山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式1課件

山東省護(hù)理文書書寫根本要求和格式〔修訂〕

背景：2021年，衛(wèi)生部?關(guān)于印發(fā)<病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)>的通知?和?關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知?目的減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)加強(qiáng)根底護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者平安護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重〔病危〕患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報告。一、體溫單〔格式見附件1〕體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號〔或病案號〕、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。體溫單㈠體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄工程、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄工程應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡等工程。除手術(shù)不寫具體時間外，均按24小時制，精確到分鐘。體溫單3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，那么應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。體溫單8.體溫在35℃〔含35℃〕以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升〞兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

⑴體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×〞表示腋溫，以“⊙〞表示肛溫，以“●〞表示口溫。⑵降溫30分鐘后的體溫是以紅圈“○〞表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。⑶如患者高熱經(jīng)屢次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中〔在護(hù)理記錄單或交班本中表達(dá)〕。⑷體溫驟升1.5℃或下降2℃者，需復(fù)試并在體溫右上角劃“√〞。

〔5〕常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次〔7:00、15:00〕。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)?！?〕發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點(diǎn)“●〞表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×〞、“◎〞、“⊙〞。⑶短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○〞表示，脈搏以紅點(diǎn)“●〞表示，并以紅線分別將“○〞與“●〞連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。〔1〕呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)〞項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)〔先上后下〕。⑵使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)〞項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用“*〞表示。用“☆〞表示人工肛門。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量〔尿量、痰量、引流量、嘔吐量〕、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄：血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。其他內(nèi)容記錄入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車〞或“臥床〞表示。二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號〔或病案號〕、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄⑴手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。⑶手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。⑸清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄

病重〔病危〕患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄4.病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次〔7：00〕，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、護(hù)理日夜交接班報告〔格式見附件4〕護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、本卷須知及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。護(hù)理日夜交接班報告2.眉欄工程包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3.書寫順序：出科〔出院、轉(zhuǎn)出、死亡〕、入科〔入院、轉(zhuǎn)入〕、病重〔病?！场?dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交接班報告⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)〔管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理平安隱患等〕、后續(xù)治療及觀察。護(hù)理日夜交接班報告⑶病重〔病危〕患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重〔病危〕患者護(hù)理記錄單上。⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。護(hù)理日夜交接班報告⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及本卷須知。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查工程、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。護(hù)理日夜交接班報告⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5.護(hù)理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。醫(yī)囑的處理要求3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消〞字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。危重患者護(hù)理記錄單

科室急內(nèi)病室

五床號

15

姓名馬秀榮性別女

年齡85歲住院號1103064日期時間體溫(℃)脈搏(次/分)呼吸(次/分)血壓(mmHg)SO2(%)入量(ml)出量(ml)病情及處理簽名項(xiàng)目2011.4.514:47不升3628測不到86液體400尿1800患者因神志不清40分鐘，門診以“昏迷原因待查？休克”右側(cè)鎖骨下動脈梗塞“”腦梗塞“”高血壓病“于14:47收入院患者老年女性，神志不清，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口角歪斜，全身冷汗，四肢發(fā)涼，右上肢皮膚蒼白，發(fā)紺，四肢肌力測不出，跟、膝腱反射未引出，雙側(cè)巴彬斯基征陽性，心電圖：1.室早二聯(lián)律2.ⅡⅢAVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波王麗王麗日期時間體溫(℃)脈搏(次/分)呼吸(次/分)血壓(mmHg)SO2(%)入量(ml)出量(ml)病情及處理簽名2011.4.514:47入院后立即給予氧氣吸入，4L/min，鼻導(dǎo)管通暢；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，各導(dǎo)聯(lián)連接完好，無脫落；持續(xù)導(dǎo)尿，尿管通暢；禁飲食；并給予升壓、促醒，堿性藥物及改善心功能藥物、抗生素等綜合治療，已使用床檔，注意壓瘡的發(fā)生王麗2011.4.516:00不升6630150/8093液體600尿100患者病情危重，神志不清，持續(xù)氧氣吸入，4L/min，鼻導(dǎo)管通暢；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，各導(dǎo)聯(lián)連接完好；持續(xù)導(dǎo)尿，尿管通暢，本班引流出深紅色尿液約1900ml；請繼續(xù)密切觀察病情變化，現(xiàn)輸液通暢，無不良反應(yīng)王麗本班入量1000本班出量1900日期2021年7月22日

姓名白班小夜班大夜班28床徐建軍腦梗塞新T37.5℃P92次/分R23次/分at17:00患者因左側(cè)肢體活動不靈，口角歪斜，言語不清8小時，門診以“腦梗塞”于13:20收入院。患者老年男性，神志清，精神不振，左側(cè)肢體活動不靈，口角稍向左側(cè)歪斜，入院測血壓17/8kpaT38℃P96次/分R23次/分at21:00患者病情有所好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體活動不靈，口角仍輕度歪斜18:00測血壓16/8kpa，19:00因體溫38.5℃，給予柴胡注射液4ml肌肉注射，效果不佳,；給予多飲水，物理降溫，半小時后體溫降38℃，氧氣、輸液管路通暢，請注意觀察患者體溫變化明晨抽空腹血T36.5℃P76次/分R19次/分at7:00患者病情好轉(zhuǎn)，夜間能間斷入眠，精神欠佳，仍言語不清，體溫逐漸降至正常，左