首頁，引導(dǎo)病人相關(guān)診室就診。行走不便得病人根據(jù)病人情況安排在床上或輪椅上，護(hù)送到相關(guān)診室。1.6.2.2值班醫(yī)生、護(hù)士必須遵守《急診科工作制度》，堅(jiān)守崗位，不能脫崗，并做到隨叫隨到。所有急診病人的評(píng)估要根據(jù)病人的需求、具體情況來決定，盡可能簡(jiǎn)單快捷而且有效，不得因?yàn)闀鴮懺u(píng)估或其他記錄而延誤病人的治療和搶救。根據(jù)急診病人分類標(biāo)準(zhǔn)來決定其評(píng)估的優(yōu)先級(jí)，以保證對(duì)病人的及時(shí)搶救和治療。急診病人的評(píng)估必須包括：病人到達(dá)的時(shí)間、病人治療的最終結(jié)論、病人離開急診科的情況及時(shí)間、病人隨診有關(guān)的事宜。當(dāng)遇到危重病人時(shí)，護(hù)士直接將病人送入搶救室，按照《危重病人搶救規(guī)程》首先搶救病人，后補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。按照《病歷書寫規(guī)程》及時(shí)完成各種醫(yī)療文件的記錄，病情需要會(huì)診時(shí)，按照《會(huì)診制度》邀請(qǐng)其他科室醫(yī)生會(huì)診，急診科醫(yī)生要按照《患者知情同意操作規(guī)程》向病人及家屬詳細(xì)耐心地解釋有關(guān)病情、相關(guān)檢查，治療方案，病情轉(zhuǎn)歸及估計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用，爭(zhēng)取病人及家屬的理解和配合。護(hù)士按照《危重病人基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)程》設(shè)立專人陪護(hù)，隨時(shí)觀察病情變化。危重病人需要到其他科室檢查、治療時(shí)，按照《危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》及時(shí)安全運(yùn)送。對(duì)必要的輔助檢查，視病情需要應(yīng)有工作人員陪伴或通知有關(guān)科室急診科來完成。對(duì)需要做X線、CT、MRI等檢查的患者，放射科要按照《放射科急診工作規(guī)程》迅速安排病人完成相應(yīng)的檢查。遇有大批急診或病情復(fù)雜需多方面合作搶救的患者，在上班時(shí)間應(yīng)通知急診科主任和醫(yī)務(wù)科值班人員，下班時(shí)間要通知醫(yī)院總值班協(xié)助解決。對(duì)病情符合重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，且病情又不宜扳動(dòng)者，可先入急診搶救治療，病情允許時(shí)，可按照《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》收入醫(yī)院ICU病房。需急診手術(shù)者，護(hù)士按醫(yī)囑做術(shù)前準(zhǔn)備并通知手術(shù)室。如需住院由陪送人員或護(hù)士代辦住院手續(xù)，病情危急、需手術(shù)者，有條件可在急診手術(shù)室進(jìn)行。因交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法的急診患者，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。接診醫(yī)生對(duì)病人要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)診斷一時(shí)不能明確或病情未穩(wěn)定的患者，要收住急診觀察留觀治療。病人入院、?？苹驎?huì)診前，需進(jìn)行必要的檢查，檢查結(jié)果未出來之前，病人不應(yīng)入院、轉(zhuǎn)診或會(huì)診。當(dāng)然，對(duì)于急診或危重病人，其需求顯而易見，其診斷性檢查可在入院之后隨之而行。收病人入院的急診醫(yī)生應(yīng)告知病人或家屬，病人的入院診斷、入院后病人可能要進(jìn)行的檢查、病人治療的大概方案及病人住院時(shí)間的大概期限和估計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用、病人治療的預(yù)期效果等內(nèi)容，得到病人和家屬的理解后填寫住院通知單。在為病人提供急診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，全體醫(yī)務(wù)人員要充分尊重病人的生活習(xí)俗及宗教信仰，注意病人的隱私保密。附件1急診病人的醫(yī)療服務(wù)流程急診治療120聯(lián)網(wǎng)急救電話系統(tǒng)工程ICU病房搶救室搶救病人病情評(píng)估院內(nèi)急救轉(zhuǎn)入病區(qū)出院收住入院留觀現(xiàn)場(chǎng)急救小組急救運(yùn)輸系統(tǒng)院前急救急診病人醫(yī)療服務(wù)急診治療120聯(lián)網(wǎng)急救電話系統(tǒng)工程ICU病房搶救室搶救病人病情評(píng)估院內(nèi)急救轉(zhuǎn)入病區(qū)出院收住入院留觀現(xiàn)場(chǎng)急救小組急救運(yùn)輸系統(tǒng)院前急救急診病人醫(yī)療服務(wù)門、急診病人住院部留觀工作流程住院部留觀住院部留觀醫(yī)生電話通知病區(qū)，開（入院通知書），在收入科室注明“留觀”住院收費(fèi)處：給留觀病人辦理帶“留觀”字樣的住院號(hào)，按家庭病床方式處理按門、急診流程處理或按住院流程處理門、急診病人醫(yī)生登錄《住院醫(yī)師工作站》，按照病人流程開出臨時(shí)醫(yī)囑（不允許開長(zhǎng)期醫(yī)囑），醫(yī)生護(hù)士按要求書寫留觀病歷病區(qū)護(hù)士在《住院護(hù)士工作站》按住院病人工作流程審核發(fā)送用藥醫(yī)囑到住院部藥房，并執(zhí)行其他治療醫(yī)囑藥房按住院病人工作流程為病人服務(wù)。護(hù)士打印用藥執(zhí)行單并執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士完成治療，并在護(hù)士工作站扣除相關(guān)費(fèi)用。結(jié)算后離院。用藥執(zhí)行單每月交門診病案室保存。流程結(jié)束三、急診科分區(qū)救治處置制度為進(jìn)一步加強(qiáng)急診科室建設(shè)和管理，園區(qū)特制定《急診科分區(qū)救治處置制度》，請(qǐng)相關(guān)科室組織人員學(xué)習(xí)并參照?qǐng)?zhí)行。附件：急診科分區(qū)救治處置制度1.1急診科接診病員范圍是病員由于疾病發(fā)作、突然遭受外傷、異物侵入體內(nèi)、身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)，均可到急診科就診，包括如下：*急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等；*急性腹痛；*突發(fā)高燒；*突發(fā)出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克者；*有抽風(fēng)癥狀或昏迷不醒者；*耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道有異物者；*眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙；*顏面青紫、呼吸困難者；*中毒、服毒、刎頸、淹溺、觸電者；*急性尿閉者；*發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者；*烈性傳染病可疑者；*急性過敏性疾??；*門診停診時(shí)需就診者。1.2急診科病員的分類及處理，根據(jù)病情將病員分為輕度、中度、重度。輕度病員按普通門診病員就診順序1小時(shí)內(nèi)就診；中度、重度屬于急診病員，中度病員應(yīng)在20分鐘內(nèi)就診，重度者直接送入搶救室搶救治療。1.2.1輕度：是指患者生命體征、情緒穩(wěn)定，神志清楚，在短時(shí)間內(nèi)病情不會(huì)發(fā)生明顯變化者。要求同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)，按普通門診病員就診順序就診。*神志清楚；*體溫：36~39*脈搏60~100次/分；*血壓：90~160/60~90mmHg；*呼吸：15~25次/分；*疼痛評(píng)分小于7分。1.2.2中度：是指患者有明顯的疼痛、高熱、情緒不穩(wěn)等不適癥狀，但生命體征穩(wěn)定，病情在時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生突然變化者。如在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一者，按急診病員就診。*體溫超過39°；*脈搏小于60次/分鐘或超過100次/分鐘；*收縮壓降低時(shí)范圍在60~90mmHg之間，收縮壓升高超過180mmHg；*呼吸26~35次/分鐘之間；*疼痛評(píng)分大于等于7分。1.2.3重度：是指已危及到病員生命或病情在短時(shí)間內(nèi)有可能發(fā)生急劇變化者，按《危重病員搶救規(guī)程》處理，如下列任何情況之一者，應(yīng)組織人員盡快進(jìn)行搶救治療，并將病員直接送入搶救室搶救。*意識(shí)障礙；*抽搐者；*嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；*疼痛超過8分；*收縮壓低于60mmHg或高于200mmHg；*呼吸頻率超過35次/分鐘；*脈搏超過35次/分鐘或小于20次/分鐘者；*其他：初篩查者憑臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為需要急診搶救者。對(duì)于患者情況不符合輕度標(biāo)準(zhǔn)，但又達(dá)不到中度或重度標(biāo)準(zhǔn)的病員，例如收縮壓在160~180mmHg之間的病員，則由初篩人員根據(jù)患者的病史等具體情況來決定。2.急診病員的處理2.1當(dāng)班護(hù)士接到上述情況的急診病員，首先記錄病員進(jìn)入急診的時(shí)間，進(jìn)行初步評(píng)估，填寫門、急診病員評(píng)估記錄單，按《急診分診護(hù)士工作流程》進(jìn)行分診。2.2對(duì)危重患者，應(yīng)簡(jiǎn)化步驟，立即送搶救室先搶救，后補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。2.2.1需搶救的危重患者，在值班醫(yī)生達(dá)到前，護(hù)士可酌情予以急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、吸痰、胸外心臟按壓等，亦可請(qǐng)其他科值班醫(yī)生進(jìn)行初步急救，被邀請(qǐng)醫(yī)生不得拒絕。2.2.2發(fā)紺及呼吸困難者予以吸氧，體溫大于39.5°可予以冰敷，呼吸、心跳驟停者即行胸外心臟按壓。2.2.3護(hù)士根據(jù)醫(yī)生下達(dá)搶救病員的醫(yī)囑，應(yīng)做如下處理：*口頭醫(yī)囑：護(hù)士要大聲復(fù)述一遍，備好藥物與醫(yī)生核對(duì)，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，保留所有的藥物空瓶以便查對(duì)；靜脈點(diǎn)滴的藥物需把藥名和劑量寫在輸液瓶簽上。*使用搶救儀器者，調(diào)節(jié)好參數(shù)，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。注意觀察各種儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常及病員的反應(yīng)，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.2.4及時(shí)記錄患者的病情、陽性體征、搶救的過程及患者的反應(yīng)，搶救結(jié)束后6小時(shí)之內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑并簽名。2.3護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各班護(hù)士工作安排并落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)巡查工作，監(jiān)督各種搶救儀器的使用及保養(yǎng)。2.4急救護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行危重病員的搶救醫(yī)囑，嚴(yán)格三查七對(duì)制度。附件：急診科分診護(hù)士分診工作流程四、急診患者入院交接記錄單姓名性別：□男□女年齡：歲門診號(hào)：入科就診原因：□呼吸困難□胸痛□腹痛□車禍□外傷□昏迷□頭暈□胸悶□高熱□抽搐□咳嗽□心悸□其他入院理由：□繼續(xù)搶救□進(jìn)一步診斷□進(jìn)一步治療□手術(shù)□其他重要陽性指標(biāo)：用藥及其他治療情況小結(jié)：目前病情：目前診斷：醫(yī)生：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情變化：□穩(wěn)定□基本無改變□人工復(fù)蘇其他：接診情況：生命體征：體溫：℃脈搏次/分鐘呼吸次/分鐘血壓/mmHg神志：□清醒□嗜睡□昏迷□其他：瞳孔：左mm右mm，對(duì)光反射：□靈敏□遲鈍□消失靜脈輸液量（用藥名稱）：1.滴數(shù)滴/分鐘余液量：ml2.滴數(shù)滴/分鐘余液量：ml3.滴數(shù)滴/分鐘余液量：ml輸血量（名稱）：1.滴數(shù)滴/分鐘余血量：ml血型：型敷料：□無□干潔□少許滲液□滲出物多穿刺方法：□留置針□中心靜脈置管□靜脈切開□外周血管穿刺部位：□上肢：□左□右□下肢：□左□右□頸內(nèi)□鎖骨下□其他：引流管情況：□無□固定□脫落□通暢□堵塞引流管名稱放置引流管位置：皮膚：□壓紅□水泡□破潰□完整局部受壓部位患者所帶藥品及物品接診科室護(hù)士填寫并簽名：急診科護(hù)士簽名：交接日期及時(shí)間搶救室工作制度1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3.門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4.對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

5.對(duì)高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6.對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。

9.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。

10.門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

13.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。

一、門診醫(yī)生工作制度為進(jìn)一步加強(qiáng)門診管理，規(guī)范門診醫(yī)生行為，為患者提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，特制定《門診醫(yī)生工作制度》，請(qǐng)相關(guān)科室組織人員學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。1一般工作常規(guī)1.1門診醫(yī)生提前5分鐘到達(dá)診室，做好準(zhǔn)備工作，等待應(yīng)診。1.2熱情禮貌接待病人。1.3按照診療常規(guī)詢問病史和體格檢查，根據(jù)病情需要，做必要的輔助檢查和檢驗(yàn)，按照《患者知情同意操作規(guī)程》說明其必要性和費(fèi)用，取得同意后方可開申請(qǐng)單，對(duì)其病情狀況進(jìn)行必要的解釋。體格檢查完畢后要及時(shí)洗手，才能進(jìn)行后續(xù)工作。1.4盡早為病人做出明確診斷，在尊重病人意愿的前提下，合理使用中醫(yī)、西醫(yī)和自然療法治療。對(duì)采用特殊或有風(fēng)險(xiǎn)的療法時(shí)，要向病人解釋該療法的效果、危險(xiǎn)性及避免措施，征得同意后方能執(zhí)行，并記錄在病歷中。1.5按照《疼痛控制管理制度》對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估和處理，并記錄。1.6按門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求完成病歷記錄。書寫好處方、治療單后告知患者，并交代清楚檢驗(yàn)和治療方面的注意事項(xiàng)，按照《病人及家屬健康教育規(guī)劃》進(jìn)行健康教育的培訓(xùn)并記錄。1.7門診患者需要入院治療時(shí)，收病人入院的門診醫(yī)生應(yīng)告知病人的大概入院時(shí)間、住院的大概費(fèi)用，并講明費(fèi)用有可能會(huì)增加、病人的入院診斷、入院后病人可能要進(jìn)行的檢查、病人治療的大概方案、病人大概住院時(shí)間、病人治療的預(yù)期效果等內(nèi)容，得到病人的理解后填寫入院通知單。病人入院、轉(zhuǎn)科或會(huì)診前，需進(jìn)行必要的檢查，檢查結(jié)果未出來之前，病人不應(yīng)入院、轉(zhuǎn)科或會(huì)診。當(dāng)然。對(duì)于急診或危重病人，其需求顯而易見，其診斷檢查可在入院之后隨之進(jìn)行。1.8往分診臺(tái)發(fā)送請(qǐng)下一個(gè)患者進(jìn)來診治的信息，開門待診。2門診重點(diǎn)工作要求2.1遇有疑難自己不能處理的疾病或經(jīng)三次復(fù)診尚未確診者，按照《會(huì)診制度》會(huì)診。2.2應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑必須及早進(jìn)行必要的檢查。2.3發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)按《傳染病病人管理制度》處理，按照《法定傳染病報(bào)告制度》在病歷中填寫，并填報(bào)傳染病報(bào)告卡后送至院感辦。2.4病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)盡量說服其住院治療，防止病情惡化，若其不同意，要向病人和其直系親屬說明病情、預(yù)后和拒絕治療的后果，要記錄在門診病歷中。若病情危重者，按照《危重病人搶救制度》和《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度》進(jìn)行救治。2.5對(duì)已經(jīng)掛號(hào)就診的屬于邊緣學(xué)科的病人要嚴(yán)格按照《首診負(fù)責(zé)制度》和《會(huì)診制度》接診。2.6聽力障礙病人，可采用書寫方式和手勢(shì)進(jìn)行交流。因語言障礙影響溝通時(shí)，請(qǐng)相關(guān)人員協(xié)助。2.7凡在門診進(jìn)行腫瘤化療、使用激素、利尿劑、降壓藥、降血脂藥、抗生素等有一定副作用的治療患者要交待注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間，調(diào)整劑量。2.8對(duì)轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)以書面形式寫出診療意見以指導(dǎo)治療。3相關(guān)工作要求3.1門診會(huì)診：按照《會(huì)診制度》會(huì)診。3.2門診病歷：要按照《病歷書寫規(guī)程》認(rèn)真書寫門診病歷，并簽全名。3.3申請(qǐng)單3.3.1各種檢查單及特殊記錄單，均按照表格規(guī)定項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，并簽全名，方為有效。3.3.2申請(qǐng)檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查及檢驗(yàn)結(jié)果扼要記載，并提出診療的目的及要求。3.3.3必須立即報(bào)告結(jié)果者，申請(qǐng)單中標(biāo)注“急查”。3.3.4門診診斷證明書診斷證明書僅用于疾病診斷、診療情況證明，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體。嚴(yán)格掌握病休時(shí)間，一般以1~3天為原則，最多為1周，超過3天要經(jīng)過科主任審簽。休息天數(shù)要大寫，標(biāo)明起始日期。如有涂改，應(yīng)加簽名。診斷證明中的主要意見（如休息方式、期限、繼續(xù)治療意見等）要記入門診病歷。特殊情況（如休息日期超過一周者），診斷證明書要經(jīng)門診部主任審定，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科審定。診斷證明書拿到門診部加蓋“疾病診斷證明章”方為有效。4.職責(zé)4.1門診部主任負(fù)責(zé)制定修改門診醫(yī)生工作制度，對(duì)新來的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查、考評(píng)醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)工作質(zhì)量及貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的情況。4.2門診醫(yī)生要熟練掌握《門診醫(yī)生工作制度》，做好患者的接待、診斷、治療、病歷、門診日志、傳染病報(bào)告卡和登記本的記錄工作。附件門診醫(yī)生工作流程接待病人接待病人按照疾病診療常規(guī)進(jìn)行診治按照《患者知情同意操作規(guī)程》維護(hù)其權(quán)利待診提前5分鐘到崗，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備告訴相關(guān)事項(xiàng)和科室位置告訴注意事項(xiàng)按照《門診會(huì)診制度》填寫入院通知單交護(hù)士按照《危重病人搶救規(guī)程》《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》救治二、門診部管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)園區(qū)門診管理，提供患者高效、優(yōu)質(zhì)的門診服務(wù)，特制定《門診部管理制度》，請(qǐng)相關(guān)科室組織人員學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。1組織管理：門診主任在醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)門診部的管理工作。其中在門診部工作的人員接受其業(yè)務(wù)室和門診部的雙重領(lǐng)導(dǎo)。2科室設(shè)置：內(nèi)科門診、外科門診、骨傷科門診、婦科門診、眼科門診、耳鼻喉門診、肛腸科門診、口腔科門診、針灸科門診、推拿科門診、康復(fù)科門診、糖尿病科門診、國(guó)醫(yī)堂門診。3門診工作時(shí)間：8:：00~11:：30、14:：00~17:：00（具體見各科室服務(wù)范圍的工作時(shí)間），按掛號(hào)就診和掛牌門診，提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。掛號(hào)室提前30分鐘上班。4門診設(shè)置4.1門診大門有保安。24小時(shí)值班，負(fù)責(zé)門診的安全工作，維持門口車輛及人流秩序，協(xié)助導(dǎo)診幫助扶持老、弱、殘患者行走。4.2門診大廳、國(guó)醫(yī)堂設(shè)導(dǎo)診咨詢臺(tái)，由門診部配備導(dǎo)醫(yī)，幫助和指導(dǎo)患者就醫(yī)。4.3門診大廳在顯著位置設(shè)置平面示意圖，每層樓有明顯指示牌，表明診療服務(wù)內(nèi)容，門診診療時(shí)間表，本院專家介紹，重點(diǎn)專科介紹，常規(guī)診療項(xiàng)目及藥品收費(fèi)價(jià)格由電腦熒屏顯示。4.4門診區(qū)域內(nèi)設(shè)有輪椅、洗手間、垃圾桶等公共設(shè)施。5門診業(yè)務(wù)管理5.1“專家門診”由副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師或?qū)？浦魅螒?yīng)診，“?？崎T診”由主治醫(yī)生職稱以上的?？漆t(yī)生應(yīng)診。在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。5.2門診醫(yī)生由各業(yè)務(wù)科室按照門診管理標(biāo)準(zhǔn)及業(yè)務(wù)要求派遣，相對(duì)固定，若調(diào)整人員時(shí)，應(yīng)提前一周通知門診部。5.3若某科門診候診病人較多，門診部與業(yè)務(wù)科共同協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科幫助協(xié)調(diào)解決。5.4各科室門診因故調(diào)班，要提前24小時(shí)經(jīng)科主任同意后，報(bào)門診部備案。5.5專家和?？崎T診的出診時(shí)間個(gè)人不能隨意改動(dòng)或停診，若需變動(dòng)，要提前一周與門診主任協(xié)商，若必須停診要提前2天向門診部說明。5.6軍人、殘疾人、65歲以上老人可以優(yōu)先安排門診、檢查和繳費(fèi)。5.7嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)章制度，實(shí)行一室一醫(yī)一患制，不向他人公開病人的治療資料，男性醫(yī)生給女性患者檢查時(shí)應(yīng)有第三者在場(chǎng)。5.8出診醫(yī)務(wù)人員提前5分鐘到崗，禁止推諉病人。5.9保持門診，診室的整齊清潔，嚴(yán)禁吸煙。6門診質(zhì)量管理6.1門診部實(shí)行周會(huì)制度，一般每周二早晨7:：00~8:：00召開周會(huì)，由門診部主任、護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)醫(yī)院、上級(jí)主管部門的指示，門診工作小結(jié)和質(zhì)量有關(guān)工作，了解實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題并及時(shí)給予解決。6.2組織門診質(zhì)量考核小組，每月檢查一次門診醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)存在的問題在一周內(nèi)提出處理意見。6.3做好投訴的接待及處理工作?；颊咴陂T診有投訴時(shí)，導(dǎo)診臺(tái)首次接待，盡力解決，若解決不了，再向門診部報(bào)告。7門診病人的收治7.1門診病人收治權(quán)限：門診醫(yī)生、?？茖＜议T診醫(yī)生有權(quán)收治門診病人住院治療。原則上只收治本專業(yè)或本學(xué)科的病人，跨學(xué)科的門診病人需要住院時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)至相應(yīng)學(xué)科的?？苹?qū)＜议T診，由本學(xué)科或?qū)I(yè)的醫(yī)生收入院。多種疾病的患者應(yīng)根據(jù)其主病收入相應(yīng)的科室，對(duì)于收治專業(yè)有爭(zhēng)議的患者由醫(yī)務(wù)科按照《病區(qū)各專業(yè)病種收治范圍管理制度》決定。7.2門診患者住院總體認(rèn)同：患者需要入院治療時(shí)，收病人入院的門診醫(yī)生應(yīng)告知病人的大概入院時(shí)間、住院的大概費(fèi)用，并講明費(fèi)用有可能會(huì)增加、病人的入院診斷、入院后病人可能要進(jìn)行的檢查、病人治療的大概方案及病人住院時(shí)間的大概期限、病人治療預(yù)期效果等內(nèi)容，得到病人的理解后填寫住院通知單。同時(shí)，病人入院、轉(zhuǎn)科或會(huì)診前，需進(jìn)行必要的檢查，檢查結(jié)果未出來之前，病人不應(yīng)入院、轉(zhuǎn)診或會(huì)診。當(dāng)然。對(duì)于急診或危重病人，其需求顯而易見，其診斷性檢查可在入院之后隨之進(jìn)行。7.3門診患者收治標(biāo)準(zhǔn)：入院標(biāo)準(zhǔn)是：①急、危、重病或疑難病例，門診無法治愈者；②門診診斷明確，但治療或手術(shù)需要住院才能完成者；③門診診斷不明須住院進(jìn)一步檢查、確定診斷治療者；④醫(yī)生認(rèn)為有必要住院診療者?？偟脑瓌t是：第一，病人確有住院的必要；第二，本學(xué)科確實(shí)能夠滿足患者的醫(yī)療需求。7.4非工作時(shí)間門診病人遺留問題處理工作流程說明：7.4.1工作時(shí)間內(nèi)的門診病人遺留問題的處理由同一個(gè)專科醫(yī)生來處理。但每一門診醫(yī)生要在本班內(nèi)處理好自己的病人，醫(yī)生錯(cuò)誤造成的遺留問題將列入年度考核內(nèi)容。7.4.2非工作時(shí)間段內(nèi)門診病人遺留問題的處理由當(dāng)值的急診科醫(yī)生來處理。7.4.3急診科值班醫(yī)生已授權(quán)處理門診病人的遺留問題，但只能對(duì)有問題的醫(yī)囑進(jìn)行處理，重新開單，不可以修改其中的內(nèi)容。8職責(zé)8.1門診部主任負(fù)責(zé)門診部管理規(guī)程的制定、組織和實(shí)施工作，認(rèn)真執(zhí)行《門診部主任職責(zé)》，全面掌握并認(rèn)真監(jiān)督執(zhí)行《門診醫(yī)生工作職責(zé)》及門診各工作規(guī)程，加強(qiáng)與各部門科室的聯(lián)系，積極主動(dòng)協(xié)調(diào)與各部門科室之間的工作關(guān)系，密切合作，使門診有序、有效、規(guī)范開展工作。8.2門診部護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)門診部的分診，、門診服務(wù)的組織實(shí)施和各科護(hù)士的組織管理和協(xié)調(diào)工作，認(rèn)真履行《護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)》，全面掌握并認(rèn)真督促執(zhí)行《門診護(hù)士崗位職責(zé)》。.8.3科室主任負(fù)責(zé)其科室參與門診工作的醫(yī)務(wù)人員的指派，隨時(shí)了解其門診診療情況，監(jiān)控督導(dǎo)門診醫(yī)療工作。負(fù)責(zé)組織疑難病人的會(huì)診，確保為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。8.4門診醫(yī)生、護(hù)士堅(jiān)守崗位，服從領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真遵守《門診醫(yī)生工作職責(zé)》、《門診護(hù)士崗位職責(zé)》，作好病人的咨詢、導(dǎo)診工作。8.5清潔人員作好門診的保潔工作。保安人員做好門診的安全保衛(wèi)和大門口人員車輛秩序維護(hù)工作。8.6門診部全體工作人員共同遵守《門診部管理制度》等規(guī)章制度。附件門診部管理架構(gòu)處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，

核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

11.對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

一、門診處方管理制度1、門診處方制度①處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度a處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。（2）正文：以RP或R標(biāo)示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。b處方顏色（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標(biāo)注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。（3）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。（4）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。c處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。d處方領(lǐng)取與保管、銷毀：（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務(wù)倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉庫領(lǐng)取。（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（4）處方保存期滿后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。②處方權(quán)與處方開具a經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。c醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。d試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。e進(jìn)修醫(yī)師由本機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。f處方開具應(yīng)當(dāng)符合本機(jī)構(gòu)制定的《處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。g醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。h除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品外，醫(yī)師不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。③處方調(diào)劑a取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)留樣備查。b具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)放以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。c藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。d藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認(rèn)處方的合法性。e藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。f藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方、對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。g藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護(hù)士在皮試結(jié)果出來后在電腦上或手工處方上標(biāo)注皮試結(jié)果，或告知醫(yī)師更換其他藥物。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3）劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用藥不適宜情況。h藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。i藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專門簽章。j藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。④處方點(diǎn)評(píng)及處罰（詳見處方點(diǎn)評(píng)制度）為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對(duì)門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核、點(diǎn)評(píng)、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合格處方進(jìn)行公示和處罰。a點(diǎn)評(píng)程序：先由藥械科及醫(yī)務(wù)科按照有關(guān)規(guī)定抽取門診處方及住院病歷，然后由組長(zhǎng)抽取三——五個(gè)點(diǎn)評(píng)組成員對(duì)處方及病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。處方及病歷抽取辦法：由藥械科會(huì)同醫(yī)務(wù)科共同抽取；具體辦法：1、門診處方：將上月處方匯總后，隨機(jī)抽取5天的處方，每天隨機(jī)抽取20張；住院病歷：由醫(yī)務(wù)科和藥械科將上月歸檔病歷編號(hào)，隨機(jī)抽取30份病歷。b醫(yī)院成立處方點(diǎn)評(píng)小組，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。c處方評(píng)價(jià)方法：（1）門診藥房藥師在調(diào)劑過程中認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機(jī)抽取一天的部分處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細(xì)填寫衛(wèi)生部公布的《處方評(píng)價(jià)表》，并予登記。對(duì)違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。（2）每季度對(duì)全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。（3）檢查結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行公布。d獎(jiǎng)懲辦法：處方點(diǎn)評(píng)工作小組根據(jù)《馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定（試行）》在病案室對(duì)抽取的處方及病歷封閉進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果簽字負(fù)責(zé)，任何個(gè)人和科室不得干擾，點(diǎn)評(píng)出的結(jié)果按照集團(tuán)及醫(yī)院和衛(wèi)生部相關(guān)文件獎(jiǎng)懲規(guī)定，納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。并對(duì)處方醫(yī)師開具每張不規(guī)范處方扣獎(jiǎng)金20元；每張不適宜處方扣獎(jiǎng)金30元；超常處方每張扣獎(jiǎng)金50元；年終根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)從未開具不合理處方的醫(yī)師每位獎(jiǎng)勵(lì)200元。病歷點(diǎn)評(píng)中：每一份不合理用藥病歷扣床位醫(yī)師100元，科主任100元，科室300元；在每一次點(diǎn)評(píng)中未發(fā)現(xiàn)不合理用藥的科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元。點(diǎn)評(píng)小組成員應(yīng)提高對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的認(rèn)識(shí)，保證處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量，醫(yī)院對(duì)認(rèn)真負(fù)責(zé)的小組成員每參加一次給予100元補(bǔ)助，發(fā)現(xiàn)不認(rèn)真負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)處方或人情點(diǎn)評(píng)等不規(guī)范行為的成員，收回補(bǔ)助并取消其點(diǎn)評(píng)資格。2、處方注意事項(xiàng)①藥學(xué)人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。②麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國(guó)家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。③處方一般以三日量為宜，七日量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。④處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對(duì)人簽字，藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。⑤處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。⑥處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（iu）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。⑦普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥劑科報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。⑧藥師（士）有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥。二、處方點(diǎn)評(píng)制度1、點(diǎn)評(píng)程序：先由藥械科及醫(yī)務(wù)科按照有關(guān)規(guī)定抽取門診處方及住院病歷，然后由組長(zhǎng)抽取三——五個(gè)點(diǎn)評(píng)組成員對(duì)處方及病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。處方及病歷抽取辦法：由藥械科會(huì)同醫(yī)務(wù)科共同抽?。痪唧w辦法：1、門診處方：將上月處方匯總后，隨機(jī)抽取5天的處方，每天隨機(jī)抽取20張；住院病歷：由醫(yī)務(wù)科和藥械科將上月歸檔病歷編號(hào)，隨機(jī)抽取30份病歷。2、獎(jiǎng)懲辦法：處方點(diǎn)評(píng)工作小組根據(jù)《馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定（試行）》在病案室對(duì)抽取的處方及病歷封閉進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果簽字負(fù)責(zé)，任何個(gè)人和科室不得干擾，點(diǎn)評(píng)出的結(jié)果按照集團(tuán)及醫(yī)院和衛(wèi)生部相關(guān)文件獎(jiǎng)懲規(guī)定，納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。并對(duì)處方醫(yī)師開具每張不規(guī)范處方扣獎(jiǎng)金20元；每張不適宜處方扣獎(jiǎng)金30元；超常處方每張扣獎(jiǎng)金50元；年終根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)從未開具不合理處方的醫(yī)師每位獎(jiǎng)勵(lì)200元。病歷點(diǎn)評(píng)中：每一份不合理用藥病歷扣床位醫(yī)師100元，科主任100元，科室300元；在每一次點(diǎn)評(píng)中未發(fā)現(xiàn)不合理用藥的科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元。點(diǎn)評(píng)小組成員應(yīng)提高對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的認(rèn)識(shí)，保證處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量，醫(yī)院對(duì)認(rèn)真負(fù)責(zé)的小組成員每參加一次給予100元補(bǔ)助，發(fā)現(xiàn)不認(rèn)真負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)處方或人情點(diǎn)評(píng)等不規(guī)范行為的成員，收回補(bǔ)助并取消其點(diǎn)評(píng)資格。查房制度1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

2.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

5.查房的內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

5.2主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

5.3住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。一、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)院診療實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師（醫(yī)療組長(zhǎng)）、住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級(jí)人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。（二）住院醫(yī)師受主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院志，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研和各級(jí)交辦的相關(guān)工作、任務(wù)。住院醫(yī)師每天對(duì)分管的病員要進(jìn)行無節(jié)假日查房，每日至少一次（節(jié)假日要保證每日查房一次），對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。（三）主治醫(yī)師受（副）主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。主治醫(yī)師對(duì)新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成首次查房，危重、疑難及搶救病人要及時(shí)查房。每周要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。查房應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行查房、討論，確定新方案，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，修正病歷記錄，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見。開展教學(xué)、科研工作，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。（四）科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，組織急危重病例的搶救，主持各種病例討論，介紹同類疾病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展。（五）各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。二、夜間查房制度設(shè)有24小時(shí)住院總醫(yī)師的科室，住院總醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進(jìn)行交接班的患者都要重點(diǎn)巡視，如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與患者及家屬溝通情況。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任匯報(bào)，必要時(shí)可經(jīng)上級(jí)醫(yī)生或科主任同意，申請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診。醫(yī)囑制度1.下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

7.無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。一、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)和分析。醫(yī)院的各項(xiàng)制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)知識(shí)水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎(jiǎng)懲，是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行二級(jí)評(píng)析制度，即各級(jí)醫(yī)護(hù)人員有科主任、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)析。個(gè)人每年評(píng)析一次，記入個(gè)人技術(shù)檔案?？剖颐吭略u(píng)析一次，與科室獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤。每季度由醫(yī)院管理委員會(huì)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評(píng)析報(bào)告，向院長(zhǎng)報(bào)告。評(píng)析材料來源于三個(gè)方面：日常檢查、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、專項(xiàng)考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專項(xiàng)檢查、質(zhì)控檢查、滿意度測(cè)定等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、中醫(yī)藥使用率、床位使用率、臨床路徑和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等。專項(xiàng)考核有核心制度落實(shí)情況、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識(shí)、技術(shù)操作等。評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量按三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、CT室、功能檢查科、病理科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項(xiàng)要求，并按三級(jí)醫(yī)院平審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。個(gè)人評(píng)析依據(jù)業(yè)務(wù)知識(shí)、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關(guān)指標(biāo)等。院長(zhǎng)查房時(shí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析的一個(gè)重要方面，凡查到的科室，以院長(zhǎng)查房綜合評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。評(píng)析的目的是為了持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系，因此，評(píng)析報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋給有關(guān)方面并提出改進(jìn)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量檢查意見書時(shí)間：科室：檢查人：意見：1.2.3.4.5.6.請(qǐng)于7個(gè)工作日內(nèi)將反饋信息上報(bào)醫(yī)務(wù)科！醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)年月日三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（一）工作制度1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，制定全院性的質(zhì)量管理計(jì)劃。2.根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)開展情況，組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)比工作。3.委員會(huì)有權(quán)監(jiān)督、檢查各科室、各部門的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，特別是對(duì)病人的診斷、治療提出指導(dǎo)性意見和措施，避免醫(yī)療糾紛及事故的發(fā)生。4.負(fù)責(zé)分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷的原因，有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)，并提出意見，供院領(lǐng)導(dǎo)參考。5.委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，研究醫(yī)療工作，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。（二）質(zhì)量控制院級(jí)組織結(jié)構(gòu)立體網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量管理體系包括行政層級(jí)管理、科室質(zhì)量管理和質(zhì)控專業(yè)組織管理的"三維結(jié)構(gòu)"。1、行政層級(jí)管理建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織a醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理,院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確,協(xié)作機(jī)制健全。b院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。c醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。d科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。e醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。2、質(zhì)控組織管理質(zhì)控組織由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)一一醫(yī)院質(zhì)量控制部門一一科室質(zhì)量控制員組成。他們?cè)诟髯月氊?zé)范圍內(nèi),進(jìn)行質(zhì)量管理和控制,對(duì)同級(jí)行政組織負(fù)責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和部分臨床醫(yī)技科室主任組成。對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重大問題進(jìn)行調(diào)查研究,對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理重大問題的決策提供咨詢,發(fā)揮參謀、助手作用。醫(yī)院質(zhì)量控制部門由相關(guān)職能科室工作人員和醫(yī)務(wù)人員組成,負(fù)責(zé)對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。科室質(zhì)量控制由各科室人員承擔(dān),負(fù)責(zé)本科室工作人員醫(yī)療質(zhì)量的自查,在科主任和護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,督促、幫助本科室工作人員按診療、護(hù)理常規(guī)和醫(yī)院規(guī)定做好醫(yī)療、護(hù)理等項(xiàng)工作。3、科室質(zhì)量管理，科室質(zhì)量管理,一是醫(yī)、技、護(hù)的高、中、初三級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)之間自上而下的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督、檢查:二是醫(yī)、技、護(hù)橫向技術(shù)工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調(diào)或協(xié)同工作的質(zhì)量要求和此間相互補(bǔ)充、相互依存、相互制約:三是醫(yī)、技、護(hù)人員個(gè)體化的診療、護(hù)理、病歷書寫和技術(shù)操作的自我質(zhì)控和自我約束。四、醫(yī)療質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《安徽省三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《馬鞍山市醫(yī)院管理年實(shí)施方案》的要求，制訂本方案，具體如下：1、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理