不孕癥和輔助生殖技術(shù)

婦產(chǎn)科學(xué)

第39章不孕癥與輔助生殖技術(shù)不孕癥和輔助生殖技術(shù)第1頁【教學(xué)目標(biāo)】了解女性不孕癥病因，檢驗方法，不孕癥治療和輔助生育技術(shù)。【教學(xué)重點】不孕定義、類型【教學(xué)難點】不孕病因，檢驗步驟。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第2頁

定義不孕癥凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者.原發(fā)性不孕婚后未避孕而從未妊娠者.繼發(fā)不孕曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者.絕對不孕夫婦一方有先天或后天解剖生理方面缺點，無法糾正而不能妊娠者.相對不孕夫婦一方因某種原因妨礙受孕，造成暫時不孕，一旦得到糾正仍能受孕者.不孕癥和輔助生殖技術(shù)第3頁

原因

妨礙受孕原因可能在女方、男方或男女雙方。女性原因約占60%男性原因約占30％男女雙方原因約占10％。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第4頁

l．女性不孕原因

輸卵管原因卵巢原因子宮原因?qū)m頸原因陰道原因不孕癥和輔助生殖技術(shù)第5頁

（l）輸卵管原因

是不孕癥最常見原因，占女性不孕原因1/3。任何影響輸卵管功效原因，如輸卵管發(fā)育不全，輸卵管炎癥，引發(fā)傘端閉鎖或輸卵管粘膜破壞時輸卵管閉塞，均可造成不孕。另外，闌尾炎或產(chǎn)后、術(shù)后所引發(fā)繼發(fā)感染，也可造成輸卵管阻塞造成不孕。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第6頁（2）卵巢原因

引發(fā)卵巢功效紊亂造成連續(xù)不排卵原因占25%。①卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育不全、多囊卵巢綜合征、卵巢功效早衰、功效性卵巢腫瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等；②下丘腦一垂體一卵巢軸功效紊亂，引發(fā)無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；③全身性疾?。ㄖ囟葼I養(yǎng)不良、甲狀腺功效亢進(jìn)等）影響卵巢功效造成不排卵。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第7頁（3）子宮原因子宮先天畸形、子宮粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第8頁（4）宮頸原因

宮頸粘液量和性狀與精子能否進(jìn)入宮腔關(guān)系親密。雌激素不足或?qū)m頸管感染時，均會改變粘液性質(zhì)和量，影響精子活力和進(jìn)入數(shù)量。宮頸息肉。宮頸肌瘤能堵塞宮頸管影響精子穿過，宮頸口狹窄也可造成不孕。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第9頁（5）陰道原因陰道損傷后形成粘連搬痕性狹窄，或先天無陰道、陰道橫隔、無孔處女膜，均能影響性交并妨礙精子進(jìn)入。嚴(yán)重陰道炎癥時，大量白細(xì)胞消耗精液中存在能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其存活時間而影響受孕。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第10頁

2．男性不孕原因

主要是生精障礙與輸精障礙(1)精液異常(2)精子運輸受阻(3)免疫原因(4)內(nèi)分泌功效障礙(5)性功效異常不孕癥和輔助生殖技術(shù)第11頁

（l）精液異常

先天發(fā)育異常全身原因局部原因

（2）精子運輸受阻附睪及輸精管結(jié)核陽衰、早泄不孕癥和輔助生殖技術(shù)第12頁

（3）免疫原因精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生反抗本身精子抗體射出精子發(fā)生本身凝集不孕癥和輔助生殖技術(shù)第13頁

（4）內(nèi)分泌功效障礙男性內(nèi)分泌受下丘腦一垂體一睪丸軸調(diào)整垂體、甲狀腺及腎上腺功效障礙可能影響精子產(chǎn)生

（5）

性功能異常外生殖器發(fā)育不良或陽痿致性交困難等。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第14頁

3．男女雙方原因

(l)缺乏性生活基本知識。(2)男女雙方盼孕心切造成精神過分擔(dān)心。(3)免疫原因同種免疫本身免疫不孕癥和輔助生殖技術(shù)第15頁

檢驗步驟與診療

經(jīng)過男女雙方全方面檢驗找出原因，這是診療不孕癥關(guān)鍵。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第16頁

1．男方檢驗問詢既往有沒有慢性疾病了解性生活情況除全身檢驗外，重點應(yīng)檢驗外生殖器有沒有畸形或病變，尤其是精液常規(guī)檢驗不孕癥和輔助生殖技術(shù)第17頁

2．女方檢驗問詢病史體格檢驗女性不孕特殊檢驗不孕癥和輔助生殖技術(shù)第18頁

女性不孕特殊檢驗卵巢功效檢驗輸卵管通暢試驗性交后精子穿透力試驗宮頸粘液、精液相合試驗子宮鏡檢驗腹腔鏡檢驗不孕癥和輔助生殖技術(shù)第19頁

1）卵巢功效檢驗主要了解卵巢有沒有排卵及黃體功效狀態(tài)B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育基礎(chǔ)體溫測定陰道脫落細(xì)胞涂片檢驗宮頸粘液結(jié)晶檢驗月經(jīng)來潮前子宮內(nèi)膜活組織檢驗女性激素測定不孕癥和輔助生殖技術(shù)第20頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第21頁返回不孕癥和輔助生殖技術(shù)第22頁

2）輸卵管通暢試驗輸卵管通液術(shù)子宮輸卵管碘油造影B型超聲下輸卵管過氧化氫溶液通液術(shù)不孕癥和輔助生殖技術(shù)第23頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第24頁返回不孕癥和輔助生殖技術(shù)第25頁

3）性交后精子穿透力試驗受試者在性交后2~8小時內(nèi)檢驗①先取陰道后穹隆液檢驗有沒有活動精子，若有精子證實性交成功②再取宮頸粘液檢驗試驗時間是否選擇恰當(dāng)③用聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸收宮頸管粘液若精子穿過粘液能力差或精子不活動，應(yīng)疑有免疫問題返回不孕癥和輔助生殖技術(shù)第26頁

4）宮頸粘液、精液相合試驗試驗選在預(yù)測排卵期進(jìn)行在光鏡下觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運行，提醒精子活動力和宮頸粘液性狀均正常，表明宮頸粘液中無抗精子抗體。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第27頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第28頁返回不孕癥和輔助生殖技術(shù)第29頁

5）子宮鏡檢驗了解宮腔內(nèi)膜情況，能發(fā)覺宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第30頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第31頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第32頁返回不孕癥和輔助生殖技術(shù)第33頁

6）腹腔鏡檢驗直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有沒有病變或粘連，并可結(jié)合輸卵管通色素液術(shù)．于直視下確定輸卵管是否通暢，必要時在病變處取活檢。另外，對卵巢表面、盆腔腹膜等處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)能夠做電凝破壞，銳性分離附件周圍粘連。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第34頁

女性不孕治療治療生殖器器質(zhì)性疾病誘發(fā)排卵補(bǔ)充黃體分泌功效改進(jìn)宮頸粘液輸卵管慢性炎癥及阻塞治療人工授精\移植不孕癥和輔助生殖技術(shù)第35頁

1．治療生殖器器質(zhì)性疾病若發(fā)覺婦科腫瘤、生殖器炎癥、陰道橫隔、宮腔粘連等疾病應(yīng)主動治療。若為宮頸口狹窄，可行宮頸管擴(kuò)張術(shù)。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第36頁

2．誘發(fā)排卵（1）氯米芬(clomiphene)（2）絨促性素（HCG）（3）尿促性素（HMG）（4）黃體生成激素釋放激素（LHRH）脈沖療法（5）溴隱亭不孕癥和輔助生殖技術(shù)第37頁（1）氯米芬為首選促排卵藥，適適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者（2）HCG含有類似LH作用，常與氯米芬適用（3）HMG含有FSH和LH各75U，促使卵泡生長發(fā)育成熟。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第38頁

（4）LHRH脈沖療法適合用于下丘腦性無排卵，采取微泵脈沖式靜脈注射，脈沖間隔90分鐘，

（5）溴隱亭屬多巴胺受體激動劑，能抑制垂體分泌催乳激素。適合用于無排卵伴有高催乳激素血癥者。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第39頁

3．補(bǔ)充黃體分泌功效適合用于黃體功效不全。于月經(jīng)周期第20日開始，每日肌往黃體酮10－20mg，連用5日。

4.改進(jìn)宮頸粘液于月經(jīng)周期第5日起，已烯雌酚0.1~0.2mg，連服10日，使宮頸粘液稀薄，有利于精子穿過。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第40頁

5.輸卵管慢性炎癥及阻塞治療（l）普通療法（2）輸卵管內(nèi)注藥（3）輸卵管成形術(shù)6.輔助生殖技術(shù)不孕癥和輔助生殖技術(shù)第41頁輔助生殖技術(shù)介紹1.人工授精（AIH和AID）2.宮腔內(nèi)人工授精（intra-uterineinsermination,IUI）3其它：①腹腔內(nèi)人工授精（DIPI）②直接卵泡內(nèi)授精（DIFI）③經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)授精（TITI）④腹腔鏡下精子輸卵管內(nèi)移植（SIFT）不孕癥和輔助生殖技術(shù)第42頁輔助生育技術(shù)介紹4.體外授精，胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）新進(jìn)展包含：①贈卵體外受精，胚胎移植和贈胚（oocytedonationIVF-ET）

②代孕母親③凍溶胚胎移植不孕癥和輔助生殖技術(shù)第43頁輔助生育技術(shù)介紹④顯微操作1）顯微受精：包含透明帶部分解剖（PZD）；透明帶下顯微受精（SUZI）；胞漿內(nèi)單精子注射（intra-cytoplasmicsperminjection,ICSI）.2)輔助性孵化3）著床前診療⑤共培養(yǎng)⑥不成熟卵體外成熟（IVM）不孕癥和輔助生殖技術(shù)第44頁1.人工授精

指用器械將精液注入宮頸管內(nèi)或官腔內(nèi)取代性交使女性妊娠方法。包含用丈夫精液人工授精（AIH）和用供精者精液人工授精（AID）方法：將精液洗滌處理，取0.3～0.5ml,注入宮腔內(nèi)。多胎妊娠率可達(dá)20%，部分患者發(fā)生OHSS，嚴(yán)重者約1%。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第45頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第46頁

2.體外受精與胚胎移植（invitrofertilizationandembrpotransfer,IVF-ET）即試管嬰兒指：從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外培養(yǎng)一階段與精子受精，在將發(fā)育到一定時期胚泡移植入婦女宮腔內(nèi)，著床發(fā)育成胎兒。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第47頁2.體外受精與胚胎移植

1978年7月15日首例試管嬰兒在英國誕生。1985年臺灣出生第一例試管嬰兒。1986年香港出生第一例試管嬰兒。1988年大陸第一例試管嬰兒在北京誕生。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第48頁2.體外受精與胚胎移植適應(yīng)癥：輸卵管性不孕癥、原因不明不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵異常、宮頸原因、男性原因不孕癥等。主要步驟：促進(jìn)與監(jiān)測卵泡發(fā)育，取卵，體外受精、胚胎移植和移植后處理。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第49頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第50頁不孕癥和輔助生殖技術(shù)第51頁2.體外受精與胚胎移植常見并發(fā)癥:1.卵巢過渡刺激綜合癥，OHSS。分輕度、中度和重度。2.流產(chǎn)和宮外孕：自然妊娠流產(chǎn)率為10%～18%，而IVF-ET中約18.4%～30%，大于40歲患者，其流產(chǎn)率高達(dá)41.9%～58%。宮外孕發(fā)生率約為3%。正常人群發(fā)生率為0.52/1000婦女年。3.多胎妊娠：發(fā)生率約22%。不孕癥和輔助生殖技術(shù)第52頁3.卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射Intracytoplasticsperminjection,ICSI.

主要用于男性不育癥和屢次IVF-ET失敗不明原因性不育癥。主要步驟：促排卵和卵泡監(jiān)測，取卵和卵