抑郁障礙的藥物治療

關(guān)于抑郁障礙的藥物治療第1頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙治療目標(biāo)治療原則治療流程治療藥物課件內(nèi)容第2頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙的概念

抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第3頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%--20%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應(yīng)診斷為雙相障礙。第4頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的分類32抑郁發(fā)作

32.1輕性抑郁癥(輕抑郁)32.2無精神病性癥狀的抑郁癥

32.3有精神病性癥狀的抑郁癥

32.4復(fù)發(fā)性抑郁癥32.41復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為輕抑郁32.42復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為無精神病性癥狀的抑郁32.43復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為有精神病性癥狀的抑郁

32.9其他或待分類的抑郁癥第5頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的分類33持續(xù)性心境障礙33.1環(huán)性心境障礙33.2惡劣心境33.9其他或待分類的持續(xù)性心境障礙39其他或待分類的心境障礙第5位編碼表示3x.xx1意識障礙（如譫妄）3x.xx2伴軀體癥狀3x.xx3慢性3x.xx4緩解期第6頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較描述性定義方面：沒有明顯的差異分類方面：

CCMD-3增加惡劣心境，與另兩個標(biāo)準(zhǔn)一致；

CCMD-3與ICD-10一致，將環(huán)性心境障礙、惡劣心境等均歸在持續(xù)性心境障礙下第7頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作

以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動性遲滯或激越；自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。第8頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)

1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己持續(xù)2周

2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁

第9頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四癥狀標(biāo)準(zhǔn)

DSM-IV中抑郁發(fā)作強(qiáng)調(diào)食欲、性欲和體重的改變;而CCDM-3和ICD-10僅提到“下降”嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)三個診斷標(biāo)準(zhǔn)均相似與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較第10頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較CCMD-3中僅有輕性抑郁癥（輕抑郁）、及有/無精神病性癥狀的抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥的分類輕性抑郁癥（輕抑郁）：除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)第11頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁發(fā)作典型發(fā)作中，病人通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低。也很常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。其他常見癥狀是：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我評價和自信降低；（C）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；

（g）食欲下降。第12頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較ICD-10和DSM-IV描述了三種不同形式的抑郁發(fā)作輕度、中度、重度。輕度抑郁心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀至少存在兩條再加上至少兩條其他癥狀輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，病人的社會功能受到影響第13頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較中度抑郁應(yīng)至少存在三條典型抑郁癥狀中的兩條再加上至少三條（最好四條）其它癥狀中度抑郁患者繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難

第14頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重度抑郁三條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少四條其它癥狀，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時，依據(jù)不足兩周的病程作出診斷也是合理的重度的抑郁發(fā)作患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時，從總體上評定為重度發(fā)作也是適宜的。表現(xiàn)遲滯時，自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出極嚴(yán)重病例，最多見的危險是自殺，并幾乎總是伴有軀體癥狀重度抑郁的患者，除了在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動第15頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較輕度、中度和重度抑郁發(fā)作幾個類別都僅用于單次(首次)抑郁發(fā)作，若再出現(xiàn)抑郁發(fā)作，應(yīng)歸于復(fù)發(fā)性抑郁障礙對于三種不同嚴(yán)重程度抑郁的診斷均要求至少持續(xù)兩周在不同類型精神科實(shí)踐中將遇到不同嚴(yán)重程度的各種臨床狀態(tài)。輕度抑郁發(fā)作患者多見于初級保健機(jī)構(gòu)和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而精神科住院部主要處理重度抑郁患者輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度日常工作和社交活動的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)；但是，個人的、社會的、文化的影響使癥狀的嚴(yán)重程度與社會功能之間并不呈現(xiàn)平行關(guān)系，因而將社會功能表現(xiàn)納入嚴(yán)重程度的基本標(biāo)準(zhǔn)并非明智之舉第16頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四環(huán)性心境障礙

癥狀標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會功能受損較輕

病程標(biāo)準(zhǔn)

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期

排除標(biāo)準(zhǔn)

1）心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；

2）排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型心境障礙

《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性心境障礙第17頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版

有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)惡劣心境癥狀標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時無躁狂癥狀

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損較輕，自知力完整或較完整

病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期

排除標(biāo)準(zhǔn)1）心境變化并非軀體病(如甲亢)，或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀

2）排除各型抑郁(包括慢性抑郁或環(huán)性心境障礙)，一旦符合相應(yīng)的其他類型心境障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出的其他相應(yīng)類型診斷

持續(xù)性心境障礙第18頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四CCMD-3中有關(guān)惡劣心境的描述惡劣心境(dysthymicdisorder)指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運(yùn)動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響在我國CCMD-2-R中沒有這一類型，而稱之為“抑郁性神經(jīng)癥”歸入神經(jīng)癥中但在CCMD-3中惡劣心境已列為心境障礙的一個亞型第19頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四ICD-10中有關(guān)惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過去(尤其是開始發(fā)病時)可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)輕度低落的每個周期與相對正常的周期在時間上的分布變異甚大惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性抑郁的概念有許多共同之處發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)第20頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處有趨勢認(rèn)為兩者本質(zhì)相同，是同一疾病單元的不同階段，只是嚴(yán)重程度不同，或病期不同惡劣心境的發(fā)病早、病程較長、程度較輕。如需要，可就發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)也有人認(rèn)為本質(zhì)上還是有所區(qū)別第21頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥與惡劣心境的鑒別第22頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較惡劣心境亞型與抑郁性神經(jīng)癥

臨床診斷的目的急性期的治療、維持治療及預(yù)后的判斷臨床表現(xiàn)的類似治療的反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果第23頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四惡劣心境歸入抑郁癥亞型的實(shí)驗(yàn)和臨床依據(jù)病程的特點(diǎn)問題臨床表現(xiàn)的異同問題治療模式以及對治療的反應(yīng)預(yù)后的問題實(shí)驗(yàn)室的研究依據(jù)與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較第24頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四第5位編碼表示3x.xx1意識障礙（如譫妄）［F38］嚴(yán)重躁狂發(fā)作可出現(xiàn)意識障礙（如譫妄），可稱譫妄性躁狂等。3x.xx2伴軀體癥狀［F38］在抑郁發(fā)作中，有顯著的軀體癥狀與自主神經(jīng)癥狀，而無相應(yīng)的軀體疾病可以解釋，有時甚至掩蓋了抑郁癥狀，有人稱為“隱匿性抑郁癥”，這一名稱未獲國際公認(rèn)，本分類系統(tǒng)亦不列入3x.xx3慢性［F38］一次抑郁或躁狂發(fā)作的病程至少持續(xù)2年3x.xx4緩解期［F38］

曾有1次以上心境障礙發(fā)作史，目前已完全緩解至少2個月第25頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)。在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)軀體癥狀更為多見，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律改變，有助于診斷病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診斷均有幫助家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和精神生化檢查結(jié)果可供參考第26頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個方面：程度較輕者有時需與正常的心境變化相區(qū)別；已診斷為抑郁障礙應(yīng)區(qū)別屬何類型；尚需與其他疾病引起的心境障礙相區(qū)別繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁第27頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙

腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙的鑒別要點(diǎn)：前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無意識障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失前者既往無抑郁發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史第28頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙的鑒別診斷

精神分裂癥精神分裂癥的早期?？沙霈F(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，鑒別要點(diǎn)：精神分裂癥出現(xiàn)的抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均可有助于鑒別第29頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁障礙的鑒別診斷

心因性精神障礙心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，鑒別要點(diǎn)：

前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強(qiáng)奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕的節(jié)律改變前者精神運(yùn)動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫；而抑郁癥有明顯的精神運(yùn)動性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚第30頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度的抑郁癥狀，11%～26%在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當(dāng)軀體疾病嚴(yán)重、疼痛或臥床不起時抑郁癥狀尤為明顯伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁第31頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥物的使用可能與分裂癥后抑郁的發(fā)生有關(guān)，但并非全部精神分裂癥本身可以伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀可以隨著有效的抗精神病藥物治療而緩解預(yù)后較沒有抑郁的患者差，主要是復(fù)發(fā)率高和自殺危險性高需要進(jìn)行積極有效的干預(yù)，包括監(jiān)護(hù)與藥物治療。SSRIs可能對半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著由于不良反應(yīng)的疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥物應(yīng)作為次選?？咕癫∷幬镆矐?yīng)盡量選用安全性較好的藥物，一次處方量不宜過大，以免患者采用處方藥物自殺第32頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四雙相障礙：是指目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作雙相障礙包括雙相I型（躁狂發(fā)作）、雙相II型（抑郁發(fā)作）和環(huán)性心境障礙雙相抑郁：雙相障礙，目前為抑郁，以前至少有1次發(fā)作符合I型躁狂標(biāo)準(zhǔn)雙相抑郁第33頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為輕抑郁[F31.3]目前符合32.1輕抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁[F31.4]目前符合32.2無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁[F31.5]目前符合32.3有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)第34頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)296.89雙相II障礙（反復(fù)的重性抑郁發(fā)作，伴有輕躁狂發(fā)作）存在（或病史上有）一或多次重性抑郁發(fā)作存在（或病史上有）至少一次輕躁狂發(fā)作從未有過躁狂發(fā)作或混合發(fā)作A項(xiàng)和B項(xiàng)的心境癥狀不能用分裂情感障礙來解釋，也不是附近于精神分裂癥、分裂樣障礙、妄想性障礙或未加標(biāo)明的精神病性障礙之上癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害第35頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者）極易被誤診和不恰當(dāng)治療誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須鑒別一些研究發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的雙相抑郁（特別是雙相Ⅱ型抑郁）最初都被診斷為單相重性抑郁雙相抑郁的識別問題第36頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁：單相抑郁占50.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)40-50%的雙相抑郁被誤診為單相37%雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初次就診時被誤診為單相抑郁BSDS：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診斷為單相抑郁雙相抑郁的識別問題第37頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁難以早期診斷的原因

對雙相抑郁的急性和長期治療的研究較少CCMD-3雙相抑郁的診斷需要躁狂或輕躁狂發(fā)作病史，然而超過50%的雙相障礙患者以抑郁發(fā)作起病DSM-IV中對輕躁狂的診斷過于嚴(yán)格，需要患者滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)4天；但輕躁狂的持續(xù)時間一般為1-3天躁狂相對短暫和輕度，患者常難以回憶或不認(rèn)為異常部分醫(yī)生未能及時識別患者的輕躁狂或躁狂發(fā)作第38頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁的誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?，?yán)重影響患者的預(yù)后因誤診為單相抑郁而單獨(dú)使用抗抑郁劑單獨(dú)使用抗抑郁劑會增加患者出現(xiàn)躁狂和快速循環(huán)發(fā)生的風(fēng)險，用藥時間越長，出現(xiàn)快速循環(huán)的風(fēng)險越高過早、過多使用抗抑郁劑，23%的患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作識別雙相抑郁的重要性第39頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四提高診斷率全面系統(tǒng)了解患者病史，力圖掌握其臨床特征追溯患者家族史和病前性格特征使用心理測量工具作為診斷的補(bǔ)充依據(jù)第40頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)監(jiān)測輕躁狂監(jiān)測難以確定的雙相變化監(jiān)測混合狀態(tài)第41頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁發(fā)作治療目標(biāo)第42頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四GBD對中國的精神疾病治療率的估計(jì)

精神分裂癥 30%

抑郁癥 5%

酒依賴 5%

癡呆 10%張明園.上海精神醫(yī)學(xué)1999多數(shù)抑郁癥患者未獲治療第43頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生對抑郁癥狀和抑郁癥漏診一些醫(yī)生在信念與自己的處方實(shí)踐之間存在一定距離在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者不同治療中心在治療方式方面的獨(dú)特性患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會）對患者的社會歧視無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)只有不到10%的抑郁癥患者得到足量、足療程的治療抑郁癥是否已經(jīng)得到充分治療?第44頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率全面恢復(fù)患者社會功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)

治療的針對性自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀治療目標(biāo)第45頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

DSM-IV將臨床治愈定義為抑郁情緒和興趣/愉快感喪失這現(xiàn)金項(xiàng)核心癥狀消失，持續(xù)3周剩余的附加癥狀少于3項(xiàng)HAMD≤7分或MADRS≤10分臨床治愈第46頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個月復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)概念第47頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四癥狀嚴(yán)重程度起效臨床治愈復(fù)燃=起效4-6月之內(nèi)癥狀復(fù)燃復(fù)發(fā)=臨床治愈4-6月之后新的發(fā)作急性抑郁發(fā)作時間復(fù)燃與復(fù)發(fā)第48頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義

第49頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四1.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59臨床癥狀基本消失HAM-D71MADRS102功能恢復(fù)臨床治愈復(fù)發(fā)風(fēng)險降至最低治療目標(biāo)——臨床治愈第50頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四Ref: 3.FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999癥狀改善，但仍存殘余癥狀 焦慮乏力睡眠障礙性功能降低HAM-D分值下降50％徹底清除癥狀，無癥狀狀態(tài)恢復(fù)生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值7-10臨床治愈*有效治療目標(biāo)第51頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.達(dá)到臨床治愈的策略重新評估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅(jiān)持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標(biāo)第52頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四Corey-LislePK,etal.JClinPsychiatry.2002;63:717-726.JuddLL,etal.PsychiatrClinNorthAm.2002;25:685-698.TranterR,etal.JPsychiatryNeurosci.2002;27:241-247.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55:694-700.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.VanLondenL,etal.PsycholMed.1998;28:731-735.PaykelES.ActaPsychiatrScand.2002(Suppl.):12-17.JuddLL,etal.JAffectDisord.1997;45(1-2):5-17.抑郁癥預(yù)后不良復(fù)燃率或復(fù)發(fā)率更高復(fù)燃或復(fù)發(fā)速度更快抑郁發(fā)作持續(xù)時間長持續(xù)的社會功能損害持續(xù)的自殺風(fēng)險治療的依從性差增加中風(fēng)、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多僅僅“有效”是不夠的？第53頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥治療原則第54頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。了解既往用藥的療效，不良反應(yīng)以及過敏史。對屢次治療的病人，應(yīng)多注意最近一次的系統(tǒng)治療情況。同時也需考慮家族類似病史者用藥史；全面查體并注意性別、年齡、個體差異，及并存的軀體疾病，完成實(shí)驗(yàn)室檢查等注意合并治療時的藥物相互作用和合理配伍；醫(yī)生掌握具體藥物的知識和經(jīng)驗(yàn)。抑郁癥的處理原則第55頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四長程治療：急性/鞏固/維持對治療藥物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反應(yīng)輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）抑郁癥的治療原則第56頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、足療程；采用最小有效劑量—不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好增量：小劑量療效不佳時——根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周？）換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥物

換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無效時聯(lián)用二種作用機(jī)制不同藥物抑郁癥藥物治療原則第57頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥治療流程第58頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四單一藥物治療如TCA部分緩解或無效嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-6月無效有效有效換用SSRI，如無效換用SNRI或NaSSA維持原劑量，時間視病情定繼續(xù)治療換另一TCA，如無效換用SSRI，SNRI或NaSSA完全緩解有維持治療指征無效有效有效如無效：重審診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：Li聯(lián)合用藥有效無效繼續(xù)治療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選第59頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程≥8周足量一般2～4周起效，治療有效率與時間呈正比關(guān)系用藥6～8周無效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物急性期治療第60頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四鞏固期、維持期治療

鞏固期治療從癥狀完全緩解起，至少4～6個月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險大

維持期治療首次發(fā)作：6～8月

2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險大、有家族史者——至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者——長期維持治療第61頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作——對雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑維持期治療第62頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥治療藥物第63頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療（1）

藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%

原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）第64頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療（2）原則如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥第65頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療（3）原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴第66頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四帕羅西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮奈法唑酮文拉法辛度洛西汀米氮平丁胺苯丙酮

瑞波西汀MAOI

Stimulants

TCAs精神抑制藥

抗驚厥藥中藥SSRIs5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NaSSA

NDRI/

NARI

Others

抗抑郁藥物種類第67頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平

SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰第68頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動警覺動機(jī)精力食欲性欲攻擊性心境情緒認(rèn)知功能不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色第69頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四HPG軸抑郁睡眠障礙焦慮遲鈍精神病性強(qiáng)迫癥HPT軸抑郁HPA軸抑郁激越易激怒性激素下降老年女性軀體癥狀CRHACTH皮質(zhì)醇上升不同神經(jīng)內(nèi)分泌類型的抑郁癥狀群神經(jīng)內(nèi)分泌無改變的抑郁：快感缺失青少年第70頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

抑制5-HT再回收，帕羅西?。韭让着撩鳎旧崆郑痉魍。疚魈仗m＞阿米替林＞曲唑酮

抑制NE再回收,去甲丙咪嗪＞馬普替林＞丙咪嗪＞阿米替林＞多慮平＞氟西汀抑制DA再回收,舍曲林＞帕羅西?。痉魍。疚魈仗m＞伏氟沙明

＞左旋西酞普蘭＞右旋西酞普蘭抗抑郁阻斷回吸收特點(diǎn)第71頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價格和成本問題抗抑郁藥的選用原則第72頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

一線抗抑郁藥物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普蘭Citalopram

第73頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突觸間隙5-HT含量升高

作用機(jī)制類同而不是化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的差異使他們與其他藥物聯(lián)用時發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險不同SSRIs的作用特點(diǎn)第74頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四突觸前神經(jīng)元細(xì)胞突觸后神經(jīng)元細(xì)胞5-HT受體5-HTSSRIs阻斷5-羥色胺再攝取神經(jīng)細(xì)胞突觸SSRIs的作用機(jī)制第75頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥：各種抑郁障礙TCAs無效或不能耐受其不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）主要禁忌證：對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證第76頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.9%抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開始，緩慢加量SSRIs的作用特點(diǎn)無抑郁輕度中度重度極重度第77頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)躁，5-HT綜合征胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少SSRIs的不良反應(yīng)第78頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

是一種罕見的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時應(yīng)用時，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動過速、血壓升高為特征的一組癥侯群處理：停用所有精神藥物支持和對癥療法：如物理降溫、補(bǔ)液、擴(kuò)容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg,3次/日5-羥色胺綜合征所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用第79頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四5—HT能效應(yīng)DA能效應(yīng)NE能效應(yīng)抗抑郁藥的矛盾反應(yīng)第80頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四DA能增加效應(yīng)惡心、嘔吐和腹瀉NE能不足效應(yīng)擴(kuò)張腦血管、靜脈淤血、頭暈、頭痛、眩暈5—HT能不足效應(yīng)感覺異常、焦慮、易怒、失眠、夢魘、興奮和多汗

抗抑郁藥的撤藥綜合征第81頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四藥名

規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕羅西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普蘭2020～60120Qd60艾司西酞普蘭5,105～1020Qd25～125SSRIs藥物的推薦劑量及用法第82頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE雙重抑制作用，對M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結(jié)合率低（27%），對肝藥酶P4502D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見效；有明顯抗抑郁及抗焦慮作用，速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征一線抗抑郁藥——SNRIs第83頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時血壓可輕度升高（藥量高于200mg/d）常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高文拉法辛第84頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平（mirtazapine），突觸前α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體，對H1受體有一定親和力；對外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體的中等程度拮抗作用，與引起體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用小一線抗抑郁藥——NaSSAs第85頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平第86頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫米氮平的不良反應(yīng)與禁忌證第87頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四TCAs：三環(huán)類阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline一線抗抑郁藥——TCAs第88頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四

主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的治療有效率達(dá)70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，緩慢加劑量，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀TCAs第89頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

TCAs適應(yīng)證和禁忌證第90頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙

TCAs的不良反應(yīng)第91頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡TCAs過量中毒第92頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過2周，妥為保管處理方法：支持和對癥療法洗胃：即使服入6小時以后，洗胃仍有必要毒扁豆堿：每0.5-1小時重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注TCAs過量中毒處理第93頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四嗎氯貝胺：中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑（MAOIs）適應(yīng)癥：不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服不良反應(yīng)：頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs聯(lián)用，至少間隔2周二線抗抑郁藥——RIMA第94頁，共112頁，2023年，2月20日，星期四藥理作用：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）