山東省護理文書書寫基本要求和格式1課件

山東省護理文書書寫根本要求和格式〔修訂〕

背景：2021年，衛(wèi)生部?關于印發(fā)<病歷書寫根本標準>的通知?和?關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知?目的減輕護士書寫護理文書的負擔加強根底護理，落實護理交接班制度，保證患者平安護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重〔病?！郴颊咦o理記錄及護理日夜交接班報告。一、體溫單〔格式見附件1〕體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號〔或病案號〕、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。體溫單㈠體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄工程、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄工程應填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡等工程。除手術不寫具體時間外，均按24小時制，精確到分鐘。體溫單3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，那么應填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。體溫單8.體溫在35℃〔含35℃〕以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升〞兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×〞表示腋溫，以“⊙〞表示肛溫，以“●〞表示口溫。⑵降溫30分鐘后的體溫是以紅圈“○〞表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。⑶如患者高熱經屢次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中〔在護理記錄單或交班本中表達〕。⑷體溫驟升1.5℃或下降2℃者，需復試并在體溫右上角劃“√〞。

〔5〕常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內每天常規(guī)測試2次〔7:00、15:00〕。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內?！?〕發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點“●〞表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“×〞、“◎〞、“⊙〞。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○〞表示，脈搏以紅點“●〞表示，并以紅線分別將“○〞與“●〞連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像?！?〕呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)〞項的相應時間縱列內〔先上后下〕。⑵使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)〞項的相應時間縱列內上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。4.大便的記錄

⑴應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用“*〞表示。用“☆〞表示人工肛門。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。㈢其他內容記錄

1.出量〔尿量、痰量、引流量、嘔吐量〕、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄：血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，如為下肢血壓應當標注。其他內容記錄入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車〞或“臥床〞表示。二、病程記錄中的手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2.眉欄內容包括包括患者姓名、住院病歷號〔或病案號〕、手術日期、手術名稱等。病程記錄中的手術清點記錄⑴手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。⑵手術中追加的器械、敷料應及時記錄。⑶手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。病程記錄中的手術清點記錄⑷手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。病程記錄中的手術清點記錄4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。5.術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重〔病危〕患者護理記錄

病重〔病?！郴颊咦o理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病重〔病?！郴颊咦o理記錄2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重〔病?！郴颊咦o理記錄4.病重〔病?！郴颊咦o理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。5.眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間。⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。病重〔病?！郴颊咦o理記錄⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內。病重〔病?！郴颊咦o理記錄⑷根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次〔7：00〕，并記錄在體溫單的相應欄內。各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘。病重〔病?！郴颊咦o理記錄病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。9.簽名欄內護士簽全名。病重〔病?！郴颊咦o理記錄10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、護理日夜交接班報告〔格式見附件4〕護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、本卷須知及應有的準備工作。1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。護理日夜交接班報告2.眉欄工程包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3.書寫順序：出科〔出院、轉出、死亡〕、入科〔入院、轉入〕、病重〔病?！?、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護理日夜交接班報告⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。⑵入科患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主要病情、護理要點〔管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理平安隱患等〕、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告⑶病重〔病?！郴颊撸河涗洿蔡枴⑿彰?、診斷。病情變化等記錄在病重〔病?！郴颊咦o理記錄單上。⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。護理日夜交接班報告⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及本卷須知。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查工程、時間、檢查前準備及觀察要點等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內容等。護理日夜交接班報告⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。2.長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。醫(yī)囑的處理要求3.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消〞字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。危重患者護理記錄單

科室急內病室

五床號

15

姓名馬秀榮性別女

年齡85歲住院號1103064日期時間體溫(℃)脈搏(次/分)呼吸(次/分)血壓(mmHg)SO2(%)入量(ml)出量(ml)病情及處理簽名項目2011.4.514:47不升3628測不到86液體400尿1800患者因神志不清40分鐘，門診以“昏迷原因待查？休克”右側鎖骨下動脈梗塞“”腦梗塞“”高血壓病“于14:47收入院患者老年女性，神志不清，呼吸急促，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口角歪斜，全身冷汗，四肢發(fā)涼，右上肢皮膚蒼白，發(fā)紺，四肢肌力測不出，跟、膝腱反射未引出，雙側巴彬斯基征陽性，心電圖：1.室早二聯(lián)律2.ⅡⅢAVF導聯(lián)異常Q波王麗王麗日期時間體溫(℃)脈搏(次/分)呼吸(次/分)血壓(mmHg)SO2(%)入量(ml)出量(ml)病情及處理簽名2011.4.514:47入院后立即給予氧氣吸入，4L/min，鼻導管通暢；持續(xù)心電監(jiān)護，各導聯(lián)連接完好，無脫落；持續(xù)導尿，尿管通暢；禁飲食；并給予升壓、促醒，堿性藥物及改善心功能藥物、抗生素等綜合治療，已使用床檔，注意壓瘡的發(fā)生王麗2011.4.516:00不升6630150/8093液體600尿100患者病情危重，神志不清，持續(xù)氧氣吸入，4L/min，鼻導管通暢；持續(xù)心電監(jiān)護，各導聯(lián)連接完好；持續(xù)導尿，尿管通暢，本班引流出深紅色尿液約1900ml；請繼續(xù)密切觀察病情變化，現(xiàn)輸液通暢，無不良反應王麗本班入量1000本班出量1900日期2021年7月22日

姓名白班小夜班大夜班28床徐建軍腦梗塞新T37.5℃P92次/分R23次/分at17:00患者因左側肢體活動不靈，口角歪斜，言語不清8小時，門診以“腦梗塞”于13:20收入院?；颊呃夏昴行裕裰厩?，精神不振，左側肢體活動不靈，口角稍向左側歪斜，入院測血壓17/8kpaT38℃P96次/分R23次/分at21:00患者病情有所好轉，左側肢體活動不靈，口角仍輕度歪斜18:00測血壓16/8kpa，19:00因體溫38.5℃，給予柴胡注射液4ml肌肉注射，效果不佳,；給予多飲水，物理降溫，半小時后體溫降38℃，氧氣、輸液管路通暢，請注意觀察患者體溫變化明晨抽空腹血T36.5℃P76次/分R19次/分at7:00患者病情好轉，夜間能間斷入眠，精神欠佳，仍言語不清，體溫逐漸降至正常，左