心包積液及心包填塞

關(guān)于心包積液及心包填塞第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心包解剖第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心包纖維心包（外）漿膜心包（內(nèi)）壁層臟層心包腔（15-30ml）潤滑作用心包疾病：

急性心包炎、心包積液、縮窄性心包炎和其他心包疾病等。病因和病理解剖比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)比較隱匿。

超聲心動圖是十分重要的無創(chuàng)性診斷方法。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心包積液的病因

原發(fā)性繼發(fā)性全身系統(tǒng)疾病

急性亞急性或慢性過程

常見病因：感染、腫瘤、心肌梗死、外傷、心臟手術(shù)、結(jié)締組織疾病、代謝性疾病、放射、藥物以及原因不明的特發(fā)性的心包積液等。惡性心包積液多由心包轉(zhuǎn)移癌所致。第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理生理

正常心包腔（零或負(fù)壓）液體量增多壓力升高血流動力學(xué)改變一定程度時限制心臟的擴(kuò)張降低心肌的順應(yīng)性顯著妨礙心臟舒張期的血流充盈第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

代償期:通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強(qiáng)心肌收縮力以提高射血分?jǐn)?shù)；加快心率使心排出量增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓。失代償期：升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈；射血分?jǐn)?shù)下降；過速心率使心室舒張期縮短和充盈減少；不再增加每分鐘心排出量；小動脈收縮達(dá)到極限。發(fā)生心臟壓塞：動脈血壓下降，導(dǎo)致心排出量顯著下降，循環(huán)衰竭而休克。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心包積液是否發(fā)生心臟壓塞主要取決于：心包腔內(nèi)積液量及積聚速度

緩慢，可達(dá)1-2升，亞急性、慢性心臟壓塞

快速，僅150-200ml，急性心臟壓塞

心包順應(yīng)性或伸展性

心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬

小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞血容量

低血容量——心室充盈壓下降，小量積液可減少心室充盈，引起心臟壓塞。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)癥狀心前區(qū)疼痛或悶痛、呼吸困難等

體征早期可聞及心包摩擦音。滲液出現(xiàn)后，心包摩擦音消失。發(fā)生急性心臟壓塞時：

靜脈壓不斷上升，動脈壓持續(xù)降低，有明顯心動過速。如心排血量顯著下降，血壓降低，可發(fā)生休克。

如滲液積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，而有體循環(huán)淤血征象，包括頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大、肝-頸靜脈回流征、腹水征、面頸和下肢水腫及吸氣時頸靜脈擴(kuò)張等，約半數(shù)患者可有奇脈。(奇脈)觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。血壓表現(xiàn)為吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)征

靜脈壓升高頸靜脈壓升高頸靜脈怒張

血壓驟降收縮壓下降脈壓差變小休克、奇脈

心搏量下降心音低弱而遙遠(yuǎn)，心動過速代償?shù)?頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞的臨床特征

頸靜脈壓升高

動脈壓下降

脈壓差縮小

奇脈

輕度肺充血

胸前區(qū)搏動減弱

第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查

心電圖、超聲心電圖，胸部X線、CT及MRI檢查等

超聲心動圖檢查敏感性和特異性高，迅速可靠、簡單易行。第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心電圖表現(xiàn)ECG約60-80%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化：ST段偏移，T波改變，QRS低電壓，交替電壓，無病理性Q波。

ECG示P-QRS-T同步電交替

第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四X線表現(xiàn)

第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四CT表現(xiàn)

第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

MRI表現(xiàn)

第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四超聲心動圖表現(xiàn)

第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四超聲心動圖檢查明確診斷心包積液確定心包積液的部位和積液量評價心包疾病的血流動力學(xué)狀況診斷心包內(nèi)占位性病變、伴發(fā)的心臟或心內(nèi)病變等在監(jiān)測、評估治療過程，提高心包穿刺的準(zhǔn)確與安全性

第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四M型超聲心動圖有較好的軸線分解，對確定少量積液更為敏感。

第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四二維超聲心動圖最佳方法左心長軸斷面：左室下壁、右室前壁、心尖部周圍左心室短軸斷面：左心室不同水平及部位的心包積液，心室前壁、下壁及側(cè)壁等部位。

第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)M型超聲的半定量方法，通常認(rèn)為：最大舒張期暗區(qū)<10mm時，積液為少量；在10-19mm，則為中量；≥20mm,則為大量。

心包積液的超聲定量第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四二維超聲技術(shù)定量更為可靠。簡單的定量方法是：

積液僅出現(xiàn)在房室溝之后或輕度向下延伸但未達(dá)到心尖，為少量積液（<100ml）；

左室后壁出現(xiàn)較寬液性暗區(qū)，并同時出現(xiàn)于左室側(cè)壁、心尖部、右室前壁時，提示為中量心包積液（100-500ml）；

大量心包積液（>500ml）時，積液仍主要集中于上述部位，但液性暗區(qū)范圍更寬，且整個心臟可在心包腔內(nèi)明顯擺動。

第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞

心臟壓塞（即心包填塞）是一種特有的嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，是由于心包內(nèi)液體迅速積蓄而使壓力增高所致。

它的發(fā)生與心包積液量不呈正相關(guān)，超聲心動圖能夠非創(chuàng)傷性地確定和半定量心包積液，然而，僅知道積液多少并不能確定積液是否有重要血流動力學(xué)意義。

第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞超聲心動圖表現(xiàn)心臟受壓

心臟塌陷征

液體回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特異性87%。

呼吸時相變化顯著

呼氣時胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運(yùn)動增大，心搏量有所改善。

房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變，吸氣二尖瓣斜率降低。

低排狀態(tài)左、右心運(yùn)動普遍減弱，瓣膜開放下降

心臟擺動和蕩動征

下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張

第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞病例第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞病例第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四惡性腫瘤導(dǎo)致的心臟壓塞病例第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

左側(cè)胸腔積液、胸主動脈、冠狀靜脈竇、左心房瘤樣擴(kuò)張、心包腫瘤或囊腫、纖維化或鈣化性心包炎、心外膜脂肪。

二維超聲心動圖比M型超聲更為可信。

第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四壓塞或即將壓塞治療

藥物：不用利尿劑，應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺但療效差。

心包穿刺術(shù)：閉式與開放

指征：SBP下降>=30mmHg(4kpa)

呼吸窘迫

進(jìn)行性低血壓

其他循環(huán)障礙

注意：第一次<=100ml

第二次<=300-500ml

抽液要緩慢

第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四穿刺點(diǎn)選擇左鎖骨中線第五肋間

超聲顯示積液區(qū)最寬及最近于胸壁的部位劍突下與左肋弓夾角部位避開左肝和肺，顯示液體最寬，據(jù)探頭

最近部位作為穿刺點(diǎn)，測量距體表深度心包穿刺第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四步驟探頭在胸骨兩側(cè)第二至第五肋間依次進(jìn)行探查觀察心包積液范圍、寬度、是否包裹、內(nèi)有無分隔、心包是否增厚等將探頭置于穿刺點(diǎn),選擇心包積液較寬無回聲區(qū)域,前方無肺遮擋的部位方向盡量與左室壁平行,進(jìn)針路線避開胸膜腔第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四注意事項宜左不宜右：在左側(cè)心前區(qū)穿刺，因右側(cè)常不能分清心房與積液的界限，而左側(cè)心臟各結(jié)構(gòu)與積液區(qū)易判斷宜下不宜上：心底部為大動脈所在，一旦刺破不容易止血宜外不宜內(nèi)：因積液在心外側(cè)時前后經(jīng)較內(nèi)側(cè)多深，進(jìn)針不易觸及心肌宜直不宜斜；進(jìn)針方向應(yīng)選擇平行于矢狀面的前后方向第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四IVC的測量及臨床意義第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心包填塞超聲報告模板超聲測值：LA:mmIVSd：mmLVEDd：mmLVEF:%RV:mmSV：mlAO：mmLVPW：mmLVEDs：mmLVFS:%PA:mmCO：L/min探測期間，心率約次/分。2D所見：左房、左室偏小，右房室腔內(nèi)徑正常。室間隔與左室壁未見增厚。各腔內(nèi)未見明顯異常光團(tuán)。房、室間隔回聲連續(xù)。二、三尖瓣回聲、厚度及開閉未見異常。主動脈內(nèi)徑未見明顯增寬；主動脈瓣未見增厚，回聲尚可，開閉未見明顯異常。肺動脈部分被肺氣遮蓋，顯示處內(nèi)徑未見增寬；肺動脈瓣未見增厚，回聲尚可，開閉未見明顯異常。未探及明顯心包積液?？商郊吧?中/大量心包積液，右室前壁探及液性暗區(qū)舒～縮期～mm，左室后壁后方探及液性暗區(qū)舒～縮期～mm，右室下壁探及液性暗區(qū)舒～縮期～mm。下腔靜脈內(nèi)徑偏小，內(nèi)徑約m